La sicurezza del paziente durante COVID-19, cosa abbiamo imparato

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Lo stato di salute della popolazione non è un dato definitivamente acquisito ma deve essere continuamente presidiato e difeso

FNOMCeO, Documento Vaccini 8.7.2016

 

Riccardo Tartaglia

 

Riccardo Tartaglia
Professore straordinario Risk Management Università G. Marconi, Roma

Maria Benedetta Ninu

 

Maria Benedetta Ninu
Medico Libero Professionista. Specialista in Otorinolaringoiatria e Oncologia


Dopo circa 100 anni dalla pandemia del 1918 (l’influenza spagnola) è arrivato COVID-19. Una malattia infettiva che ha messo a dura prova i sistemi sanitari di tutto il mondo per le sue caratteristiche di insidiosità e malvagità. La malattia si propaga facilmente mediante soggetti asintomatici o paucisintomatici ma nelle persone fragili, al di sopra dei 65 anni di età e con altre morbilità, può determinare gravi complicanze risultando fatale nell’1-2% dei casi.

La sicurezza dei pazienti, sin dalla comparsa dei primi casi di COVID-19, ha avuto una continua evoluzione. La medicina si è trovata di fronte a un virus ancora in parte sconosciuto che, recentemente, ha iniziato a mutare, ponendo preoccupanti interrogativi in particolare sulla capacità di protezione dei vaccini già realizzati. A tutt’oggi le terapie sono ancora incerte e purtroppo la patologia è ancora in alcuni casi, anche se meno di prima, non controllabile clinicamente.

La sicurezza delle cure ha avuto un andamento diverso in relazione alle “ondate epidemiche” che hanno caratterizzato l’evoluzione della pandemia, presentandosi così, di volta in volta, con scenari nuovi.

Nella prima ondata pandemica il maggior numero di morti è stato dovuto all’impreparazione, con poche eccezioni, dei servizi sanitari nell’affrontarla: la percezione del rischio tra gli operatori sanitari (e non solo) per mancanza di conoscenze era bassa, non si comprendeva il grado di contagiosità del virus, non si disponeva di un numero adeguato di dispositivi di protezione individuale e ciò ha impedito una corretta assistenza domiciliare dei pazienti, le diagnosi erano tardive e quindi i pazienti giungevano in ospedale già in gravi condizioni, gli ospedali non erano in grado di accogliere così tante persone diventando loro stessi focolai epidemici e le Terapie Intensive non disponevano dei letti e del personale necessario per una buona assistenza. Il maggior numero di morti si è concentrato nel Nord Italia e nelle case di riposo per anziani dove il virus ha trovato le condizioni più favorevoli per aggredire.

Dopo un lockdown di oltre due mesi che ha riportato la curva epidemica a livelli più bassi, consentendo una più facile gestione dei pazienti gravi, l’attenzione sull’epidemia è calata, i cittadini ma anche le istituzioni governative regionali e nazionali hanno abbassato la guardia.

Non si è approfittato della pausa estiva per organizzarsi e far fronte alla terza ondata. Si è ritenuto, anche per la grave crisi economica determinata dal lockdown, di stabilire misure di prevenzione differenti in base al livello di rischio (giallo, arancione e rosso) in modo di dare un po’ di respiro all’economia e alla socializzazione.

In tale contesto un buon sistema di testing, tracing e treatment (le tre T) avrebbe potuto consentire il controllo dell’epidemia isolando i soggetti positivi e quindi riducendo la propagazione. Sappiamo purtroppo che tale sistema di sorveglianza a un certo punto ha ceduto, non ce l’ha fatta a star dietro al diffondersi del virus e all’aumentare dei casi in tutto il territorio nazionale. La App Immuni in cui erano state riposte alcune speranze di controllo sui positivi a COVID-19 ha totalmente fallito. La gestione territoriale dei malati da parte della Medicina Generale e dei medici di guardia medica, non essendo stata potenziata sufficientemente, non è riuscita e ancora non riesce ad assolvere pienamente la propria funzione di filtro verso l’ospedale, nonostante l’istituzione delle USCA (Unità Speciali Continuità Assistenziale). Il fallimento della medicina territoriale, come emerge anche dalla letteratura internazionale , rappresenta uno dei punti deboli dei sistemi sanitari in buona parte dei Paesi. Su questo sarà necessario interrogarci e dare rapidamente delle soluzioni.

La terza ondata epidemica sostenuta dalla diffusione delle varianti ha trovata sulla sua strada la disponibilità dei vaccini anche se ancora in numero limitato rispetto ai fabbisogni delle diverse Nazioni. I problemi si sono spostati sul loro approvigionamento e impiego per consentire il maggior numero di vaccinazioni nel minor tempo possibile. Sarà grazie alla ricerca sui vaccini di altri Paesi (l’Italia investe in ricerca molto meno della media dei Paesi UE) se usciremo fuori da questa pandemia. Questa dipendenza da altri sarà sempre un enorme problema se non ci si attiverà per risolverla.

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L’Italia è stato il primo paese in Europa a essere colpito da COVID-19. Il 29 gennaio furono rilevati i primi casi di contagio in due cittadini cinesi in vacanza in Italia. Il 18 febbraio 2020 si verificò il primo caso per trasmissione secondaria a Lodi in Lombardia. Da quel momento fu attivata una rete di sorveglianza nazionale e venne iniziato lo screening dei contatti, sotto il coordinamento di un comitato tecnico-scientifico istituito dal Ministero della Salute. Tale iniziativa si è dimostrata purtroppo del tutto insufficiente a contenere i casi.

