L’articolazione temporo-mandibolare: il percorso diagnostico e terapeutico presso la Chirur-gia Maxillo-Facciale di Careggi

Giuseppe Spinelli

Giuseppe Spinelli
Direttore della SOD Chirurgia Maxillo-Facciale c/o CTO, Ospedale Careggi. Consulente presso l’AOU “Meyer” di Firenze per la Chirurgia Cranio-Maxillo-Facciale per il paziente pediatrico a prevalente indirizzo oncologico, malformativo e traumatologico

 

Jacqueline Sotong, Marco Conti, Alberto Tagliaferri, Roberto De Luca, Margherita Dessy
SOD Chirurgia Maxillo-Facciale, AOU Careggi, Firenze

I disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare sono caratterizzati da dolore articolare e muscolare con limitazione funzionale. Le patologie che colpiscono l’articolazione temporo-mandibolare necessitano di un corretto orientamento terapeutico. Lo scopo di questo articolo è di declinare il percorso diagnostico-terapeutico presso l’AOU Careggi.

 

Parole chiave:
articolazione temporo-mandibolare, anchilosi, disordini temporo-mandibolari, artrocentesi, protesi articolare


L’articolazione temporo-mandibolare è responsabile dei movimenti di apertura, chiusura, retrusione, protrusione, lateralità della mandibola. È formata dalla fossa glenoidea dell’osso temporale, il processo condilare della mandibola e il disco articolare.

I disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare hanno un’eziologia multifattoriale e colpiscono circa il 10% della popolazione di cui il 5% necessita di trattamento combinato medico-chirurgico.

È importante, inoltre, tenere in considerazione che proprio per l’eziologia multifattoriale della patologia le disfunzioni temporo-mandibolari sono patologie muscolo-scheletriche caratterizzate da anomalie morfostrutturali e alterazioni funzionali dell’articolazione temporo-mandibolare, che frequentemente risultano associate a condizioni psichico-depressivo-sociale.

Durante il triennio 2017-2019, presso l’AOU Careggi, sono stati trattati con procedure minimamente invasive o con chirurgia maggiore 71 pazienti affetti da patologie dell’articolazione temporo-mandibolare (7 maschi, 64 femmine, età media: 46 anni, range 14-85 anni). La procedura maggiormente eseguita è stata l’artrocentesi in 52 pazienti (73%), seguita dall’artroplastica in 15 pazienti (21%).

Il percorso del paziente affetto da una patologia dell’articolazione temporo-mandibolare è iniziato abitualmente presso il medico di medicina generale, l’odontoiatra, l’otorinolaringoiatra oppure il neurologo, i quali lo hanno riferito all’attenzione dei medici della SOD di Chirurgia Maxillo-Facciale, AOU Careggi.

La visita presso il nostro ambulatorio consiste in un esame clinico comprendente una valutazione della morfologia del volto, della tensione dei muscoli coinvolti nella masticazione, dell’occlusione dentaria, della presenza o meno di dolore articolare, dell’escursione condilare, dei rumori articolari e dell’entità di apertura della rima orale. L’esame radiologico iniziale richiesto è l’RX OPT che ci permette di fare diagnosi differenziale con altre patologie del cavo orale. Solo successivamente, in base al sospetto clinico, può essere richiesta una risonanza magnetica delle articolazioni temporo-mandibolare a bocca aperta e bocca chiusa (valutazione della posizione dei dischi, processi flogistici, processi artrosici) oppure una tomografia computerizzata (degenerazioni artrosiche, alterazioni morfologiche condilari). L’indicazione al trattamento dipende dalla diagnosi.

Percorso terapeutico

Una volta posta la diagnosi e compresa l’eziologia della patologia articolare, il percorso terapeutico (Tabella I) consiste nel trattamento farmacologico (antinfiammatori, miorilassanti) e/o conservativo (fisioterapia, confezionamento di placche occlusali, riabilitazione implanto protesica).

Tab 1 Spinelli

In caso di fallimento dei pregressi trattamenti o in specifiche condizioni patologiche il paziente viene sottoposto a trattamenti minimamente invasivi o a trattamento invasivo.

Il trattamento minimamente invasivo che viene svolto presso l’AOU Careggi consiste nell’artrocentesi con infiltrazione di acido ialuronico (Figura 1) che è eseguito ambulatorialmente in anestesia locale oppure in sedoanalgesia inserendo 2 aghi 18G tramite i quali si esegue un lavaggio con soluzione fisiologica per rimuovere gli agenti causa dell’infiammazione. Dopo il lavaggio, vengono instillati circa 2 cc di acido ialuronico all’interno dell’articolazione. Questa procedura porta alla lisi delle aderenze interne all’articolazione, riducendo il dolore e migliorando la mobilità articolare.

Fig 1 Spinelli

L’artrocentesi può essere eseguita con infiltrazione di PRP (Platelet Reach Plasma) omologo o autologo; è eseguita portando all’interno della cavità articolare dei fattori di crescita che agiscono inducendo un ripristino tissutale del disco, della capsula e del cuscinetto retrodiscale.

Trattamenti chirurgici elettivi possono essere indicati in specifiche condizioni patologiche o in caso di una risposta non soddisfacente ai trattamenti ambulatoriali:
• l’artroscopia, tecnica chirurgica in cui ci si avvale dell’endoscopico per ottenere una migliore visibilità intraarticolare e così eseguire un lavaggio dello spazio articolare superiore e ottenere una lisi delle aderenze intracapsulari;
• il riposizionamento del disco articolare/discectomia, che consiste nell’esposizione dell’articolazione dopo un’incisione cutanea preauricolare. Una volta esposto il disco articolare si procede a una sua eventuale escissione, al rimodellamento con ultrasuoni della testa condilare e alla successiva ricostruzione del disco con la fascia di muscolo temporale o innesto di tessuto adiposo.
In casi selezionati è riservata una terapia più invasiva:
• nei casi di anchilosi temporo-mandibolare, ovvero fusione ossea o osteofibrosa delle componenti articolari con conseguente grave limitazione funzionale, si procede a un’asportazione del blocco anchilotico attraverso un approccio preauricolare, in anestesia generale. Viene eseguita un’artroplastica (Figura 2) con o senza interposizione di fascia di muscolo temporale.

Fig 2 Spinelli

Fig 3 Spinelli

Nei casi più avanzati viene eseguita una ricostruzione articolare con protesi (Figura 3). Dopo la chirurgia è fondamentale procedere precocemente con frequenti e ripetuti esercizi di fisioterapia al fine di evitare la formazione di aderenze.

In casi selezionati la protesi è prodotta su misura da un ingegnere biomedico il quale ricostruisce virtualmente l’anatomia del paziente elaborando i dati forniti dalla tomografia computerizzata e stampa tridimensionalmente questo progetto con materiali biocompatibili (metodica CAD/CAM).

Tra le malformazioni condilari possono verificarsi situazioni di alterata/eccessiva crescita condilare, il cui trattamento chirurgico consiste in una condilectomia, cioè l’asportazione completa o parziale del condilo mandibolare. In pazienti con severa alterazione anatomica condilare, è indicata la sostituzione articolare con protesi la quale può essere anche combinata a osteotomia dei mascellari per correggere l’anatomia e l’occlusione dentaria, come avviene nei casi associati a mal-formazioni dento-facciali.

In presenza di sospetta neoplasia benigna (lenta crescita, tumefazione preauricolare, malocclu-sione) o maligna (rapida crescita, trisma, lesione nervi cranici, dolore), il paziente viene indirizzato all’ambulatorio oncologico che si svolge tutti i martedì mattina con indicazione a eseguire gli esami diagnostici (tomografia computerizzata/risonanza magnetica) e la biopsia. La scelta della terapia chirurgica dipenderà dall’estensione della malattia e dall’istotipo della neoplasia.

Le patologie che coinvolgono l’articolazione temporo-mandibolare risultano di interesse specialistico e sono particolarmente complesse sia nella fase diagnostica che in quella di trattamento; per questo motivo necessitano di una presa in carico globale da parte del medico specialista in Chirurgia Maxillo-Facciale, al fine di assicurare una corretta diagnosi e la pianificazione di un trattamento personalizzato per il paziente.


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