Continuità assistenziale: ultima sfida del Servizio Sanitario Toscano

Giancarlo LandiniGiancarlo Landini, Direttore Dipartimento Specialistiche Mediche Azienda USL Toscana Centro. Direttore della SOC di Medicina Interna Ospedale Santa Maria Nuova di Firenze. Presidente della Fondazione Santa Maria Nuova ONLUS. Si è particolarmente occupato di Patologia Vascolare e dei rapporti Ospedale Territorio. Coordina la Commissione Permanente sulla Continuità Assistenziale dell’Organismo Toscano per il Governo Clinico

 

La continuità assistenziale è una sfida per il Servizio Sanitario Regionale. Dopo tanti proclami è il momento di realizzarla. L’ospedale per intensità di cure si deve trasformare in ospedale per percorsi e processi. Vanno implementate connessioni strutturali fra ospedale e territorio, mentre il territorio deve poter risolvere in maniera autonoma una serie di problematiche sanitarie.

 

Parole chiave:continuità assistenziale, ospedale per percorsi e processi, équipe uniche di cura, acuzie territoriali


La parola continuità assistenziale è stata molto abusata in questi anni. Si è verificata quasi un’assuefazione a questo termine. In particolare si è parlato sempre di continuità ospedale-territorio ma poco di continuità territorio-ospedale e si è fatto, dal punto di vista pratico, poco in tutti i sensi.

Molto è stato legiferato e deliberato, anche con modelli avanzati, ma poi non si è controllata l’applicazione sul territorio e questo ha provocato una forte disomogeneità. In effetti soluzioni sono state avanzate e realizzate ma in linea di massima in maniera parcellizzata nelle varie zone e USL.

Con la creazione delle grandi USL la riforma della Sanità Regionale ha però dato una spinta a recuperare una certa omogeneità e con la nascita dell’Organismo Toscano per il Governo Clinico (OTGC) si è pensato di cominciare a produrre delle linee di indirizzo regionale condivise. Linee che non devono essere esaustive ma che devono dare dei criteri generali poi applicabili con specifiche soluzioni locali. Il concetto generale è quello dell’“ospedale senza muri” come era già stato preconizzato nel 2013 dal BMJ. Oggi l’ospedale non è più la soluzione del problema sanitario ma è parte del problema da risolvere.

Le circostanze che hanno reso l’ospedale il perno dell’assistenza sanitaria sono cambiate ma l’ospedale non è cambiato con loro.

Il problema della continuità assistenziale è il problema della presenza di barriere fisiche e mentali che costringono medici e operatori sanitari a lavorare in silos di assistenza con difficoltà di comunicazione. Il tipo di ammalato oggi più frequente (complesso cronico riacutizzato) non può essere curato prevalentemente in ospedale. Le cure ospedaliere devono essere bilanciate da adeguate cure domiciliari e territoriali.

L’obiettivo sarà quello di giungere progressivamente alle “équipe uniche di cura” fra ospedale e territorio, équipe cliniche multidisciplinari e multiprofessionali che rendano obsoleta la distinzione fra ospedale e territorio.

Ospedale per percorsi e processi

Bisogna rendere operativi in tutti gli ospedali toscani i letti di area senza un’assegnazione esclusiva a una specialistica ma totalmente flessibili di numero in base alle esigenze assistenziali, anche se geograficamente localizzati.

