Tromboprofilassi nel paziente obeso sottoposto a intervento di chirurgia bariatrica o chirurgia generale ad alto rischio

Federica MariniFederica Marini, Specializzata in Anestesia e Rianimazione, (Università degli Studi di Firenze) e in Medicina Interna. è Responsabile della Terapia Intensiva e della Medicina Perioperatoria presso l’Ospedale di Santa Maria Nuova, Azienda USL Toscana-Centro

 

 

Enrico Facchiano, S.O.S.D. Chirurgia Generale Bariatrica e Metabolica, Ospedale Santa Maria Nuova, Azienda USL Toscana-Centro

Marcello Lucchese, Direttore di Struttura, S.O.S.D. Chirurgia Generale Bariatrica e Metabolica,Ospedale Santa Maria Nuova, Azienda USL Toscana-Centro

Vittorio Pavoni, Direttore di Struttura, S.O.C. Anestesia e Rianimazione, Ospedale Santa Maria Annunziata, Azienda USL Toscana-Centro

Rita Cammelli, S.O.S.D. Anestesia e Rianimazione, Ospedale Santa Maria Nuova, Azienda USL Toscana-Centro

Massimo Barattini, Direttore di Struttura, S.O.S.D. Anestesia e Rianimazione, Ospedale Santa Maria Nuova, Azienda USL Toscana-Centro

 

L’obesità è una condizione caratterizzata da un eccessivo accumulo di grasso corporeo, condizione che determina gravi danni alla salute. 
Il paziente obeso è ad alto rischio per malattie cardiovascolari e metaboliche, nonché per complicanze tromboemboliche. La chirurgia aumenta ulteriormente tale rischio. Varie sono le strategie terapeutiche per prevenire la complicanza tromboembolica perioperatoria.

 

Parole chiave: obesità, trombosi venosa, chirurgia, eparina a basso perso molecolare

 

L’obesità è una condizione caratterizzata da un eccessivo accumulo di grasso corporeo, condizione che determina gravi danni alla salute.

L’indice di massa corporea IMC o body mass index BMI è l’indice per definire le condizioni di sovrappeso-obesità più ampiamente utilizzato, anche se dà un’informazione incompleta (ad esempio non dà informazioni sulla distribuzione del grasso nell’organismo e non distingue tra massa grassa e massa magra); il BMI è il valore numerico che si ottiene dividendo il peso (espresso in kilogrammi) per il quadrato dell’altezza (espressa in metri).

Le definizioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sono:

sovrappeso = BMI da ≥ 25 fino a 29,99;

obesità = BMI ≥ 30.

L’obesità può essere classificata come:

  • lieve o di 1° grado (BMI= 30-34,9; eccedenza ponderale del 20-40%);
  • media o di 2° grado (BMI = 35-39,9; eccedenza ponderale del 41-100%);
  • grave o di 3° grado o patologica (BMI ≥ 40; eccedenza ponderale oltre il 100%).

In Italia, secondo i dati raccolti nel 2010 dall’Istituto Superiore di Sanità, il 32% degli adulti risulta in sovrappeso, mentre l’11% è obeso (BMI > 30 kg/m2); l’incidenza dell’obesità patologica (BMI > 40 kg/m2) è approssimativamente lo 0,8-1% della popolazione e tende ad aumentare.

L’obesità viene poi classificata in due forme, in base alla distribuzione del tessuto adiposo, cioè alla localizzazione del grasso (Figura 1): 

  • obesità centrale detta anche viscerale o androide: è caratterizzata da una distribuzione del grasso corporeo prevalentemente a livello addominale, è la forma comunemente definita “a mela”; l’obesità centrale è associata a disordini metabolici (quali diabete e dislipidemia) e malattie cardiovascolari (quali ipertensione, aterosclerosi e cardiopatie);
  • obesità periferica detta anche sottocutanea o ginoide: quando il grasso si distribuisce prevalentemente a livello sottocutaneo in particolare nei glutei, nella regione posteriore del tronco, a livello delle anche e delle cosce, della zona sotto-ombelicale dell’addome e non, è la forma comunemente definita “a pera”;
  • esistono forme di obesità cosiddetta diffusa o mista, che costituiscono la forma più comune di obesità specie nelle classi a più alto indice di massa corporea e consistono in un incremento omogeneo del tessuto adiposo in tutto il corpo, in sede sia viscerale che sottocutanea.

obesità

Il paziente obeso è ad alto rischio di complicanza tromboembolica perioperatoria. Il rischio aumenta per un indice di massa corporea ≥ 30 kg/m2 per essere ancora più elevato nell’obesità severa con BMI ≥ 40 kg/m2.

Il tasso di tromboembolismo, incluse trombosi venosa profonda ed embolia polmonare dopo chirurgia bariatrica, varia, in letteratura, dallo 0,3% al 2,2%, con un tasso di embolia polmonare di circa l’1% nonostante siano stati instaurati metodi preventivi per questa complicanza.

Vi sono rischi correlati al paziente e rischi correlati alla procedura (Tabella I).

fattori rischio obesità

I rischi aumentano ulteriormente in caso di ipertensione polmonare, insufficienza respiratoria, stasi venosa, terapia ormonale.

Varie strategie terapeutiche, meccaniche e/o farmacologiche, sono state utilizzate per prevenire il tromboembolismo nel paziente obeso sottoposto a chirurgia bariatrica. L’eparina a basso peso molecolare offre una migliore tromboprofilassi rispetto all’eparina non frazionata. Nonostante questo, l’approccio ottimale non è ancora chiaro per la mancanza di consensus o linee guida nazionali per la gestione della profilassi del tromboembolismo in questa classe di pazienti.

