Utilità dell’esame autoptico: il “valore aggiunto” delle moderne tecniche d’indagine nelle malattie cardiovascolari

Alberto DolaraAlberto Dolara, Nato a Firenze nel 1932. Laurea in Medicina, Firenze 1957. Specialistica in Cardiologia, 1961. Perfezionamenti: Ospedale Niguarda (Milano) 1968; Hammersmith Hospital (Londra) 1980; NIH (Bethesda, USA) 1983, 1987. Direttore Unità Cardiovascolare, S. Luca-Ospedale Careggi, Firenze, 1979-2002

 

 

Il numero delle autopsie a scopo clinico è attualmente molto ridotto anche per la convinzione che le tecniche diagnostiche oggi disponibili identifichino con sicurezza in vivo il processo morboso.
Tuttavia persiste tuttora la discrepanza tra la diagnosi in vita e quella post-mortem con errori che hanno impatto negativo sulla sopravvivenza del paziente. L’importanza dell’autopsia viene anche confermata dal “valore aggiunto” dei moderni metodi d’indagine, in particolare genetici, che nelle malattie cardiovascolari possono fornire dati preziosi per la clinica.

 

Parole chiave: autopsia, morte improvvisa, ricerche genetiche, aritmie cardiache, device elettronici

 

Alla fine del corso di laurea negli ultimi anni Cinquanta quando frequentavo la sala di necroscopie dell’Istituto di Anatomia Patologia dell’Università degli Studi di Firenze era per me come un antidoto allo stress ambientale la scritta “Ex morte vita”, che compariva su una parete bianca della sala. Ricordava l’importanza della conoscenza scientifica, motivo che aveva mosso nel 1500 Andrea Vesalio, forma italianizzata di Andreas van Wesel, anatomista e medico fiammingo, a eseguire le autopsie e a illustrarne i risultati nell’opera De Umani Corporis Fabrica.

Ed è proprio dal Rinascimento che iniziano a prevalere le considerazioni di ordine razionale-scientifico su quelle religioso-superstiziose.

Nei secoli successivi Giovanni Maria Lancisi col De Subitaneis Mortibus e Giovanni Battista Morgagni col De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis mettono le basi della moderna Anatomia Patologica e rendono decisivo il contributo dell’esame autoptico alle conoscenze mediche. Il rapporto tra il numero delle autopsie e quello dei decessi che avvengono in ospedale diviene anche un criterio per l’accreditamento, con valori ritenuti adeguati intorno al 40%.

Dalla seconda metà del secolo scorso si assiste tuttavia a una caduta verticale del numero di autopsie cliniche in tutto il mondo industrializzato mentre la frequenza di quelle medico-legali rimane invariata.

Attualmente negli ospedali degli Stati Uniti la percentuale delle autopsie dei decessi intraospedalieri, del 41% nel 1970, risulta solo del 4%. In Olanda è riportata una diminuzione continua dal 31% nel 1977 al 7,7% del 2011.

Vi sono diversi motivi per questa drastica riduzione: Sempre meno riscontri autoptici: un problema sottovalutato? era il titolo di un articolo pubblicato nel 2002 con i colleghi del Dipartimento di Patologia Umana e Oncologia sul Bollettino Medico dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria di Careggi. Lo studio aveva evidenziato anche nel nostro ospedale un numero delle autopsie dimezzato dal 1970 al 2000 con un rapporto tra riscontri autoptici e decessi dell’8,9%.

Vi sono diversi motivi per questa drastica riduzione: preconcetti di tipo affettivo, costo dell’esame che qualche volta non viene rimborsato dalle amministrazioni, timore che possano evidenziarsi errori ed essere sollevati problemi di malpractice e infine la convinzione che le tecniche diagnostiche moderne, sempre più sofisticate, rendano sicuro il clinico di poter identificare in vivo il processo morboso.

Una rassegna della letteratura scientifica mostra tuttavia che la discrepanza tra la diagnosi in vita e quella post-mortem non ha subito variazioni nel corso degli ultimi decenni. Una diagnosi errata, e per la quale il trattamento avrebbe quasi certamente prolungato la vita al paziente, è riportata pari a circa il 10% nel 1960 ed è rimasta tale nel 2010.

