Tumore al seno

Lo screening mammografico basato sul rischio individuale della donna: lo studio europeo My Personalized Breast Screening (My-PeBS)

Francesca BattistiFRANCESCA BATTISTILaureata in Medicina e Chirurgia (2008, Università degli Studi di Pisa), specializzata in Igiene e Medicina Preventiva nel 2014 presso l’Università degli Studi di Pisa, perfezionata in Programmazione, Organizzazione e Gestione delle Aziende e dei Servizi Sanitari c/o l’Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma.
Dal 2014 ha svolto collaborazioni con la SS Epidemiologia dell’Ambiente e del Lavoro dell’Istituto per lo Studio, la Prevenzione e la Rete Oncologica (ISPRO) di Firenze.
Dal 2019 lavora presso la SC Screening e Prevenzione Secondaria di ISPRO

 PAOLA MANTELLINISC Screening e Prevenzione Secondaria, Istituto per lo Studio, la Prevenzione e la Rete Oncologica (ISPRO), Firenze; Responsabile della Sperimentazione Locale dello studio My-PeBS in ISPRO


L’Istituto per lo Studio, la Prevenzione e la Rete Oncologica (ISPRO) parteciperà allo studio europeo randomizzato multicentrico My Personalized Breast Screening, finanziato nell’ambito del programma europeo Horizon 2020. L’obiettivo è valutare l’efficacia di uno screening mammografico personalizzato basato sulla stratificazione del rischio rispetto al protocollo di screening attualmente in uso basato unicamente sull’età.

 

Parole chiave: screening mammografico,rischio individuale, tumore mammario


Il tumore della mammella rappresenta la seconda causa di morte per tumore tra le donne nei Paesi occidentali. Si tratta di una patologia dal grande impatto al livello mondiale, con oltre 2 milioni di nuove diagnosi e oltre 600 mila decessi nel mondo stimati al 2018. In Italia, il carcinoma mammario continua a rappresentare la prima causa di morte per tumore nelle donne (nel 2016 sono stati registrati 12.564 decessi nelle donne, dati ISTAT). Fortunatamente, si osserva una continua tendenza alla diminuzione della mortalità dovuta a carcinoma mammario in Italia, (-0,8%/anno, dati AIRTUM), attribuibile a diversi fattori tra cui la maggiore diffusione dei programmi di screening mammografico (e la conseguente anticipazione diagnostica) e ai progressi terapeutici.

Lo screening mammografico è un intervento organizzato di sanità pubblica di comprovata efficacia, sottoposto a periodici e stringenti controlli di qualità della performance, che si è dimostrato in grado di ridurre significativamente la mortalità per carcinoma mammario. La Commissione Europea ne raccomanda l’implementazione in tutti i Paesi dell’Unione. In Italia, tale prestazione rientra tra i Livelli Essenziali di Assistenza (DPCM 12 gennaio 2017).

Tranne che per un piccolo sottogruppo di donne a rischio molto elevato di sviluppare il tumore al seno, attualmente rimane l’età della donna il solo criterio di eleggibilità al programma di screening. La normativa nazionale italiana prevede infatti l’invito delle donne di età compresa tra i 50 e i 69 anni per l’effettuazione della mammografia a cadenza biennale. In alcune Regioni, tra cui la Toscana, è stato deciso di estendere il programma di screening mammografico, dunque il protocollo di invito delle donne attualmente in uso prevede l’invito annuale delle donne di età compresa tra i 45 e i 49 anni e l’invito biennale alle donne fino ai 74 anni di età, ai sensi della Del. GRT 875 del 2016.

Un protocollo così concepito, che cioè considera come unico indicatore di rischio l’età, ha dimostrato una riduzione di circa il 20% della mortalità specifica per tumore al seno, insieme alla riduzione della malattia in stadio avanzato nelle donne di età superiore ai 50 anni. Rimangono tuttavia alcuni limiti come la diagnosi di lesioni che si rivelano benigne (i falsi positivi) e la sovra-diagnosi e il sovra-trattamento ovvero la diagnosi e il trattamento di lesioni non clinicamente rilevanti (che cioè non sarebbero mai progredite anche in assenza di trattamento). Altre criticità sono rappresentate dai cancri di intervallo, neoplasie che insorgono nell’intervallo di tempo tra un episodio di screening negativo e il passaggio di screening successivo e dall’esposizione a radiazioni ionizzanti (ancorché a dosi molto basse) utilizzate per l’effettuazione della mammografia.

