Adelante, Pedro, con juicio: la medicina legale è ripartita. Il caso delle visite collegiali

Daniela Lepore

 

Daniela Lepore
SOS Medicina Legale Empoli, Azienda USL Toscana-Centro

Paolo DelGuerra

Paolo Del Guerra
Dipartimento di Prevenzione, ASL Toscana-Centro, Empoli

 

Se da un lato è stato possibile riaprire in sicurezza, dall’altro non deve mai essere sottovalutata la presenza di un rischio di contagio che nel tempo aumenta o diminuisce e che potrà venire ridotto a un livello socialmente accettabile solo attraverso una campagna di vaccinazione di massa. A parere degli scriventi, l’ipotesi di una valutazione sugli atti – in presenza di condizioni adeguate – potrà rimanere come misura di semplificazione del procedimento, anche in seguito.

 

Parole chiave:
visite collegiali , sicurezza, medicina legale

Nella fase di ripartenza dell’Italia, attualmente ancora messa a dura prova dalla pandemia, il Sistema Sanitario Nazionale si è trovato a fronteggiare nuove sfide e trovare nuove modalità di erogazione delle prestazioni. La medicina legale non fa eccezione e nella riattivazione delle visite collegiali si sono dovute contemperare varie esigenze (Tabella I).

Tab 1 Lepore

In una prima fase la minaccia alla salute della popolazione (e degli operatori sanitari) ha imposto di comprimere i diritti socio assistenziali connessi alle prestazioni richieste, sospendendo le attività; una volta ottenuto il contenimento dell’epidemia, però, prevale nuovamente la tutela dei diritti, pur contemperata con la necessaria prevenzione legata all’evolversi del quadro epidemiologico, che ha mostrato nel tempo il succedersi di fasi diverse di attenuazione e ripresa del contagio, anche con rilevanti differenze territoriali.

L’INPS, in data 5 giugno 2020, aveva comunicato che, col progressivo superamento della prima fase emergenziale, sarebbero riaperti i canali di comunicazione per gli accertamenti medico-legali delle ASL al fine di riconoscere gli stati di invalidità civile, cecità civile, sordità, handicap, diritto al lavoro dei disabili; ulteriori disposizioni interne stabilivano che “considerando anche le raccomandazioni governative inerenti la tutela dei soggetti fragili, sulla base di documentazione sanitaria probante, si continuerà a privilegiare la definizione degli accertamenti sugli atti”. Riaprire sì: ma come?

Contesto epidemiologico

Un primo aspetto da considerare per la riattivazione e il mantenimento delle prestazioni ambulatoriali (ma anche per disporre nuove sospensioni) è il monitoraggio del rischio. La Tabella II esemplifica i fattori che determinano la classificazione di rischio impiegata per le decisioni tecnico-sanitarie e politiche.

Tab 2 Lepore

Dall’incrocio della matrice probabilità/impatto con la resilienza si ottiene la classificazione nei vari livelli (da “basso” a “molto alto”): potremo così prendere in considerazione per la nostra valutazione non solo l’andamento del fenomeno epidemico in sé, ma anche le sue conseguenze sul sistema sanitario e la capacità del sistema di gestire correttamente e tempestivamente casi e focolai.

Un ulteriore dato utile verrà dall’andamento della campagna vaccinale e dai dati reali sulla protezione offerta dai diversi vaccini disponibili, rispetto non solo al rischio di sviluppare malattia (più che soddisfacente per tutti, al netto delle preoccupazioni per le “varianti” emergenti sul territorio), ma anche al rischio di contrarre l’infezione (al momento le evidenze scientifiche sul punto sono inadeguate): un elevato livello di protezione in entrambe le direzioni consentirebbe infatti di procedere con maggiore fiducia all’erogazione di prestazioni in presenza.

Nel caso delle prestazioni medico-legali in questione, è quanto mai opportuna la vaccinazione per gli operatori sanitari interessati ed è ulteriore motivo di cautela il dato che la casistica, in particolare quella di età avanzata e con pluripatologia, purtroppo risponde in gran parte ai caratteri di “fragilità” o – come meglio caratterizzato in letteratura – di aumentato rischio di sviluppare malattia più grave (Tabella III);

Tab 3 Lepore 

queste categorie risultano peraltro destinatarie di specifiche azioni nei piani vaccinali sia nazionali che regionali.

Le diverse tipologie di domande hanno diverse rappresentazioni anche per età (Tabella IV).

Tab 4 Lepore

Occorre infine ricordare, per quanto di interesse, che:
oltre ai presintomatici, i veri e propri asintomatici hanno un ruolo nella trasmissione fino al 40% dei casi;

il virus sviluppa clusters robusti specie in contesti di affollamento (superspreader events), con un rilevante potenziale di diffusione in comunità e tassi di attacco maggiori nelle classi di età più elevate.

