Medicina Alternativa

Le Medicine Complementari e Alternative: riflessioni medico-legali

Gian Aristide NorelliGIAN ARISTIDE NORELLIProfessore Ordinario in quiscienza di Medicina Legale, Università degli Studi di Firenze. Già Direttore UOC Medicina Legale, AUO Careggi

 

 

Le Medicine Complementari e Alternative in Toscana sono in parte ricomprese fra le prestazioni del SSR. Sul piano medico-legale tali attività assumono particolare rilievo per i problemi connessi alla responsabilità professionale, ma soprattutto per l’obbligo di fornire un’informazione adeguata per finalità di consenso libero e consapevole alla prestazione.

 

Parole chiave: Medicine Complementari e Alternative, responsabilità professionale, informazione, consenso al trattamento, aggiornamento corso di studi


Anzitutto, per affrontare un tema, si deve muovere dalla sua definizione e per gli aspetti di cui ci si occupa conviene scegliere quello più tradizionale e divulgativo, che è quello di “Medicine Complementari e Alternative, MCA (nella letteratura scientifica CAM, Complementary and Alternative Medicines) (Raschetti R., Enciclopedia della Scienza e della Tecnica, Treccani 2007).

Sul piano tecnico-scientifico, anzitutto, bisogna interrogarsi sulla validità e sulla rispondenza scientifica dei diversi tipi di CAM all’interno dei differenti ambiti nosologici nei quali ne è indicato l’uso. La prova di tale scientificità è ormai numerosa e validata nella letteratura e anche nel riconoscimento che alle CAM conferisce il SSN, posto che sarebbe impensabile si ammettesse a livello pubblico la possibilità di accedere a trattamenti di cui non sia riconosciuta e approvata la validità. Sul problema della rispondenza scientifica, semmai, qualcosa può dirsi, tenuto conto del fatto che come per le leggi scientifiche di copertura, che hanno per decenni contrassegnato l’assetto giuridico e giudiziario della responsabilità professionale medica, si è dovuto ammettere che si trattava di un mero artificio giudiziario, indotto dall’encomiabile, ma vana, ricerca di una certezza che in Medicina non è possibile perseguire, altrettanto evidentemente occorre sostenere per le CAM.

Sulla lecita possibilità deontologico-giuridica di ricorrere alle CAM da parte dell’utente, non sembra potersi argomentare un dubbio. Le CAM sono entrate a pieno titolo a far parte delle prestazioni del SSR in Toscana, numerosi sono gli studi/ambulatori in cui con lecita validità si praticano, addirittura sono noti l’esperienza e il crescente numero di prestazioni erogate dal presidio ospedaliero di Pitigliano; a dimostrazione, se ve ne fosse bisogno, che l’utilità e anzi l’opportunità di prevedere CAM all’interno della metodologia diagnostico-terapeutica di ogni Piano Regionale è o dovrebbe ritenersi un dato ormai assunto.

Che il loro impiego, d’altronde, debba riservarsi a professionisti medici e che solo al medico competa di formulare la diagnosi successivamente alla quale si può/deve procedere alla forma più consona di trattamento, è dato altrettanto noto e consolidato, per cui sembra inutile e anacronistico ulteriormente insistervi.

Indubbiamente non sembra poter essere contestato alcun tipo di illecito al medico che pratichi le CAM nei settori in cui è competente e sulle prestazioni alle quali la letteratura in materia riconosce una concreta possibilità di ottenere risultati soddisfacenti, ovviamente ammesso che le pratichi con il consenso dell’avente titolo e senza privare lo stesso di trattamenti eventualmente e dimostrativamente dotati di migliore rispondenza terapeutica. Ciò che conta, dunque, è che il trattamento, posta la diagnosi, sia correttamente indicato e la scelta libera e consapevole sia concordata con l’Assistito previa assunzione di un consenso informato che, giova ricordarlo (e finalmente), è per legge chiaramente reso obbligatorio e definito e ricompreso nel tempo di cura (Legge 22 dicembre 2017, n. 219).