A livello internazionale l’OMS, il 30 gennaio, dichiarò l’epidemia COVID-19 un’emergenza sanitaria pubblica di rilevanza internazionale. Da quel momento in poi l’OMS e tutte le più importanti istituzioni scientifiche hanno iniziato a introdurre linee guida, protocolli clinici diagnostici, terapeutici e di monitoraggio. Alcune contraddizioni si sono verificate, come ad esempio quando OMS limitò l’uso delle mascherine solo ai pazienti sintomatici, ritornando indietro su questa indicazione, priva di buon senso, con un mese di ritardo.

In questo scenario nazionale e internazionale, i servizi sanitari regionali hanno promosso diverse azioni di contenimento e controllo dei rischi, suggerite anche dai professionisti di prima linea.

I Clinical Risk Managers e i membri dell’Italian Network per la Sicurezza dei Pazienti (INSH), in particolare quelli con competenze cliniche, sono stati attivati in tutto il Sistema Sanitario Nazionale e hanno fornito una risposta specifica a COVID-19 sulla base delle loro esperienze in materia di sicurezza dei pazienti. Hanno supportato gli operatori dei servizi sanitari con un set di raccomandazioni sulla sicurezza delle cure, derivate dalla letteratura emergente e dai documenti ufficiali (www.insafetyhealthcare.it). Le raccomandazioni per la sicurezza del paziente realizzate in Italia hanno avuto rilevanza internazionale.

La recente survey internazionale sulla gestione di COVID-19 nelle sei Regioni WHO ha evidenziato numerose criticità legate alla prima fase della pandemia di cui dovremo tener conto.

In particolare il 40% degli intervistati ha riferito che gli operatori sanitari non hanno ricevuto raccomandazioni per evitare il burnout, nonostante lo stress degli operatori sanitari sia stato una sfida chiave durante questa pandemia. Il 70% degli intervistati ha inoltre indicato che gli operatori sanitari non hanno ricevuto una formazione mediante simulazione nella gestione delle pandemie. Le stesse task force non erano delle squadre allenate a operare insieme e questo ha comportato problemi di comunicazione e ritardo nelle risposte e un approccio sequenziale e non sistemico ai problemi. Una particolare attenzione dovrà essere posta sulle nursing home, rivelatesi una delle principali aree critiche del servizio sanitario .

A queste problematiche di sicurezza dovute a un’impreparazione tecnica se ne sono aggiunte altre legate alle scelte di politica sanitaria. La politica, non solo nel nostro Paese, ha dimostrato una bassa percezione del rischio. Si è attivata con costante ritardo rispetto alle situazioni che si profilavano. In Italia il Governo nazionale è riuscito con difficoltà a coordinare le venti Regioni italiane, ognuna tendente a muoversi con troppo autonomia. Lo si sta osservando anche recentemente rispetto alle categorie da vaccinare.

Forse l’errore più grave che è stato commesso è l’essersi illusi che dopo la prima ondata non ci sarebbero state la seconda e la terza. I tecnici l’avevano detto ma non sono stati ascoltati,poiché la politica ha ricevuto pressioni molto forti dal mondo economico. Ma è ormai apparso chiaro che non ci può essere ripresa economica se non si debella definitivamente l’epidemia ed è quindi necessario procedere in tempi stretti alla vaccinazione di massa. La gestione del rischio mediante le zone a diverso colore si è dimostrata inadeguata a contenere l’epidemia.

In Tabella I si riporta un confronto emblematico tra Italia e Corea del Sud (dati del John Hopkins Resource Centre, https://coronavirus.jhu.edu/data/mortality), uno dei Paesi in assoluto più virtuosi nell’affrontare la pandemia. È un confronto tra due società molto diverse per cultura ma non diversissime per parametri economici e demografici, che sintetizza alcuni aspetti cruciali dal punto di vista della sicurezza delle cure:

•le pandemie si vincono se riusciamo ad anticiparle o quanto meno a controllarle con interventi proattivi di breve durata ma forti e rapidi; intervenire con mezze misure e in ritardo non serve a nulla, è anzi assolutamente controproducente. Un Paese come la Corea del Sud, che aveva già vissuto nel 2015 la MERS e disponeva di piani pandemici aggiornati, ha saputo limitare i danni al massimo;
•la sorveglianza sanitaria della popolazione mediante le tre T è fondamentale ma bisogna avere laboratori di microbiologia in grado di effettuare un elevato numero di tamponi a tappeto sulla popolazione;
•la telehealth è fondamentale e per mappare la situazione epidemica è necessario avere una rete informatica veloce e disponibile a tutti e personale sanitario sufficiente a effettuare la sorveglianza e il monitoraggio;
•i pazienti vanno trattati precocemente e in modo accurato sul territorio per evitare che la malattia si aggravi, selezionando i pazienti da ricoverare;
•il livello culturale della popolazione è ovviamente importante per ottenere dai cittadini comportamenti corretti e far adottare stili di vita coerenti.
Il risultato finale è che l’Italia oggi conta quasi 100 mila morti, la Corea del Sud poco più di 1.500.

info@insafetyhealthcare.it

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