Il ruolo della terapia nutrizionale nel percorso clinico del paziente COVID-19

Stampa

Sebastiano GiallongoSebastiano GiallongoMedico Chirurgo, Direttore della UO Dipartimentale Nutrizione Clinica dell’Azienda USL Toscana-Centro, Membro del Consiglio Direttivo Nazionale della Società Italiana di Nutrizione Clinica e Metabolismo (SINuC), autore e coautore di 90 lavori scientifici attualmente editi a stampa

 

 

Come si osserva in tutte le patologie acute e cronico-degenerative a forte impatto sullo stato di nutrizione, anche nel caso della malattia da covid-19 una terapia nutrizionale adeguata permette di migliorare il decorso clinico e la prognosi. In un panorama non ancora del tutto chiaro sulla reale valenza delle tante terapie proposte in questi mesi di pandemia, una delle più forti evidenze disponibili riguarda l’efficacia di una corretta presa in carico nutrizionale su tutti gli outcome “clinici”, “economici” e “umanistici”.

 

Parole chiave: Covid-19, valutazione dello stato nutrizionale, malnutrizione, sarcopenia, terapia nutrizionale

 

Introduzione

La malattia COVID-19 è la conseguenza di un’infezione dell’apparato respiratorio causata da un betacoronavirus emergente, strettamente legato al virus SARS, denominato SARS-CoV-2, riconosciuto per la prima volta in Cina, a Wuhan, nel dicembre 2019.

Nel corso dei mesi, con l’aumentare delle conoscenze microbiologiche e cliniche sul virus e sulla sua patogenicità, è apparso sempre più evidente che ci troviamo di fronte a una patologia multiorgano caratterizzata da un decorso talora molto prolungato che va ben oltre la fase acuta.

Da un punto di vista clinico la maggior parte dei pazienti presenta una malattia lieve e, comunque, non complicata; nel 14% dei casi si sviluppa una forma più grave che richiede ricovero ospedaliero con ossigenoterapia e, in percentuale variabile a seconda delle casistiche, il ricovero presso un’Unità di Terapia Intensiva. Nei casi più seri, infatti, il quadro può essere complicato da una sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), sepsi, shock settico e insufficienza multiorgano con interessamento prevalente di rene e cuore.

Oggi sappiamo che i pazienti a maggior rischio di decorso complesso sono i soggetti di età superiore ai 70 anni, soprattutto se “fragili” per patologie concomitanti come ipertensione arteriosa, diabete mellito, cardiopatia ischemica, BPCO, malattia oncologica, tutte condizioni che generalmente hanno come comune denominatore clinico uno stato di malnutrizione “per difetto” o “per eccesso”.

Recenti analisi multivariate hanno evidenziato che l’età avanzata, uno stato di malnutrizione medio-grave, valori di D-dimero > 1 microgrammo/L al momento del ricovero e un punteggio SOFA elevato si associano a un maggiore tasso di letalità.

La cura di questi pazienti richiede la convergenza di molteplici competenze e non si esaurisce con il superamento della fase acuta, ma richiede un accurato follow-up di durata molto variabile.

Le problematiche nutrizionali

Durante la fase acuta i pazienti COVID-19 sono ipermetabolici e ipercatabolici e, nelle forme più severe, presentano la cosiddetta “tempesta citochinica”, cioè un’abnorme produzione di citochine pro-infiammatorie, che induce un quadro di sindrome infiammatoria sistemica (SIRS), responsabile della compromissione di molti organi e apparati.

L’infiammazione sistemica influenza anche svariate vie metaboliche e funzioni ipotalamiche che contribuiscono all’instaurarsi di uno stato di ipo/anoressia, accentuato anche dalla disosmia e dalla disgeusia, che persiste anche dopo la fase acuta.

L’ipermetabolismo, aggravato dalla dispnea che incrementa sensibilmente il dispendio energetico, e l’immobilizzazione fisica portano a una rapida perdita di massa muscolare, evidente già nella prima fase del ricovero e quantificabile nel paziente ultrasessantacinquenne in circa 1 kg ogni 3 giorni.

Lo stato di malnutrizione del paziente COVID viene inoltre aggravato dai frequenti sintomi gastroenterici (nausea, vomito, dolori addominali e diarrea) e dallo stato di depressione, spesso legato all’isolamento, che porta a trascurare l’alimentazione compromettendo un’adeguata e regolare assunzione di pasti anche nei soggetti ancora in grado di alimentarsi per via naturale.

Se consideriamo che le forme più gravi della malattia si manifestano nei pazienti anziani, affetti da una o più patologie croniche, condizioni che già di per sé si associano a malnutrizione proteico-calorica e sarcopenia, appare ancor più evidente perché nel paziente COVID il trattamento nutrizionale costituisce uno degli aspetti chiave della terapia.

