L’organizzazione della Low Care Covid+ presso l’Ospedale Misericordia e Dolce di Prato

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Donatella CalvaniDonatella CalvaniSpecialista in Gerontologia e Geriatria. Direttrice della SOC Geriatria, PO Santo Stefano, Prato. Lavora sul territorio presso il Centro per i Disturbi Cognitivi e Demenze (CDCD). Iscritta alla Società Italiana di Geriatria e Gerontologia (SIGG), è stata Presidente del Consiglio Direttivo della Sezione Toscana per il 2015-2018 ed è attualmente membro del Direttivo Nazionale

 

Elettra Pellegrino, Medico Specialista in Igiene e Medicina Preventiva, Direzione Sanitaria PO Santo Stefano, Prato

Daniela MatarreseMedico Specialista in Igiene e Medicina Preventiva, Direttore Sanitario PO Santo Stefano, Prato e Direttore Rete Ospedaliera Azienda USL Toscana-Centro

Giancarlo LandiniDirettore Dipartimento delle Specialistiche Mediche, Azienda USL Toscana-Centro

Pasquale PalumboDirettore Area malattie Cerebro-Vascolari e Degenerative, Dipartimento delle Specialistiche Mediche, Direttore SOC Neurologia, Neurofisiopatologia - Stroke Unit, PO Santo Stefano, Prato

Alessandro Farsi, Direttore SOS Allergologia e Immunologia Clinica (Prato), Ex Ospedale Misericordia e Dolce, Prato

Clotilde MinieriCoordinatrice Tecnica di Neurofisiopatologia, Responsabile Organizzazione Day Service, PO Santo Stefano, Prato

Fabrizio Chiesi, Medico in formazione specialistica Igiene e Medicina Preventiva

Daniela AmmazziniDirettrice SOS Assistenza Infermieristica di Gestione, Prato

Stefano Paoletti, Infermiere Bed Manager, PO Santo Stefano, Prato

Lorena Paganelli, Direttrice della Società della Salute Pratese. Direttrice della Zona Distretto di Prato dell’Azienda USL Toscana-Centro

Laura Tattini, Direttrice SOSD Coordinamento Sanitario dei Servizi - Zona Prato, Dipartimento Rete Sanitaria Territoriale, Azienda USL Toscana-Centro

Raffaella Bartolini, Medico di Comunità, Coordinatore UVM e ACOT SOS, Coordinamento Sanitario dei Servizi - Zona Prato

 

La gestione delle differenti tipologie di pazienti Covid ha richiesto agli ospedali un impegno gravoso. A Prato un aspetto importante di questa attività è stato la creazione di una struttura Low Care Covid+ presso l’ex Ospedale Misericordia e Dolce in grado di seguire pazienti dimessi che necessitavano comunque di ulteriore assistenza medica e infermieristica.

 

Parole chiave: Covid-19, assistenza Low Care, ospedale di Prato, Asl Toscana-Centro

 

Durante la pandemia Covid-19 la Direzione Sanitaria dell’Ospedale Santo Stefano di Prato, di concerto con i Dipartimenti e i Servizi, ha intrapreso diverse azioni che hanno avuto come obiettivo organizzare il lavoro per la gestione dei pazienti Covid-19 positivi (Covid-19+) o sospetti afferiti al Presidio.

La relativa conoscenza delle modalità e dei tempi di diffusione del virus ha determinato la necessità di organizzare in anticipo le strategie di risposta all’epidemia, prevenendo una risposta che se fosse stata tardiva sarebbe potuta risultare inadeguata e con conseguenze gravi rispetto al tasso di mortalità, mentre se non fosse stata commisurata alla natura e all’entità del fenomeno avrebbe potuto prevedere un investimento eccessivo di risorse con sprechi e distress organizzativo.

È stato possibile attuare gli step preventivati per la gestione degli eventi divenuti pandemici grazie a un lavoro di équipe importante, pianificando momenti condivisi fra i responsabili organizzativi e il personale, condividendo le azioni necessarie da svolgere prima che gli eventi sfavorevoli si verificassero.

I principali momenti di intervento sono stati:

• sorveglianza epidemiologica e virologica;

• formazione;

• organizzazione delle misure di prevenzione, protezione e controllo delle infezioni;

• analisi e assetto dell’area clinico-organizzativa;

• gestione della comunicazione;

• monitoraggio delle azioni intraprese.

L’attività organizzativa per la gestione dei casi Covid-19+ o sospetti all’interno del Presidio è iniziata nel periodo di allerta pandemico, quando a livello nazionale vi erano i primi casi che facevano pensare a una possibile diffusione del virus sul territorio italiano.

Fin dall’inizio è nata la necessità di prevedere una struttura che fosse in stretto collegamento con l’Ospedale per una gestione dei pazienti dimessi che richiedevano comunque ulteriore assistenza medica e infermieristica.

