La mortalità per malattie infettive in Toscana prima dell’emergenza COVID-19

Elisabetta ChelliniElisabetta ChelliniMedico epidemiologo presso l’Istituto per lo Studio, la Prevenzione e la Ricerca Oncologica (ISPRO), dove è Direttore della Struttura Semplice Epidemiologia dell’Ambiente e del Lavoro, Responsabile operativo del Registro di Mortalità Regionale e del Centro Operativo Regionale dei tumori professionali. Professore a contratto presso l’Università degli Studi di Firenze

Andrea Martini, Statistico, Firenze

Lucia GiovannettiMedico nosologo, Firenze

 

Queste settimane di emergenza sanitaria Covid-19 hanno messo in grandissima difficoltà il sistema assistenziale regionale, e in primis quello ospedaliero, per la gravità dei quadri respiratori dei pazienti affetti da Covid-19. Solo nelle 7 settimane a partire dal 25 febbraio scorso, quando è avvenuta la registrazione dei primi 2 casi di infezione, fino al 14 aprile si sono registrati in Toscana ben 538 decessi dovuti a questa malattia infettiva (http://www.salute.gov.it), più del doppio di quelli per malattie da infezioni registrati mediamente in 7 settimane (229 casi) negli ultimi 10 anni per i quali è disponibile la mortalità per causa in Toscana.

Sui decessi da Covid-19 è stato attivato un valido sistema di rilevazione dalla Protezione Civile i cui dati vengono elaborati anche dall’Agenzia Regionale di Sanità toscana e pubblicati sul suo sito due volte alla settimana (https://www.ars.toscana.it/2-articoli/4294-report-ars-toscana-nuovo-coronavirus.html).

Come Registro di Mortalità Regionale abbiamo ritenuto utile innanzitutto esaminare la mortalità per cause riconducibili a infezioni nella popolazione toscana in modo da avere un quadro di riferimento pre-emergenza. I dati per causa specifica sono attualmente disponibili fino al 31/12/2017.

La mortalità riconducibile a infezioni nel periodo pre-emergenza Covid-19

Ogni anno nel periodo 2008-2017 si sono registrati mediamente 1.704 decessi per malattie riconducibili a infezioni, sommando assieme i decessi del gruppo delle malattie infettive (che notoriamente include circa il 60% dei decessi per queste cause) e i decessi per polmonite e per influenza, patologie inserite nel gruppo delle malattie dell’apparato respiratorio. Non sono qui stati considerati i decessi per infezioni respiratorie acute, cardiache e urinarie che potrebbero aumentare tale numerosità. La gran parte di questi decessi avviene in soggetti anziani, di età uguale o maggiore a 75 anni.

La Tabella I mostra i dati successivamente sintetizzati.

Tabella Chellini

In particolare:

  • mediamente si sono registrati più di 860 decessi ogni anno per malattie infettive in tutta la popolazione (maschi e femmine), il 75,4% delle quali nella popolazione anziana. La mortalità per questa causa è più elevata nell’ASL Nord-Ovest e via via si riduce in maniera significativa nell’ASL Centro e infine nell’ASL Sud-Est;
  • i decessi medi per sepsi sono stati pari a 522 ogni anno: la sepsi rappresenta oltre il 60% delle cause di decesso per malattie infettive; è stata anche individuata una giornata mondiale, il 13 settembre, per far porre l’attenzione della comunità anche su questa grave causa di morte frequente;
  • i decessi per polmonite rappresentano un quarto dei decessi per malattie respiratorie (803 decessi ogni anno nel periodo 2008-17) e oltre il 90% di questi riguarda soggetti anziani di età uguale o maggiore a 75 anni. Il quadro della mortalità per ASL è diverso da quello per malattie infettive: la mortalità per questa causa è maggiore nell’ASL Centro e via via si riduce significativamente nell’ASL Sud-Est e poi nell’ASL Nord-Ovest;
  • i decessi per influenza sono un numero esiguo: 35 decessi all’anno nel 2008-17, e, data la loro esiguità, non si osservano mai scostamenti significativi di un’area rispetto all’altra.