La durata dell’infezione (stimata in base al tempo intercorrente tra diagnosi e negativizzazione del tampone) e della degenza ospedaliera risulta prolungata nei pazienti malnutriti, con differenze in entrambi i casi statisticamente significative (Figura 1).

Fig1Giallongo

Peraltro malnutrizione e sarcopenia, che sono i principali markers fisici di “fragilità” dell’anziano, risultano strettamente correlate con il tasso di letalità della malattia, come evidenziano le curve di Kaplan Meier elaborate stratificando i pazienti COVID-19 in base al Clinical Frailty Score (Figura 2).

Fig2Giallongo

La malnutrizione calorico-proteica è inoltre un fattore determinante nel calo delle difese immunitarie di questi pazienti, tipico soprattutto delle forme più gravi in cui sono presenti linfopenia e atrofia degli organi linfoidi che amplificano il rischio di complicanze infettive.

In quest’ambito, dal punto di vista terapeutico, di fondamentale importanza è assicurare un adeguato apporto proteico, sia nello stadio acuto della malattia che nella fase di convalescenza, in quanto l’attivazione delle cellule immunitarie richiede sempre un aumentato afflusso intracellulare di aminoacidi e un incremento dei trasportatori di membrana specifici.

In particolare un ruolo fondamentale nella terapia nutrizionale di supporto ha la glutammina, aminoacido non essenziale precursore dell’acido glutammico, che, con la cisteina e la glicina, concorre alla formazione del glutatione, tripeptide con notevoli proprietà antiossidanti ed elemento chiave nella regolazione della produzione e della funzione dei linfociti.

Al riguardo, è stato osservato che i pazienti “ben trattati” da un punto di vista nutrizionale mostrano un soddisfacente ripristino del numero e della funzione dei linfociti natural killer e dei linfociti T CD8+.

La terapia nutrizionale

Come sottolineato nel Documento Congiunto della Società Italiana di Nutrizione Clinica e Metabolismo (SINuC) e della Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) e nelle Linee Guida della European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), la valutazione dello stato nutrizionale deve essere effettuata in tutti i pazienti COVID-19, soprattutto se anziani e/o affetti da altre patologie; inoltre il supporto nutrizionale individualizzato va assicurato nei vari setting assistenziali e in tutte le fasi della malattia, con “modalità e timing codificati sulla base delle evidenze disponibili”.

Se il paziente è in grado di alimentarsi per os sono consigliabili pasti di consistenza morbida, ben cotti, facilmente masticabili che privilegino gli alimenti proteici e assicurino un apporto calorico complessivo moderatamente aumentato.

Se non è possibile raggiungere il target calorico-proteico stabilito, cioè se con l’alimentazione spontanea non viene introdotto almeno il 60% dei fabbisogni in macronutrienti, è indicato l’impiego di supplementi nutrizionali orali (ONS) a densità calorica e proteica elevata (300-400 kcal e 15-20 g di proteine a confezione), distribuendone l’assunzione nelle ore diurne; per periodi di tempo limitati, in caso di insufficienza respiratoria, possono essere utilizzati ONS iperlipidici specifici.

Per la prevenzione e il trattamento della sarcopenia va considerato l’impiego di prodotti a base di proteine del siero di latte, arricchiti con la leucina, che è un potente stimolatore dell’anabolismo proteico, o con un suo metabolita (beta-idrossi-beta-metilbutirrato, HMB).

Se il paziente non è in grado di alimentarsi per os, la nutrizione enterale (NE) attraverso sonda nasogastrica è da preferire alla nutrizione parenterale (NP) poiché più fisiologica, in grado di mantenere l’integrità della barriera intestinale e del microbiota e gravata da minori complicanze infettive.

Sono soprattutto i soggetti sottoposti a ventilazione non invasiva (NIV), teoricamente in grado di alimentarsi spontaneamente per via orale, a non raggiungere il target calorico-proteico, rendendo necessaria la supplementazione orale o l’integrazione per via enterale. Nella gestione di questi pazienti i principali problemi sono la frequente distensione gastrica, conseguente alle pressioni positive esercitate dalla ventilazione non invasiva, e il rischio di perdita d’aria attraverso l’interfaccia per la presenza del sondino nasogastrico.

Per i pazienti ricoverati nelle Terapie Intensive la nutrizione enterale deve essere iniziata precocemente, entro le prime 48 ore dal ricovero, dopo aver raggiunto un accettabile compenso emodinamico e in assenza di ipossiemia e ipercapnia non controllate.