Con tale obiettivo è stato organizzato il setting Covid-19 Low Care in una struttura extra-ospedaliera, facente parte del complesso dell’Ex-Ospedale Misericordia e Dolce, denominata Palazzina Covid-19, rivolto alla tipologia di pazienti per lo più anziani e con comorbidità dimessi dai reparti Covid dell’Ospedale Santo Stefano, pazienti che, avendo superato la fase acuta, avevano ancora necessità di assistenza clinica.

Questo luogo di cura è stato predisposto secondo i requisiti igienico sanitari necessari, con stanze a pressione negativa, dopo una ristrutturazione dei locali.

Sono intervenuti il SePP (Servizio Prevenzione e Protezione), l’Ufficio Tecnico e il Dipartimento Infermieristico per la predisposizione e l’organizzazione dei percorsi interni ed esterni (ad esempio, il percorso rifiuti).

Le stanze sono state dotate della diagnostica essenziale per monitorare i pazienti, l’ECG veniva refertato in telemedicina e i prelievi ematici venivano inviati all’Ospedale Santo Stefano.

Ogni letto poteva usufruire dell’erogatore di ossigeno e di un saturimetro, era disponibile un ecografo per completare la diagnostica.

La Direzione Sanitaria e quella Infermieristica hanno assicurato l’implementazione del software Argos per una migliore integrazione della cartella clinica fra Low Care e reparti ospedalieri e un percorso formativo, Training on the Job, rivolto a tutti i professionisti coinvolti.

La Low Care rispondeva a due necessità: liberare i posti letto nei setting dedicati ai pazienti Covid-19+ in “fase acuta”, garantire la continuità delle cure e un’assistenza commisurata ai bisogni di ogni singolo paziente, favorire la longitudinalità delle cure e prendere in carico le disabilità.

Criteri di eleggibilità erano quelli caratterizzanti la tipologia D6 del Regolamento n. 79R/2017 integrati dai criteri clinici dell’infezione da coronavirus attestata mediante positività del tampone.

L’assistenza medica era fornita da un team medico multidisciplinare con orario H24.

L’assistenza infermieristica e OSS era continuativa nelle 24 ore, mentre quella riabilitativa veniva modulata a seconda delle esigenze (si è mostrata particolarmente importante nella riattivazione motoria e psico-cognitiva dei pazienti).

Per assicurare la massima disponibilità dei posti letto per pazienti in fase acuta presso i setting appropriati dell’Ospedale Santo Stefano, il trasferimento presso la struttura Low Care Covid avveniva attraverso una procedura lean, che prevedeva il contatto telefonico tra i medici referenti dell’area Covid dell’Ospedale Santo Stefano e quelli del presidio Low Care, in sinergia con il bed manager e supportati dal visual-hospital.

Questo consentiva hand over tra professionisti e la possibilità di trasferimento tra i due setting a ogni ora del giorno.

La dimissione dalla Low Care Covid si avvaleva di un assessment multiprofessionale che era coordinato dall’Agenzia di Continuità Ospedale Territorio (ACOT).

Veniva definito dimissibile il paziente stabilizzato, asintomatico e con walking test normale (nei casi in cui questo test poteva essere effettuato).

Il criterio clinico soddisfaceva la dimissibilità senza la necessità di guarigione virologica documentata da due tamponi per Sars-CoV-2 negativi che venivano effettuati a distanza di 24 ore l’uno dall’altro, a patto che le condizioni socio-ambientali consentissero il rientro a domicilio.

L’ACOT individuava il setting assistenziale appropriato in tutti quei casi in cui non era possibile il reinserimento nel personale contesto di vita. In questo ambito le soluzioni erano rappresentate dalla presenza di strutture alberghiere dedicate a pazienti con problemi abitativi ma autonomi nelle attività della vita quotidiana o di strutture sociosanitarie come individuate nel documento tecnico Allegato A dell’Ordinanza PGRT n. 14/2020.

È stato coinvolto anche il servizio di Psicologia Clinica per le consulenze psicologiche rivolte ai pazienti Covid+ ricoverati presso il Reparto Covid-19 Low Care, al fine di facilitare il percorso ospedale-territorio, verso il ritorno al proprio domicilio, anche attraverso la facilitazione di interventi di supporto ai parenti dei pazienti medesimi, in accordo con la Direzione di Presidio.

Nel periodo marzo-giugno 2020 il numero totale di accessi nella Low Care Covid è stato di 145 pazienti, di cui 46 maschi (32%) e 99 femmine (68%), secondo la distribuzione per fasce d’età come in Tabella I.

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L’età media dei pazienti ricoverati è stata di 81 anni e la degenza media di 12 giorni.