La possibilità di utilizzare modelli per l’identificazione di sottogruppi a maggior rischio di sviluppare il tumore alla mammella rappresenta un importante campo di studio, in quanto consentirebbe di prevedere protocolli di indagine più intensi per donne ad alto rischio e, per contro, meno intensi in donne a basso rischio, ottimizzando così il rapporto tra costi dello screening (intesi in senso lato come costi organizzativi, economici, sociali ma anche biologici in termine di esposizione alle radiazioni ionizzanti) e benefici (in termini di lesioni diagnosticate, ma anche di minor occorrenza di falsi positivi e sovra-diagnosi), nell’ottica della massimizzazione dell’appropriatezza sia clinica che organizzativa.

Attraverso l’utilizzo di modelli predittivi elaborati in letteratura, che tengono in considerazione alcuni fattori di rischio noti (età, storia familiare, ormonale e riproduttiva, densità mammaria, precedente biopsia, polimorfismi genetici) è possibile stimare a livello individuale il rischio di insorgenza di carcinoma mammario. Proprio l’uso di una strategia di screening personalizzata, basata sul rischio individuale così calcolato, sarà oggetto di sperimentazione nell’ambito del programma europeo Horizon 2020. È di imminente inizio, infatti, un ambizioso progetto europeo dal titolo My Personalized Breast Screening (My-PeBs), trial randomizzato multicentrico che sarà condotto in cinque Paesi (Italia, Francia, Belgio, Regno Unito, Israele) coinvolgendo un totale di 85.000 donne di età compresa tra i 40 e i 70 anni, reclutate in 852 centri partecipanti. In questo studio sarà confrontata una strategia di screening personalizzato sulla base del rischio individuale di ogni donna con lo screening standard attuale, che si basa solo sull’età come criterio di elezione per l’invito alla mammografia. Anche la Toscana vedrà la partecipazione di 5.000 donne di età compresa tra i 45 e i 70 anni, reclutate per l’area fiorentina nell’ambito del programma di screening mammografico gestito da ISPRO. Il protocollo dello studio, coordinato da Unicancer (Francia), è già stato approvato dal Comitato Etico centrale dal Comitato Etico locale. Le donne riceveranno oltre al tradizionale invito a eseguire la mammografia un invito alla partecipazione allo studio.

Chi accetterà di partecipare e avrà i requisiti per essere inserita nello studio risponderà a una serie di domande sulla propria storia clinica, su quella familiare e su alcuni aspetti di tipo psico-sociale. Le partecipanti saranno suddivise, attraverso una randomizzazione, in due gruppi:

  • il braccio di controllo, che farà la mammografia di screening e poi riceverà il percorso di screening standard (a cadenza biennale o annuale in funzione dell’età);
  • il braccio di intervento, in cui le donne seguiranno un percorso di screening personalizzato: oltre a offrire la mammografia di screening, verrà chiesto loro di fornire un campione di saliva per valutare i polimorfismi genetici utili a definire il profilo di rischio. Dopo la processazione del campione salivare, i risultati di genotipizzazione saranno implementati nel calcolo del rischio integrando anche le altre informazioni anamnestiche raccolte. Le donne del braccio di intervento saranno quindi contattate, a distanza di circa 8-12 settimane dalla prima mammografia, per essere informate del proprio profilo di rischio e quindi del conseguente percorso di screening personalizzato, che potrà prevedere uno o più tipologie di esame (mammografia, ecografia, risonanza magnetica) con diversa periodicità in funzione del rischio individuale (basso rischio, mammografia dopo 4 anni; medio rischio, mammografia ogni 2 anni; alto rischio, mammografia annuale; rischio molto alto, mammografia e risonanza magnetica annuale). Alle donne con seno denso (valutato al momento della lettura della mammografia di arruolamento) verrà inoltre effettuata un’ecografia (Tabella I).

Tab1 Battisti

Una sintesi delle prime fasi dello studio è riportata in Figura 1.

Fig1 Battisti

La durata dello studio sarà di 4 anni, mentre gli esiti a lungo termine saranno valutati a distanza di 15 anni.

I medici di famiglia, i ginecologi, gli oncologi, gli infermieri, i radiologi e i tecnici di radiologia avranno un ruolo importante nei confronti delle pazienti, che potrebbero chiedere loro informazioni o consigli in merito a una possibile partecipazione allo studio.

A questo proposito sono già disponibili materiali informativi costruiti ad hoc per lo studio.

Ulteriori informazioni su My-PeBS sono disponibili sul sito web https://mypebs.eu/it oppure sul sito www.ispro.toscana.it.

Si ringraziano tutti gli operatori di ISPRO che stanno rendendo possibile la realizzazione di questo progetto.

 

p.mantellini@ispro.toscana.it