Per tale ragione il gruppo interdisciplinare di Chirurgia Bariatrica di Azienda Toscana-Centro ha ritenuto necessaria la stesura di un protocollo per la gestione perioperatoria di questi pazienti.

Il protocollo è in applicazione nel Centro di Chirurgia Bariatrica dell’Ospedale di Santa Maria Nuova dal gennaio 2017.

Nel febbraio 2018 sono uscite le Linee Guida Europee dove viene ribadita la mancanza di trials randomizzati di alta qualità tali da fornire forti raccomandazioni ma viene consigliata una dose di eparina a basso peso molecolare profilattica aggiustata sul peso.

I pazienti con BMI ≥ 30 kg/m2 che devono essere sottoposti a chirurgia bariatrica o a chirurgia ad alto-medio rischio tromboembolico assumono una dose profilattica di eparina a basso peso molecolare la sera prima dell’intervento, salvo controindicazioni (ad esempio parnaparina 4250 – sotto-cute – s.c. o enoxaparina 4000 s.c.). Se il BMI sarà ≥ 50 kg/m2 o il peso del paziente sarà ≥ 150 kg, la dose di eparina a basso peso molecolare prescritta sarà maggiore (parnaparina 6400 s.c. o enoxaparina 6000 s.c.).

La mattina dell’intervento il paziente arriva in sala operatoria camminando e avendo già posizionato calze elastocompressive agli arti inferiori, senza alcuna premedicazione. Sul letto operatorio viene posizionata la compressione pneumatica intermittente (salvo controindicazioni come linfedema severo, lesioni aperte o arteriopatia obliterante) che il paziente continuerà senza interrompere anche nel postoperatorio, strategia raccomandata per tutti i pazienti bariatrici.

Nel postoperatorio la combinazione tra tromboprofilassi meccanica (calze elastiche associate alla compressione pneumatica intermittente) e farmacologica (in base al giudizio clinico e al rischio di sanguinamento) e deambulazione precoce è la strategia ottimale per la riduzione del rischio di trombosi.

Il giorno dell’intervento i pazienti con BMI < 50 kg/m2 eseguiranno profilassi farmacologica in mono-somministrazione standard (parnaparina 4250 s.c. o enoxaparina 4000 s.c.).

I pazienti con un’obesità maggiore con BMI ≥ 50 kg/m2 o peso ≥ 150 kg riceveranno un’unica dose aumentata (parnaparina 6400 s.c. o enoxaparina 6000 s.c. die). Qualsiasi sia la dose di eparina a basso peso molecolare scelta dovrà essere somministrata a distanza di almeno 6 ore dall’intervento e dopo aver verificato l’assenza di sanguinamento, insufficienza renale e piastrinopenia.

Dal giorno dopo l’intervento, se non vi sono segni di sanguinamento o altre controindicazioni (insufficienza renale e/o piastrinopenia), per i pazienti con BMI = 30-50 kg/m2 si somministra doppia dose di eparina a basso peso molecolare (parnaparina 4250 s.c. x 2 die o enoxaparina 4000 s.c. x 2 die); per i pazienti con BMI ≥ 50 kg/m2 o peso ≥ 150 kg si consiglia un aumento della dose (parnaparina 6400 s.c. x 2 die o enoxaparina 6000 s.c. x 2 die).

Tale regime terapeutico sarà continuato per tutta la degenza, salvo controindicazioni quali sanguinamento, trombocitemia grave o insufficienza renale.

In caso di insufficienza renale si consiglia di calcolare la clearence della creatinina con la formula di Cockroft-Gault per l’aggiustamento della dose in tutte le fasi di periodo perioperatorio.

Al momento della dimissione verrà prescritta terapia con eparina a basso peso molecolare aggiustata sul peso in un’unica dose giornaliera da eseguire per un mese dopo l’intervento (parnaparina 4250 s.c. die o enoxaparina 4000 s.c. die oppure, se BMI ≥ 50 kg/m2 o peso ≥ 150 kg, parnaparina 6400 s.c. o enoxaparina 6000 s.c. die).

La deambulazione precoce è raccomandata per tutti i pazienti chirurgici bariatrici e non. Nel nostro centro infatti i pazienti vengono mobilizzati 5/6 ore dopo l’intervento. I pazienti che da molti anni seguono il protocollo ERAS - Enhanced Recovery After Surgery ricevono anche alimentazione idrica dopo le stesse 5/6 ore non essendo portatori di sondino naso-gastrico.

In questi 2 anni sono stati eseguiti 491 interventi di chirurgia bariatrica maggiore in cui è stato applicato il presente protocollo. Non ci sono stati casi di sanguinamento perioperatorio da riferire alla tromboprofilassi farmacologica né casi di embolia polmonare.

Non è stato eseguito screening perioperatorio con doppler venoso per evidenziare trombosi silenti.

Non sono state rilevate trombosi venose profonde sintomatiche.

Conclusioni

Il paziente bariatrico è ad alto rischio trombotico e l’insulto chirurgico aumenta questo rischio.

La presente strategia, in linea con le Linee Guida Europee, sembra per il momento la migliore anche se non annulla né il rischio emorragico né il rischio trombotico.

Ci preme sottolineare in questa sede come questo protocollo debba considerarsi valido per tutti i pazienti con obesità grave che si sottopongano a un intervento chirurgico di qualsiasi genere.

 

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