Illuminante sul piano esemplificativo è l’emanazione delle linee guida del 2017 redatte dall’American College of Physicians (ACP) aventi a oggetto i “trattamenti non farmacologici per la lombalgia in fase acuta (< 4 settimane), subacuta (da 4 a 12 settimane) e cronica (> 12 settimane) gestita nel contesto delle cure primarie”. Indirizzate ai medici di medicina generale, definiscono come “la terapia di prima linea dovrebbe prevedere le terapie non farmacologiche. Gli antinfiammatori non steroidei (FANS) e/o i miorilassanti dovrebbero essere utilizzati quando l’approccio non farmacologico è inefficace e viene scoraggiato in prima battuta l’uso di oppioidi”.

Ciò che interessa, dunque, è che, prima di sottoporsi a CAM, l’assistito abbia un’idonea informazione sulle diverse, possibili, tipologie di trattamento al fine di potersi liberamente determinare a scegliere con consapevolezza. Il medico che adotta le CAM è perfettamente in grado di fornire un’informazione completa al proprio assistito; per formazione, infatti, conosce le basi della Medicina Tradizionale e gli approfondimenti che ha ulteriormente intrapreso lo rendono consapevole utilizzatore delle CAM. Semmai, deve guardarsi da erogare un’informazione non completamente esaustiva per l’assistito perché portato da un eccessivo amore nei confronti delle CAM a formularla trascurandone il confronto con i trattamenti tradizionali.

Ma se indubbiamente tale modello di informazione compete al medico che pratica le CAM, identico principio vale anche per il medico che normalmente pratica trattamenti tradizionali, quando letteratura ed esperienza comprovino per le CAM una miglior valenza in termini di risultato per una determinata patologia o quantomeno, a parità di presupposti di risultato, le CAM risultino dotate di minor componente di rischio.

Il medico tradizionale, tuttavia, assai spesso ignora il valore e le caratteristiche scientifiche delle CAM e addirittura, non infrequentemente, si dichiara aprioristicamente contrario a ogni loro utilizzazione.

Tale aspetto sembra rappresentare un elemento di peculiare valore ordinistico, nella misura in cui ci si viene a interrogare se l’Ordine Professionale, di cui è noto l’impegno istituzionale di aggiornamento in termini di formazione, controllo e verifica, non abbia come precipuo obbligo non solo quello di tutelare che le CAM siano praticate in modo conveniente e rispettoso degli obblighi deontologici della categoria medica, ma anche di diffondere la conoscenza di tipologie di trattamento che non hanno fino a ora fatto parte del comune corredo culturale del medico e che oggi, invece, prepotentemente si pongono all’attenzione del professionista come dovere inerente il primo aspetto del rapporto contrattuale e cioè l’acquisizione del consenso informato, libero e valido.

Delle linee guida sul dolore lombare già si è fatto cenno. I problemi inerenti le cefalee e il loro trattamento sono noti, per quanto riguarda le difficoltà di approccio e i possibili effetti collaterali della terapia tradizionale.

Sul piano strettamente medico-legale, dunque, quid iuris? potrebbe dirsi, per esempio, in termini di ipotesi di responsabilità professionale, a fronte di un trattamento magari prolungato con analgesici produttivo di una gastrite, in soggetto che non sia stato prima sottoposto a un trattamento di CAM di cui sia noto l’effetto antidolorifico, in presenza di rischio assai minore di danno? La vera alleanza terapeutica con la persona assistita e il perseguimento della sicurezza delle cure si fonda anzitutto sulla scelta condivisa di trattamenti dotati del miglior valore nell’ambito del rapporto fra rischio e beneficio e non di aprioristiche (con il rischio che divengano apodittiche) prese di posizione.