Percentuali ancora più elevate sono registrate in singoli studi: un’indagine policentrica in sei ospedali piemontesi condotta da Panella e colleghi (Patologica 2000;92:58-64) ha mostrato che su 1.139 autopsie sono stati riscontrati 401 errori che avrebbero avuto un impatto negativo sulla sopravvivenza dei pazienti. Attualmente l’indagine autoptica evidenzia soprattutto problemi legati alla terapia o a sovrapposte infezioni non diagnosticate in vita mentre in passato predominava il mancato riconoscimento di attacchi cardiaci o di embolie polmonari.

Ricordo un caso emblematico agli inizi degli anni Sessanta: la paziente era stata ricoverata in ospedale per episodi sincopali di natura da determinare. L’ECG eseguito prima del decesso, decisamente patologico, risultava d’incerta interpretazione in assenza di altri riferimenti clinici.

Quando mi recai in sala di necroscopia il colorito intensamente bluastro di tutto un arto inferiore che spiccava sul marmo bianco del tavolo rese subito evidente la successione degli eventi. La trombosi venosa profonda non sospettata in vita era stata la causa della massiva tromboembolia riscontrata nel tronco e nei rami principali dell’arteria polmonare. Il quadro elettrocardiografico era quello di un cuore polmonare acuto.

Le tecniche d’indagine oggi disponibili rappresentano un “valore aggiunto” all’esame autoptico rivelando dati clinici preziosi in particolare se il decesso avviene in modo improvviso e inaspettato.

L’argomento è trattato in una serie di articoli pubblicati su Circulation nel giugno 2018. Il titolo di quello introduttivo, firmato da due autorevoli anatomopatologi, Gaetano Thiene, italiano, e Jeffrey E. Saffitz, israeliano, è eloquente: Autopsy as a source of discovery in cardiovascular medicine. Then and now. La lettura dei successivi sottolinea il rinnovato e diffuso interesse nel mondo per l’esame autoptico.

In Finlandia, al Medical Research Center Oulu, sono state esaminate quattromila autopsie di pazienti, età intorno ai 50 anni, deceduti improvvisamente, senza causa apparente. Le cause della morte erano evidenti all’esame autoptico di routine nella maggioranza dei casi con predominanza della malattia coronarica, ma in 145 fu riscontrata solo una fibrosi miocardica considerata primitiva. In 96 di essi la ricerca genetica dell’intero esoma mostrava in 39 varianti potenzialmente rilevanti, soprattutto nei geni che hanno rapporto con cardiomiopatie dilatative, ipertrofiche e aritmogenetiche. In un secondo studio ricercatori della Mayo Clinic negli Stati Uniti hanno evidenziato per queste miocardiopatie, sempre con l’esame dell’intero esoma, varianti patogenetiche ultra rare in 25 pazienti, di età da 1 a 40 anni, deceduti improvvisamente e nei quali l’esame autoptico tradizionale era risultato negativo.

Questi risultati sono importanti sia per le famiglie nelle quali sono già presenti malattie con chiara impronta genetica sia per quelle che ignoravano le alterazioni genetiche nei loro congiunti.

Attraverso l’analisi spettrometrica, nel quadro di uno studio collaborativo tra varie istituzioni degli Stati Uniti, supportato dal National Health Institute, è stato esaminato il rapporto esistente tra le alterazioni del proteoma delle arterie coronariche e aortiche e l’arteriosclerosi precoce nei soggetti adulti deceduti senza precedenti di malattia cardiaca. La conoscenza delle reti proteiche delle arterie e delle loro variazioni nell’aterosclerosi precoce rende possibile identificare nuovi marcatori biologici per la diagnosi e migliorare i target terapeutici.

Infine nel Dipartimento di Medicina Legale alla Charité, ospedale universitario di Berlino, in 150 autopsie di pazienti portatori di pacemaker, defibrillatori e monitor cardiaci impiantabili l’esame post-mortem dei device, correlato con i dati clinici, ha permesso di determinare cause, modalità e momento del decesso ed evidenziare potenziali problemi di sicurezza dipendenti dai device stessi.

Un secolo fa William Osler (1849-1919) esortava i medici: “To investigate the causes of death, to examine carefully the condition of organs, after such changes have gone on in them as to render existence impossible, and to apply such knowledge to the prevention and treatment of disease is one of the highest objects of the physician”.

I risultati ottenuti coniugando l’esame autoptico con le moderne tecniche d’indagine confermano la validità della sua esortazione.

elisa.dolara@tin.it