Indicazione e razionale della protesi totale di spalla

Raffaele TucciRaffaele Tucci, Laurea in Medicina e Chirugia presso l’Università degli Studi di Firenze, 1997. Specializzazione in Ortopedia e Traumatologia e in Chirurgia della Mano presso l’Università degli Studi di Firenze. Dal 2005 è Dirigente medico 1 livello presso AOU-Careggi. In forza presso SODs Chirurgia della Spalla e dell’Arto Superiore

 

 

Leonardo Di Bella, Dirigente medico 1 livello AOU-Careggi Firenze

 

L’artrosi di spalla è una patologia di frequente riscontro nella pratica clinica ortopedica. Questo è dovuto al progressivo allungamento dell’età media di vita della popolazione e a una richiesta funzionale sempre più alta da parte delle persone anziane.

La protesi di spalla rimane la soluzione definitiva nel trattamento dell’artrosi dolorosa. L’integrità della cuffia dei rotatori è dirimente sul tipo di protesi di spalla da utilizzare ovvero sull’impiantare una protesi anatomica o una protesi inversa. Il crescente ricorso alle protesi di spalla è tale da averle rese il terzo tipo d’impianto più utilizzato dopo quelle d’anca e di ginocchio.

 

Parole chiave:protesi di spalla, artrosi, cuffia dei rotatori, protesi inversa, protesi anatomica

 

In questi ultimi anni stiamo assistendo a un crescente utilizzo di protesi nella cura dell’artrosi di spalla. Attualmente è la protesi più impiantata dopo quelle d’anca e di ginocchio. Questo risultato è stato raggiunto in conseguenza del progressivo allungamento dell’età media di vita e alla sempre più alta richiesta funzionale da parte della popolazione anziana.

La protesi di spalla fu utilizzata diffusamente negli Stati Uniti a partire dal 1970, per la cura delle fratture a più frammenti dell’omero prossimale. Nel corso degli anni la tecnologia e l’innovazione hanno sviluppato impianti sempre più precisi nel ricreare l’anatomia articolare producendo protesi modulari adattabili a ogni paziente. Al momento sono disponibili protesi a risparmio di tessuto osseo ovvero protesi applicabili con minime resezioni ossee. Nel nostro Centro utilizziamo protesi di spalla senza stelo o con steli di lunghezza minima che consentono di ridurre l’invasività chirurgica e di riprodurre un’anatomia il più vicino possibile a quella normale promuovendo una ripresa funzionale più rapida. 

L’usura articolare gioca un ruolo fondamentale nella comparsa dell’artrosi che rappresenta la principale causa di dolore e di perdita di movimento della spalla. Tale patologia è conseguente alla degenerazione dei tendini e della cartilagine. Clinicamente l’artrosi di spalla si presenta con scrosci articolari e con perdita progressiva del movimento di flessione, di abduzione e di extrarotazione. 

L’eziologia dell’artrosi può essere primaria oppure secondaria a traumi o fratture. Nelle fasi iniziali la cura è di tipo conservativo, gli obiettivi della fisioterapia sono di conservare e se possibile migliorare il movimento della spalla attraverso gli esercizi di stiramento e di rinforzo muscolare, mentre il dolore può essere controllato con la terapia fisica e con la terapia infiltrativa. Se queste cure non dovessero ridurre o eliminare il dolore la protesi rimane la soluzione definitiva. 

L’obiettivo principale della protesi di spalla è raggiungere la remissione completa del dolore cercando di ottenere un arco di movimento funzionale cioè la capacità di arrivare agevolmente con la mano sopra la testa.

Nella fase preoperatoria il paziente deve essere ben informato sull’obiettivo primario dell’intervento, deve sottoporsi a esami radiologici e di risonanza magnetica per permettere di valutare la deformità ossea e il trofismo dei muscoli costituenti la cuffia dei rotatori. Le condizioni trofiche e strutturali della cuffia dei rotatori sono fondamentali per scegliere il tipo di protesi da impiantare.

La protesi totale anatomica ha l’obiettivo di riprodurre l’anatomia della spalla normale e il requisito essenziale per il suo utilizzo è che la cuffia dei rotatori sia integra e funzionante. In questo tipo di protesi la testa omerale si sostituisce con una cupola metallica e la superficie glenoidea si sostituisce con una componente concava in polietilene.

La protesi totale inversa si utilizza per ripristinare il movimento della spalla nei pazienti affetti da un arto pseudo paralitico ovvero che sono incapaci di sollevare la mano sopra la testa in conseguenza della cronica insufficienza dei tendini della cuffia dei rotatori. La protesi è chiamata inversa perché applichiamo la cupola sulla glenoide scapolare, mentre la coppa viene inserita sull’omero.

In entrambi i tipi d’impianto il programma riabilitativo dura almeno due mesi. Durante il primo mese il paziente dovrà svolgere esercizi passivi per il recupero della mobilità articolare, mentre nel secondo mese seguiranno esercizi di rinforzo muscolare progressivo per recuperare il movimento attivo.

L’intervento di protesi di spalla si svolge in anestesia combinata (generale e loco regionale) mantenendo il paziente in posizione semiseduta. Si esegue un’incisione di 10-15 cm di lunghezza che può essere fatta o sul versante laterale o su quello anteriore della spalla. Si raggiunge il piano articolare e si lussa anteriormente l’articolazione per esporre la testa dell’omero. Se presenti, si rimuovono le neoformate sporgenze ossee denominate “osteofiti” così da preparare le superfici articolari all’impianto della protesi. Queste possono essere applicate con un ancoraggio a press fit quando la protesi s’incastra nell’osso oppure fissate con il cemento nei casi in cui l’osso risulta debole perché osteoporotico.

Gli ancoraggi a press fit riguardano le protesi con steli corti o protesi senza stelo da utilizzare nei pazienti più giovani in quanto il tessuto osseo è più resistente e normotrofico.

Le protesi senza stelo hanno il vantaggio di adattarsi alla struttura anatomica del paziente anche nei casi di dismorfismo sia esso degenerativo che postfratturativo. Inoltre tale impianto riduce il rischio di gravi complicanze quali le fratture periprotesiche e l’instabilità articolare. Infine, l’utilizzo di questo tipo di protesi di spalla facilita l’eventuale intervento di revisione.

La protesi tradizionale con stelo rimane ancora un presidio necessario nei casi di frattura pluriframmentata della spalla e dove si riscontrano importanti difetti ossei omerali. Questi possono presentarsi nei pazienti affetti da mancata saldatura di frattura e nei casi più complessi come in quelli di resezioni tumorali.

Fig1 Tucci Fig2 Tucci Fig3 Tucci Fig4 Tucci Fig5 Tucci Fig6 Tucci

Conclusioni

L’utilizzo delle protesi di spalla è sempre più diffuso con buoni risultati a breve e medio termine. La disponibilità di protesi senza stelo o con steli corti ha facilitato e implementato il loro utilizzo in quanto tali impianti sono più facili da applicare con un minore impegno chirurgico. Inoltre la letteratura mostra che i risultati delle protesi di spalla senza stelo sono sovrapponibili a quelli delle protesi tradizionali e che queste sono anche migliori dopo intervento di revisione protesica.

 

tucciraffa@gmail.com