Facendo anche riferimento alle recenti disposizioni in materia di informazione e consenso al trattamento sanitario che hanno, finalmente, visto nella legge sulle DAT un preciso inquadramento normativo di ciò che dovrebbe essere materia di informazione al fine di ottenere un valido consenso al trattamento, non vi è dubbio che, anche per tali aspetti, la persona assistita dovrebbe avere conoscenza delle possibilità che i diversi ambiti assistenziali prospettano, al fine di operare la sua libera scelta. Dall’informazione, in una parola, dovrebbe discendere una scelta libera e consapevole da parte dell’assistito e non certo una firma inutile a sottoscrivere un altrettanto inutile (anzi, disutile) atto.

È indubbio, dunque, che l’informazione sull’esistenza di trattamenti alternativi a quelli che si è in grado di prospettare rappresenta un obbligo per il medico e un interesse specifico per l’assistito. Un interesse che riguarda non, si badi, le tecniche specifiche o la storia che possano avere alle spalle, quanto piuttosto la pura e semplice possibilità di ottenere benefici da specifici trattamenti, secondo quello che è il dettato della conoscenza medica scientifica. È su questa base, si presume, che milioni di cittadini nel mondo ricorrono alle CAM e che ormai tali attività sono ricomprese fra le prestazioni assistenziali del SSN, posto che, diversamente, non si comprenderebbe come l’Assistenza pubblica, da un lato, potrebbe consentire il ricorso a pratiche non ritenute lecite o benefacenti e come, dall’altro, il ricorso alle CAM abbia un dimostrato andamento di crescita esponenziale.

Alla luce di siffatte premesse, peraltro, occorre chiedersi come sia possibile che il medico fornisca informazioni su argomenti che non solo magari non condivide (il che potrebbe far ritenere che almeno li conosce), ma addirittura che completamente ignora e a cui si oppone esclusivamente per un malinteso senso fideistico. Il risultato, dunque, è che l’informazione è carente o lacunosa e di conseguenza il consenso non può ritenersi valido.

La responsabilità sanitaria per una struttura o per un medico che svolga attività libero-professionale è di carattere contrattuale nei confronti dell’assistito, per cui, a fronte di ipotesi di contenzioso nel quale l’assistito medesimo contesti al medico di non essere stato compiutamente informato di trattamenti che avrebbe potuto prediligere, compete al medico o alla struttura, in caso di medico dipendente, fornire adeguata e comprovata dimostrazione di aver correttamente acquisito un valido consenso e di aver seguito una condotta impeccabile, essendo l’eventuale danno da imputare a circostanze diverse, non prevedibili né prevenibili e non ascrivibili alla condotta. E proprio non si riesce a comprendere come potrebbe il medico fornire dimostrazione convincente di aver offerto un’informazione adeguata su una materia di cui ignora, anzi magari aprioristicamente rifiuta, anche i più semplici ed elementari presupposti.

Si perviene, allora, a quello che dovrebbe essere il percorso formativo del medico in un’accezione più moderna della professione, argomento di fronte al quale è evidente l’impegno che l’Ordine professionale dovrebbe assumere, da un lato, come garante della tutela dei propri iscritti in termini di aggiornamento e, dall’altro, come interessato suggeritore alle università di un modello didattico che contempli, all’interno dei corsi di laurea in Medicina e Chirurgia e in Odontoiatria e Protesi Dentaria (quantomeno; per tacere di analoga opportunità rivolta ai corsi di laurea per le professioni sanitarie non mediche) una base formativa inerente le CAM quale strumento essenziale al medico per fornire poi un’informazione adeguata all’assistito, tale da renderlo libero di scegliere la tipologia del trattamento e di esprimere un valido consenso.

Solo così, finalmente, concetti antichi come “alleanza terapeutica” o “necessità di porre l’Assistito al centro del percorso assistenziale” potranno recuperare il loro profondo significato e il valore da cui devono essere connotati; e solo così si potrà veramente proporre una nuova e convergente sintesi fra le istituzioni che propugnano un raccordo inscindibile fra la corretta e completa formazione del medico e la sua altrettanto completa e corretta professionalità.

 

ganorelli@unifi.it