Gli apporti da nutrizione artificiale devono essere valutati con particolare attenzione poiché, soprattutto nei primi giorni di malattia critica, è tutt’altro che agevole identificare il target nutrizionale ed è presente un concreto rischio di un overfeeding legato a una rialimentazione eccessivamente energetica e rapida; in questa fase sono consigliate la somministrazione continua nelle 24 ore di una miscela standard polimerica normocalorica e una velocità di infusione di 20-30 ml/h che sarà gradualmente incrementata nei giorni successivi assicurando una graduale copertura dei fabbisogni.

A questo proposito, nel computo delle calorie globali, va considerato l’apporto energetico extranutrizionale fornito da farmaci eventualmente impiegati per la sedazione del paziente o per il mantenimento della stabilità emodinamica, come il propofol, che apporta 1,1 kcal/ml, il glucosio, il citrato ecc.

Superata la fase acuta, se non è possibile effettuare una calorimetria indiretta che permetta di identificare esattamente il fabbisogno energetico, gli apporti più ragionevoli prevedono 25-30 kcal/kg/die e 1,5 gr/kg/die di proteine.

La posizione prona, frequentemente utilizzata nei pazienti con insufficienza respiratoria, non costituisce una controindicazione alla nutrizione enterale, e, in particolare, non incide significativamente sul volume del residuo gastrico.

In caso si verifichi ristagno gastrico > 500 ml/6 ore è consigliata la somministrazione di procinetici (eritromicina endovena: 100-250 mg 3 volte/die per 2-3 giorni; o metoclopramide endovena: 10 mg 3 volte/die); qualora il problema sia ancora presente dopo 48-72 ore di trattamento, sarà necessario posizionare una sonda postpilorica.

La nutrizione parenterale totale (NPT), o integrativa alla nutrizione enterale, è indicata quando non risulti possibile coprire integralmente i fabbisogni, a causa di intolleranza, effetti collaterali importanti o controindicazioni legate alla via enterale.

Per lungo tempo la nutrizione parenterale totale nel paziente critico è stata erroneamente associata a un maggiore rischio di sindrome da overfeeding; in realtà il principale responsabile di questa complicanza è un eccessivo carico metabolico e non l’uso della via venosa.

Comunque, al di là del possibile allestimento personalizzato della sacca sulla base di una precisa prescrizione nutrizionale, va sottolineato che l’industria farmaceutica ha recentemente messo a disposizione del nutrizionista clinico anche confezioni di volume limitato, con vario contenuto calorico-proteico, che permettono un’efficace modulazione degli apporti.

I dati provenienti dai reparti covid e dalle Terapie Intensive indicano che il paziente affetto da obesità grave (indice di massa corporea > 40 kg /m2) e diabete mellito presenta un rischio particolarmente elevato di sviluppare forme gravi della malattia. In linea di massima per i pazienti obesi affetti da covid-19 valgono le medesime indicazioni nutrizionali degli altri pazienti critici obesi, con la raccomandazione di adottare regimi di nutrizione artificiale ipocalorici e relativamente iperproteici.

Le raccomandazioni SINUC-SIARTI consigliano: 11-14 kcal/kg di peso corporeo attuale/die per pazienti con indice di massa corporea compreso tra 30 e 50 e 22-25 kcal/kg di peso corporeo ideale/die per pazienti con indice di massa corporea > 50.

Gli apporti proteici giornalieri consigliati sono pari a 2 g/kg di peso corporeo ideale per indice di massa corporea fino a 40 e a 2,5 g/kg di peso ideale per indice di massa corporea > 40.

La sindrome post-covid

All’inizio della pandemia, le scarse conoscenze disponibili facevano ritenere che quella indotta dal covid-19 fosse una malattia di durata limitata, tanto che nel febbraio 2020 anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità indicava tempi brevi, non più di qualche settimana, per il completo recupero clinico, anche per i pazienti con malattia grave o critica.

Dati più recenti, provenienti da studi sempre più numerosi basati su una più approfondita conoscenza della malattia, dimostrano che in una percentuale significativa di pazienti alcuni sintomi, talora invalidanti, persistono per svariate settimane o mesi non solo nei soggetti che sono stati affetti da forme severe, ma anche in coloro che hanno presentato forme paucisintomatiche.

Un recente studio italiano effettuato su 143 soggetti considerati guariti dal punto di vista virologico ha evidenziato che a distanza di 2 mesi solo 18 pazienti, pari al 12,6%, erano completamente asintomatici; il 32% presentava ancora uno o due sintomi e il 55% più di tre.

In particolare l’astenia era presente nel 53,1% dei casi, la dispnea nel 43,4%, il dolore articolare nel 27,3% e il dolore toracico nel 21,7%; con minore frequenza venivano registrati disturbi di tipo neurologico come alterazione del gusto e dell’olfatto, difficoltà di concentrazione e alterazione della memoria (Figura 3).