Adeguamenti normativi (art. 29-ter, L. 120/20)

L’art. 29-ter ha autorizzato le commissioni mediche preposte all’accertamento dell’invalidità civile e dell’handicap a provvedere alla valutazione (di prima istanza e/o revisione) anche solo sugli atti, laddove la documentazione sanitaria prodotta consenta una valutazione obiettiva.

La valutazione sugli atti può essere richiesta anche dall’interessato; se la documentazione non appare sufficiente (vedi sopra), il responsabile della commissione può rigettare la richiesta e convocare la persona a visita.

A parere degli scriventi, in caso di dubbio deve prevalere il dovere di garantire un accertamento medico-legale di adeguata qualità tecnica sui possibili timori di contagio.

Valutazione del rischio connesso alla prestazione nel caso di visita della persona

I dati ARS mostrano come la maggior parte dei contagi sia ascrivibile al contesto familiare, mentre le categorie “lavoro” e “operatore sanitario” risultano minoritarie e la categoria “scuola” ha un impatto poco rilevante ai fini. Ciò conferma l’importanza del triage sintomatologico all’accettazione, cui può essere associata l’indicazione nella convocazione di non presentarsi in caso di sintomi sospetti.

Altro aspetto legato all’utente è la capacità di indossare una mascherina: laddove ciò non fosse possibile, gli operatori devono disporre di DPI di livello minino FFP2 o equivalente (N95 OSHA - KP95 cinese).

Una stima del rischio può essere impostata secondo i criteri della Tabella V.

Tab 5 Lepore

Il modello, a suo tempo concepito per differenziare la riapertura delle attività produttive, può ancora essere tenuto a riferimento per la “pesatura” del rischio anche per questi ambulatori, con 3 distinti oggetti di valutazione:

• “l’analisi di processo lavorativo nell’ottica del distanziamento sociale (...);
• il rischio di contagio connesso con la tipologia di attività specifica;
• il coinvolgimento di terzi nei processi lavorativi e il rischio di aggregazione sociale”.

“Tali profili di rischio possono assumere una diversa entità ma allo stesso tempo modularità in considerazione delle aree in cui operano gli insediamenti produttivi, delle modalità di organizzazione del lavoro e delle specifiche misure preventive adottate”.

Atteso che la “probabilità di esposizione” è stimabile a partire dal trend dei dati epidemiologici ARS nel territorio in riferimento, con indicazioni aggiornate delle autorità nazionali e regionali, occorre valutare in concreto “prossimità” e “aggregazione” relative all’attività in valutazione per individuare misure mirate di mitigazione (Tabella VI).

Tab 6 Lepore

I percorsi di accesso/accettazione e gli spazi di attesa/visita presentano potenziali criticità.

Una prima misura consiste nello scaglionare le prenotazioni a intervalli più ampi, riducendo il numero di convocazioni per seduta; gli spazi di attesa, se poco ventilati, rappresentano un rischio e dovrebbero essere separati da quelli di percorso (ad esempio, evitare corridoi antistanti l’ambulatorio); ove possibile, il percorso di uscita va differenziato da quello di accesso. I posti di attesa vanno distanziati di almeno 1 metro e le distanze mantenute all’accettazione; occorre tenere conto dei barellati, cui va riconosciuta priorità assoluta. Per tali motivi in questi ultimi casi gli accertamenti sono svolti o domiciliarmente o sugli atti.

Le dimensioni dell’ambulatorio devono consentire il distanziamento tra operatori e utenti/ accompagnatori e tra operatori, che devono anche osservare le norme igieniche prescritte e l’uso corretto di DPI (si veda quanto detto sui dispositivi da usare – solo come ipotesi residuale – nel caso in cui non possa essere rispettato il distanziamento durante la visita).

Deve essere prevista la sanificazione periodica dei locali e delle superfici di frequente contatto, mantenendo adeguate scorte di materiali (Tabella VII).

Tab 7 Lepore

Misure organizzative

I tempi di attesa vanno contenuti, ove possibile, entro 10-15 minuti e la presenza di accompagnatori limitata ai minori, ai soggetti non autonomi e/o con barriere linguistiche/culturali.

È opportuno registrare utenti e accompagnatori con orari di accesso/uscita per favorire le eventuali attività di contact tracing da parte del Dipartimento di Prevenzione.

Per l’utenza a rischio (Tabella IV) vanno privilegiati la visita domiciliare con DPI (protezione respiratoria, guanti, camice monouso, occhiali/visiera) e il rispetto delle indicazioni per l’uso di mezzi di servizio.

Il livello di rischio (Tabella II, elaborato a cura dell’ISS) ci fornisce poi indicazioni sull’andamento generale nella comunità, in modo da poter decidere, quando necessario, la sospensione del servizio di visita ambulatoriale.

daniela.lepore@uslcentro.toscana.it