È apparso fondamentale monitorare il reale utilizzo e l’efficienza del percorso attivato (avendo individuato referenti clinici e organizzativi, strutturato le principali procedure, standardizzato le azioni, predisposto strumenti condivisibili per visualizzare i casi) per poter intervenire dove l’organizzazione aveva bisogno di aggiustamenti di reagire prontamente in risposta ai principali cambiamenti clinico-epidemiologici che si realizzavano nel corso del tempo.

Dal 10 aprile al 9 giugno un contributo importante è stato dato dalla Low Care “La Melagrana” soprattutto per quei pazienti con tempo medio per la negativizzazione (da primo tampone positivo a secondo tampone negativo) più lungo e quindi più resource consuming. Ciò ha permesso alla Low Care Covid del Vecchio Ospedale una più rapida riconversione in Low Care No Covid.

Si è trattato di “un’esperienza di vita”, molto utile per realizzare un percorso funzionale ai pazienti Covid, contribuendo a decongestionare l’Ospedale, garantendo appropriatezza delle cure e soprattutto una forte attenzione alla dimensione etico-valoriale.

Le persone arrivavano da una lunga ospedalizzazione che poteva portare con sé i danni derivanti da malnutrizione, disidratazione e prolungato allettamento.

La mancanza di stimoli sensoriali rendeva spesso l’isolamento, specialmente per i più anziani, privo di ogni speranza.

Gli obiettivi di cura e assistenza hanno dovuto tener conto della malnutrizione, delle piaghe da decubito, della sarcopenia, dell’umore depresso, favorire la relazione e gestire lo stress del caregiver.

L’assistenza nella Low Care Covid, proprio perché rivolta a persone per lo più anziane e con queste caratteristiche, metteva a rischio gli operatori di sviluppare burnout, demotivazione e disinteresse.

In forza alle cure intermedie del Vecchio Ospedale, successivamente trasformato in Low Care Covid, vi erano medici della SOC Geriatria, composta oltre che da geriatri anche da allergologi, infettivologi, neurologi, pneumologi.

Ai turni di guardia notturni partecipavano tutte le specialità mediche e chirurgiche del presidio ospedaliero Santo Stefano di Prato, riproducendo il modello organizzativo attuato presso l’area Covid del Presidio stesso. Il numero dei professionisti era stato sempre proporzionato al carico di lavoro.

La sinergia tra il Direttore dell’Allergologia che ha garantito presenza e continuità, il Direttore della Geriatria garante anche di un forte collegamento tra Ospedale e Territorio e il Direttore della Neurologia, responsabile di area e anello di congiunzione con il Dipartimento delle specialistiche mediche, ha dato vita a una leadership che potremmo definire “trasformazionale”, in grado di dare l’esempio con il proprio comportamento, trasformare persone poco unite le une alle altre in compagni di avventura, capaci di sviluppare empatia tra di loro e con i pazienti e soprattutto creatività.

Il team infermieristico è stato integrato con giovani infermieri che per la maggior parte avevano già una consolidata esperienza nell’assistenza a pazienti in RSA. Questa strategia della Direzione Infermieristica ha contribuito ad apportare motivazione e competenze immediatamente “fruibili” nella Low Care.

Una particolare attenzione è stata rivolta all’inserimento dei nuovi assunti, infermieri e OSS, con la finalità di assicurare la coesione del gruppo di lavoro; elemento facilitante è stato l’approccio del coordinamento infermieristico, rivolto all’ascolto e alla condivisione e integrazione delle diverse conoscenze, competenze, necessità dei singoli professionisti.

Il confronto quotidiano, attraverso i briefing multidisciplinari, che ha visto coinvolti tutti gli attori del sistema – colleghi dell’Ospedale, della Low Care, del bed management, Direzione Sanitaria e Direzione Infermieristica – ha garantito di avere sempre la massima conoscenza delle informazioni e dei dati utili a individuare “insieme” le migliori strategie da adottare.

La presenza quotidiana del fisioterapista ha professionalizzato la tensione riabilitativa che è insita nell’approccio geriatrico, attraverso un’attenta valutazione dell’impatto della patologia sulla funzione respiratoria, delle potenzialità delle persone ricoverate e l’organizzazione di interventi mirati e diversificati.

Possiamo individuare due tipologie di malato: una con disabilità dovuta al Covid-19, con grave astenia e con dispnea durante le attività della vita quotidiana, e l’altra con problemi legati al Covid-19, precedentemente fragile e/o disabile, generalmente allettata, con probabile peggioramento di eventuali deficit cognitivi preesistenti.

La scelta da parte dei geriatri è risultata ottimale, in quanto si tratta di una specialità che coniuga una competenza internistica con una conoscenza e un reale collegamento con la rete dei servizi territoriali; questa considerazione sta animando la riorganizzazione post Covid e la strutturazione dei percorsi. Inoltre la presenza H24 dei medici ha determinato un miglioramento della continuità assistenziale, della qualità e dell’efficienza del servizio.


elettra.pellegrino@uslcentro.toscana.it

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