Inoltre nel concetto della continuità assistenziale le varie specialità devono avere la possibilità di seguire gli ammalati in tutti i setting che vanno dalla subintensiva (che per definizione è multidisciplinare), alla degenza ordinaria ad alta intensità, ai servizi outpatients come il Day Service. Il malato, essendo complesso e non complicato, non può essere “spiegato” e quindi nemmeno “scomposto” nelle singole patologie con la difficoltà intrinseca di assegnazione a una specialistica. Nasce quindi il concetto di cogestione nel senso di superamento della consulenza con una reale presa in carico condivisa per la quale bisogna anche adeguare le competenze amministrative delle SDO. Abbiamo già esempi virtuosi con l’ortogeriatria (in cui l’ammalato è assegnato contemporaneamente all’ortopedia e alla geriatria) e per i centri di terapia del piede diabetico con diabetologo team leader ma con un uguale condivisione di responsabilità del chirurgo vascolare e dell’internista. Questo modo di intendere la condivisione degli ammalati si applica alla chirurgia, che deve entrare nel meccanismo di cogestione con la medicina interna e la gastroenterologia in un sistema virtuoso in cui certi pazienti saranno cogestiti in area chirurgica e altri (più instabili e complessi) cogestiti in area medica (alta intensità o subintensiva).

La cogestione dei pazienti chirurgici si deve svicolare dal rapporto esclusivo con l’anestesia e la rianimazione che rimane essenziale nel periodo perioperatorio ma che va integrata nel proseguire della degenza con la medicina interna e con le altre specialistiche di area competenti in quello specifico caso. La chirurgia deve avere anche accesso al Day Service multidisciplinare che è ben diverso (anche se con pratiche amministrative simili) dall’ambulatorio di preospedalizzazione chirurgica. Per quanto riguarda i percorsi interni ospedalieri fra specialistiche interdipartimentali, importante è stabilire i criteri di handover per i quali spetta un ruolo principale alle direzioni sanitarie di presidio che devono svolgere la funzione di facilitatori e controllori dell’adeguatezza dei percorsi di continuità assistenziale implementati e sostenuti dai dipartimenti ospedalieri. Una volta stabiliti a livello aziendale i percorsi da svolgere, va poi trovata nel singolo presidio l’applicazione locale. Questo tipo di strutturazione dell’assistenza deve portare al superamento dell’ospedale per intensità di cure in un ospedale per percorsi e processi che non si svolgono solo in ospedale ma si estendono senza soluzione di continuità anche nel territorio.

Équipe uniche di cura

Vanno costruite le condizioni per una reale continuità del processo assistenziale. Questo avviene creando dei veri e propri ponti sempre presenti fra ospedale e territorio, usati dalle équipe uniche di cura. Ci sono diverse esperienze in Toscana che possono essere messe a fattor comune e quindi integrate e diffuse:

  • Day Service multidisiplinare dell’Azienda USL Toscana Centro;
  • reti cliniche integrate e strutturate dell’Azienda USL Toscana Sud-Est;
  • sistema di comunicazione diretta CARED con i Medici di Medicina Generale da parte dei reparti specialistici dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Careggi.

Il Day Service deve avere una funzione multidisciplinare e multiprofessionale a gestione infermieristica. Anche qui la medicina interna fa da tessuto connettivo ma devono essere presenti tutte le specialistiche dell’ospedale. Il Day Service ha molte funzioni da valorizzare e sostenere:

  • dimissione precoce in sicurezza dai reparti di degenza;
  • alternativa al ricovero per il DEA nel paziente stabile;
  • possibilità di utilizzo da parte del medico di medicina generale che può inviare il paziente al Day Service per una presa in carico temporanea o usufruire delle possibilità diagnostico terapeutiche integrate continuando lui a gestire il paziente.

Questi tipi di percorsi devono avvenire in modo che ogni nodo del sistema faccia una parte significativa evitando duplicazioni e ripetizioni con connessione sicura fra le parti.

Il contatto strutturato fra AFT (Aggregazioni Funzionali Territoriali) e specialistica ospedaliera può molte volte evitare il ricovero o comunque risolverlo con una visita ambulatoriale complessa o con un accesso al Day Service o con un ricovero programmato senza passare dal DEA e questo vale anche per le urgenze differibili.

La rete clinica integrata e strutturata mette insieme le competenze simili in tutti gli ospedali ed è quindi una rete planare a cerchi concentrici degli ospedali che si connette attraverso i collegamenti con le AFT ai territori. In questa rete vanno comprese a pieno titolo anche le aziende ospedaliero-universitarie che fanno parte della rete sia come servizi specialistici di eccellenza sia come centri ospedalieri in rapporto diretto con il territorio.

Un esempio è il progetto GIOTTO (Gestione Integrata Ospedale Territorio della Terapia Anticoagulante Orale), il quale mette insieme nell’Azienda USL Toscana Centro AFT, centri ospedalieri che gestiscono la terapia anticoagulante e il centro di riferimento universitario con un programma informatico unico Parma GTS. Nell’ottica di rendere stabile l’incontro fra specialisti ospedalieri e AFT di riferimento è essenziale il collegamento informatico fra ospedale e medici di medicina generale. La dimissione dai reperti ospedalieri non comporta quasi mai la guarigione ma il passaggio a un altro setting di assistenza e quindi la connessione deve essere fluida e semplice.

Il sistema delle dimissioni complesse è stato affrontato con la creazione delle ACOT (Agenzia Continuità Ospedale Territorio) ma queste agenzie hanno una funzionalità non uniforme e molte volte interagiscono con un approccio di tipo burocratico al problema ritardando invece che facilitando la dimissione. Una riforma delle ACOT è indispensabile con una reale presenza medico-infermieristica dell’agenzia nei reparti ospedalieri al fianco dei medici specialisti con briefing congiunti.

Rete territoriale efficace e robusta

La rete costituita dai singoli ambulatori delle AFT in connessione tra loro dovrebbe essere in grado di svolgere e implementare tutte le attività finalizzate all’assistenza dei pazienti sul territorio, in particolare:

  • assistenza al cronico;
  • acuzie e riacutizzazioni gestibili sul territorio (“acuzie territoriali”);
  • prevenzione.

La creazione dei Dipartimenti di Medicina Generale è stata un significativo passo avanti. Ma il sistema non può funzionare se non vi sarà una ripresa della sanità d’iniziativa con l’attivazione del nuovo modello regionale del malato complesso. Inoltre nelle AFT ci potranno essere dei medici di medicina generale con particolari competenze e funzioni specialistiche. In definitiva tutte le cure, sia ai pazienti cronici sia a quelli che presentano quadri definibili come acuzie territoriali, dovranno essere erogate in una rete assistenziale costituita dalle AFT/UCCP (Unità Complesse di Cure Primarie) in relazione con i servizi specialistici ospedalieri. Non esiste efficacia se non si potranno svolgere funzioni autonome ma queste avranno senso solo se saranno collegate con i servizi specialistici ospedalieri.

Le case della salute non possono più essere solo dei contenitori di studi medici ma devono cominciare a essere anche delle strutture che erogano servizi specialistici territoriali gestiti dai medici di medicina generale in rapporto con la specialistica ospedaliera. Inoltre sul territorio ci deve essere un CUP esperto che gestisca le visite specialistiche secondo priorità clinica e fast track di accesso. Senza dimenticare l’infermiere di famiglia che si affianca al medico nella gestione diretta di un gruppo di assistiti. Proprio con la finalità della continuità assistenziale ogni équipe di cura fra ospedale e territorio dovrà essere, oltre che multidisciplinare, anche multiprofessionale, con la figura infermieristica come raccordo e case manager.

La rete territoriale comprenderà infine le cure intermedie e le cure palliative che non possono essere viste solo come uscita dall’ospedale ma devono essere a disposizione dei medici di medicina generale per la gestione territoriale complessa degli assistiti senza dover transitare dal ricovero ospedaliero.

In conclusione è il momento di recuperare una visione sistemica del problema per un programma che veda la continuità assistenziale nel suo significato più ampio ma che poi si realizzi con contatti stretti locali in cui un ospedale per percorsi e processi si colleghi con équipes uniche di cura al territorio che ha una sua struttura efficace e robusta. La coscienza del problema è acquisita, avremo la forza pratica di risolverlo?

 

giancarlo.landini@uslcentro.toscana.it