La scelta: dall’etica dei tagli all’etica di evitare gli sprechi

di Pietro Claudio Dattolo

Provate a chiedere ai vostri amici qual è l’aspettativa di vita della popolazione del mondo oggi… cinquant’anni, sessant’anni, settanta? Probabilmente saranno in pochi a darvi la risposta giusta: l’aspettativa di vita nel mondo è di settant’anni e questo significa che presto ci saranno moltissimi anziani da curare con spese che non saremo in grado di sostenere. Negli USA il 30% di quello che si spende per la salute è per gli ultimi sei mesi di vita. Sono soldi spesi bene? Probabilmente no.

“Vorremmo curare tutti. È ammirevole ma è sbagliato” scrive Oliver Smithies che nel 2007 ha ricevuto il premio Nobel per i suoi studi sulle cellule embrionali.

Americani ricchi e malati. È il paradosso degli USA, dove si spendono per la salute ogni anno 8.700 dollari a persona, più che in Australia, Canada, Francia, Italia, Regno Unito e Spagna. Ma negli Stati Uniti si vive meno che in Europa e quindi, verosimilmente, essere assicurati, colti, ricchi e avere grande attenzione allo stile di vita non conta più di tanto: si vive comunque di meno. Come si spiega? Semplice. Non c’è un Servizio Sanitario Nazionale e la medicina di base funziona poco e male.

La spesa per la salute dappertutto aumenta di anno in anno. Più farmaci e molto più innovativi, più tecnologia e sempre più sofisticata, possibilità di cura anche per chi ha un’età avanzata. Ma tutto questo costa. E allora vogliamo cure o buone cure?

Se si rimborsassero solo le buone cure – e non ciò che non serve o per cui non c’è evidenza di efficacia o che a parità di efficacia costa di più – realizzeremmo un buon taglio agli sprechi.

In Italia (e quindi anche in Toscana) il finanziamento degli ospedali per DRG è in vigore dal 1995.

L’intenzione era buona: cercare di utilizzare al meglio le risorse disponibili per la salute.

Ma l’ansia di ricorrere a DRG remunerativi porta certe volte a diagnosi di dimissione poco verosimili, quando addirittura non se ne fanno di “enfatizzate” per avere DRG più alti.

E pensare che il sistema dei DRG è stato inventato negli USA con finalità del tutto diverse: classificare le malattie e capire il tipo di attività prevalente in un ospedale o in un altro.

Da noi, salvo lodevoli eccezioni, infermieri e medici (al di là delle buone parole e dei convegni) non vengono giudicati come dovrebbe essere sui risultati delle loro cure, ma dal fatto che i conti tornino o meno nel loro specifico ambito di attività. È davvero un peccato. I costi sono e dovranno essere sempre di più parte integrante delle decisioni mediche, ma la buona medicina è fatta di conoscenze, verifica dei risultati, tensione all’eccellenza, ricerca scientifica: a guidare le scelte dei medici deve essere questo, e non se un certo intervento avrà o meno un buon DRG.

Il Sistema Sanitario Nazionale è stato inventato dagli inglesi ma con la legge 833 del 1978 lo abbiamo fatto nostro e quel giorno con quella legge l’Italia ha compiuto un atto di grande civiltà e si è portata ai vertici della classifica mondiale della buona sanità.

A noi sembra normale che una persona, se è malata, possa avere un trapianto di cuore o di fegato e le cure più avanzate per il cancro senza spendere un euro.

In molte parti del mondo non è così e avere qualcuno malato in famiglia significa perdere tutto e indebitarsi. E nonostante gli sforzi di Hilary Clinton prima e di Obama poi è così anche negli USA.

Ancora oggi chi non è abbastanza ricco da pagarsi un’assicurazione privata e nemmeno così povero da ricevere aiuti dalla Stato non ha di che curarsi.

Ma Howard Brody, professore di medicina nel Texas, una ricetta ce l’ha. Sostiene infatti che quello che si spende in interventi che non portano alcun beneficio agli ammalati arriva al 30% del budget e che quindi “basterebbe evitare esami e interventi inutili per dare a tutti tutto quello che serve”. Anche negli USA. L’articolo è stato pubblicato sul NEJM: “Dall’etica dei tagli all’etica di evitare gli sprechi”. Ma i medici criticano: “Noi dobbiamo curare, non far quadrare i conti, se si spende troppo, pazienza”. “No – scrive Brody – questo ragionamento non sta in piedi, se per dare tutto a tutti dovessimo esaurire le risorse, non ci sarebbe più niente per nessuno”.

E poi quello che non serve può far male. Un esame del sangue fatto per niente genera altri esami, raggi, persino interventi chirurgici e tutto questo può portare a complicazioni che poi generano altri accertamenti e altre spese e così via. Ecco perché l’etica di evitare gli sprechi deve essere un imperativo morale per i medici (che certo non incrina il rapporto con l’ammalato, semmai lo esalta) e lo dovrebbe essere anche per i cittadini.

Non possiamo permetterci, in buona sostanza, interventi di nessun tipo per cui non ci sia in letteratura evidenza di efficacia. “To reduce cost, the best approach is to spend more on some services and to reduce the neeed of others” scriveva Michael Porter sul NEJM; insomma, per ridurre i costi certi servizi vanno ridotti e certi altri potenziati. L’etica di evitare gli sprechi è anche questa.

Molti dei nuovi farmaci antitumorali hanno costi elevati, anche 60.000 euro per ciclo di trattamento, ma i benefici sono quasi sempre modesti. Vanno prescritti sempre e comunque?

È meglio qualche settimana di vita in più fra grandi sofferenze o usare una piccola parte di quei soldi per garantire ad altri malati di essere assistiti convenientemente a casa propria? Domande laceranti e pesanti come pietre, ancora in attesa di risposte chiare e possibilmente definitive.

Molti dei concetti che ho espresso in queste colonne potranno sembrare eccessivi, a dire poco discutibili, provocatori, declinati sopra le righe di atteggiamenti e comportamenti che fino a oggi hanno voluto dedicare ben poco spazio a questi temi, eppure si tratta semplicemente del nostro domani, del nostro essere medici in tempi di enormi difficoltà economiche ed altrettante enormi aspettative da parte della gente nei confronti del nostro operare. E tutto sarà ancora più difficile quando la pandemia con i suoi immensi costi sarà solo un ricordo e tutti dovremo confrontarci con scelte di farmacoeconomia a qualsiasi livello di intervento, dal decisore pubblico al medico di famiglia che quotidianamente prescrive farmaci ed esami diagnostici.

Al di fuori di qualsiasi polemica strumentale e/o strumentalizzabile, semplicemente vorrei che all’interno dell’Ordine si aprissero discussioni e dibattiti sul nostro impegno futuro, produttivi di conclusioni esportabili anche a livello nazionale. Tutto qui.