Le domande di approfondimento sulla mortalità dei toscani durante e dopo l’epidemia da Covid-19

A fronte dei dati sopra riportati e di quello che viene registrato in questi giorni, come sistema di sorveglianza regionale della mortalità nei toscani ci poniamo alcuni quesiti a cui dovremo rispondere:

l’infezione da Covid-19, oltre ad aver determinato un numero più elevato di decessi per malattie infettive per l’apparato respiratorio rispetto a quelli attesi, specialmente nella fascia di età più anziana, cosa ha prodotto a breve termine nella distribuzione per causa dei decessi nei toscani?

il Covid-19 ha prodotto un harvesting, ovvero ha mietuto decessi che si sarebbero verificati per altre patologie croniche in tempi più lassi? E quindi a lungo termine quale impatto avrà sulla mortalità dei toscani?

quale sarà l’impatto sulla speranza di vita, ovvero su uno dei parametri di riferimento per capire quanto una popolazione abbia una vita sana e prolungata – indice utilizzato negli ultimi decenni per misurare lo stato di salute ad ampio spettro di un popolazione, come ad esempio fa l’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OCSE) –. L’Italia – e la Toscana è allineata al dato medio nazionale – si è posizionata nell’ultimo decennio tra i Paesi OCSE a più alta speranza di vita, notoriamente maggiore laddove si investe di più nei sistemi sanitari. Questa epidemia avrà modificato e di quanto la speranza di vita alla nascita?

In prima istanza, a fronte dei dati grezzi forniti dai sistemi di sorveglianza in atto, ci poniamo adesso l’obiettivo di esaminare, in collaborazione con le AUSL, i certificati di morte registrati nei mesi di febbraio-aprile 2020 per capire se e cosa sia accaduto alla distribuzione delle cause di morte in questi mesi di epidemia, utilizzando modalità diverse da quelle usuali di recepimento delle cause di morte normate a livello nazionale e regionale (DPR 285/1990, schede PSN MAR-00006 e TOS 00014; Decreto regionale 2159/2011) che purtroppo consentono al RMR di ottenere il dataset completo dei decessi nei residenti in Toscana solo a due anni di distanza dall’anno evento. Poiché la mortalità di un anno non cambia sostanzialmente rispetto a quella dei 2-3 anni precedenti, questo ritardo è accettabile in una situazione di normalità, così i sistemi di sorveglianza locali sono stati generalmente depotenziati nel tempo, in analogia con quanto accaduto ad altri settori della sanità. Indubbiamente quando sarà implementata a livello nazionale la certificazione online prevista dal DPCM 194/2014 “Regolamento recante modalità di attuazione e di funzionamento dell’Anagrafe nazionale della popolazione residente (ANPR)”, si potrà velocizzare anche il flusso della mortalità. A oggi ISTAT ha fornito il numero grezzo dei decessi totali accaduti solo in 58 dei 239 comuni toscani collegati con l’ANPR, che rappresentano una fetta ancora troppo piccola della popolazione toscana.

Adesso inoltre sono necessarie procedure che consentano di monitorare pressoché in tempo reale quanto sta accadendo in termini non solo di numero di decessi ma anche di mortalità per causa. L’implementazione di strumenti di collegamento informatico che fino a pochi mesi fa ritenevamo difficili da usare è diventata realtà (vedi l’ampio utilizzo dello smart working), pertanto ci auguriamo che per questa via sia possibile ottenere anche un tempestivo sistema di sorveglianza della mortalità.

Infine, l’epidemia ci ha messo davanti agli occhi la morte, che fa parte della vita ma che avevamo rimosso come evento prevenibile con gli strumenti tecnici assistenziali disponibili, sino ad arrivare al tanto deprecato accanimento terapeutico. Ci auguriamo che a seguito di questa epidemia si possa, oltre che potenziare il sistema di sorveglianza, anche maturare la consapevolezza che il certificato medico è un atto importante, anche se l’ultimo che viene fornito al paziente, e quindi che è opportuno venga ben compilato perché il suo esame e l’elaborazione dei dati in esso contenuti sono rilevanti per la collettività nel suo complesso.

e.chellini@ispro.toscana.it