Fig3Giallongo

Si tratta di una sindrome a patogenesi multifattoriale, verosimilmente riconducibile alla persistenza di uno stato infiammatorio cronico, a una risposta immunitaria inadeguata, a microangiopatie trombotiche e trombo-embolie venose diffuse.
Dal punto di vista nutrizionale, molti dei fattori che determinano il deficit proteico-calorico e la sarcopenia durante la fase acuta di malattia (anosmia, disgeusia, iporessia, disturbi cognitivi, depressione, ridotta mobilità, disfagia post-intubazione oro-tracheale ecc.) sono spesso ancora presenti alla dimissione, per cui questi pazienti hanno difficoltà a riprendere una normale alimentazione e quindi rischiano di rimanere o ricadere in uno stato di malnutrizione che rende difficoltoso un adeguato percorso di riabilitazione fisica e funzionale.

A tale proposito sono significativi i dati preliminari di un’indagine osservazionale prospettica tesa a valutare la prevalenza di malnutrizione nei soggetti in remissione clinica, tornati a domicilio dopo il ricovero ospedaliero o curati a casa durante tutto il decorso della malattia.

Sulla base dei risultati del Mini Nutritional Assessment (MNA), il 54,7 e 6,6% dei soggetti risulta rispettivamente a rischio di malnutrizione o francamente malnutrito.

In particolare in un terzo dei casi viene rilevata una perdita di più del 5% del peso corporeo iniziale, con una riduzione mediana di 2,3 punti dell’indice di massa corporea.

Perdono più del 10% del peso corporeo iniziale soprattutto i soggetti curati in ospedale rispetto a chi è stato seguito a domicilio (9,6 contro 5,3%).

I dati di questo studio confermano quanto sia indispensabile predisporre un’adeguata strategia nutrizionale anche per i pazienti in fase di convalescenza, con particolare riguardo per gli anziani e per coloro che presentano una o più patologie associate, tenendo presente che i fabbisogni in energia, macro e micronutrienti, rimangono sovrapponibili a quelli dello stadio acuto di malattia.

Un’ulteriore problematica che compromette il ritorno a una normale alimentazione è la disfagia, particolarmente frequente nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva per periodi prolungati.

Questionari specifici e alcuni semplici test possono aiutare a comprendere la presenza di eventuali problemi di deglutizione, ma la diagnosi della tipologia, della gravità e della durata presunte della disfagia sarà possibile solo attraverso una valutazione specialistica foniatrica che fornirà le indicazioni sulla tipologia di alimentazione più adeguata a ridurre il rischio di inalazione nell’albero respiratorio. A seconda dei casi potrà essere prescritta una dieta a consistenza modificata o, nei pazienti affetti da disfagia grave, la nutrizione enterale.

Pur in assenza di evidenze forti nel paziente covid-19, è opportuno ricordare i numerosi studi che sottolineano l’opportunità di una supplementazione di vitamine e oligoelementi in tutte le fasi della malattia, soprattutto nei pazienti long haulers, per il ruolo di tali micronutrienti nella regolazione del sistema immunitario e nel controllo delle infezioni virali.

Conclusioni

Come si osserva in tutte le patologie acute e cronico-degenerative a forte impatto sullo stato di nutrizione, anche nel caso del covid-19 una terapia nutrizionale precoce permette di migliorare il decorso clinico e la prognosi.

In un panorama scientifico non ancora del tutto univoco sulla reale valenza delle tante terapie proposte in questi mesi di pandemia, e in un momento in cui ci si interroga sul perché nel nostro Paese il tasso di mortalità per Covid-19 si mantenga così elevato rispetto ad altre nazioni, una delle più forti evidenze disponibili riguarda l’efficacia di un corretto approccio nutrizionale sugli outcome “clinici”, “economici” e “umanistici”.

La presa in carico nutrizionale deve essere assicurata non solo nei setting assistenziali ospedalieri durante la fase acuta, ma anche presso il domicilio del paziente nel periodo di convalescenza.

Queste considerazioni vanno inserite nel contesto più generale della prevenzione e del trattamento della malnutrizione ospedaliera; infatti, se da una parte i dati epidemiologici evidenziano che il paziente malnutrito “muore di più e prima” rispetto al paziente in buono stato di nutrizione, dall’altra la cronica carenza di Servizi di Nutrizione Clinica nei Presidi Ospedalieri determina di fatto una pericolosa marginalizzazione delle problematiche nutrizionali dei pazienti ricoverati.

A questo scopo, da parte dei decisori regionali, si rendono necessarie precise scelte organizzative supportate da un riferimento normativo che preveda per tutte le Aziende Sanitarie Ospedaliere e Territoriali la presenza di Unità Operative di Nutrizione Clinica adeguatamente dotate di personale medico con una specifica formazione specialistica.

 

sebastiano.giallongo@uslcentro.toscana.it

Tags: