Il Sistema Sanitario Nazionale e il territorio: riflessioni dopo un anno di pandemia

di Elisabetta Alti
Vice Presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Firenze e Medico di Medicina Generale

A un anno dall’inizio della pandemia, 6 italiani su 10 sono molto o abbastanza soddisfatti del Servizio Sanitario Nazionale nella Regione di residenza e quasi 7 italiani su 10 lo preferiscono all’assistenza privata.

Questi dati, rilevati da un’indagine della Community Research & Analysis promossa da Confindustria Dispositivi Medici e resi noti in Commissione Igiene e Sanità al Senato il 4 marzo, mostrano come il nostro Sistema Sanitario Nazionale, pur con tutte le inefficienze dovute ad anni di mancati investimenti e disorganizzate programmazioni, venga considerato ancora indispensabile come forma di assistenza sanitaria e irrinunciabile nella sua valenza pubblica.

L’universalità del diritto alla salute, sancito dall’art. 32 della Costituzione Italiana, insieme all’omogeneità e uguaglianza qualitativa, cardini della legge 833 del 1978, rappresenta per gli italiani una risorsa essenziale, mentre non viene privilegiata la possibilità di un’assistenza sanitaria privata. Il gradimento è maggiore nel Nord-Est e nel Centro (88 e 80%), rispetto al Sud e alle Isole, dove si sfiora solo il 50%.

Dalla fotografia delle opinioni espresse si ha l’immagine chiara di quello che il nostro Sistema Sanitario Nazionale rappresenta come valore assoluto e della fiducia che gli italiani ripongono in esso, ma, insieme, emergono tutte le contraddizioni esistenti che questo anno di crisi profonda ha scoperchiato.

La frammentazione in tanti sistemi sanitari regionali, avvenuta dal 2001 con il Titolo V, ha condotto a una differenziata programmazione e allocazione delle risorse economiche e umane orientate verso l’assistenza pubblica o quella privata convenzionata o verso forme miste, ma con la costante, per tutte, dello scarso o nullo investimento nel territorio rispetto al comparto ospedaliero, specie urbano. Questo ha portato a uno squilibrio del sistema nel suo complesso, già manifestatosi negli anni e più volte denunciato, ma che un apparato decisionale, non solo politico, inerme e autoreferenziale, ha volutamente ignorato.

La pandemia ha reso drammaticamente evidenti le carenze strutturali e di sistema, la farraginosa organizzazione e l’incapacità di pronta ed efficace reazione, la programmazione realizzata nell’ottica di un risparmio di tipo aziendalistico e non di promozione della salute, la progressiva disaffezione degli operatori sanitari in genere, e dei medici in particolare, sempre più chiamati a svolgere compiti burocratici piuttosto che la propria professione. Specie nel territorio.

Ed è proprio il potenziamento dell’assistenza domiciliare e territoriale che 9 italiani su 10 richiedono per migliorare il Sistema Sanitario Nazionale. Ma, a ormai 15 anni dalla legge che le ha istituite, ci sono solo 493 Case della Salute in tutto il territorio italiano, con Emilia-Romagna, Veneto, Piemonte e Toscana in cima alla lista, mentre in 8 Regioni non ne è stata istituita neanche una. Gli Ospedali di Comunità, con funzione di presidio territoriale intermedio fra ospedale e domicilio per ricoveri a bassa intensità di cura, previsti nel Patto per la Salute 2014-2016, sono 163 per un totale di 3.163 posti letto in tutta Italia, con Veneto ed Emilia-Romagna in vetta alla classifica, mentre ne sono ancora prive 11 Regioni (dossier n. 144 del 01\03\21 del Servizio Studi Senato della Repubblica).

Ma oltre alla ridotta presenza nel territorio delle Case della Salute (o come sono chiamate attualmente Casa di Comunità) e degli Ospedali di Comunità, manca anche la realizzazione di quanto previsto da accordi nazionali e regionali come, ad esempio, le medicine di gruppo con personale di segreteria e infermieristico, presenti nel territorio italiano a macchia di leopardo e ottenute con molte difficoltà, o la condivisione delle cartelle degli assistiti con medici di Continuità Assistenziale.

L’attività attualmente svolta nel territorio dai medici di Medicina Generale non è riconosciuta perché poco rendicontata e si immaginano situazioni professionali non rispondenti alla realtà. Abbiamo continuamente dati sui cosiddetti “accessi impropri” al Pronto Soccorso attribuiti a mancata assistenza senza considerare quanti accessi impropri si verificano negli ambulatori dei medici di Medicina Generale ogni giorno e quanti pazienti vengono mantenuti al proprio domicilio, seguiti dal proprio medico che provvede, spesso in carenza di supporto infermieristico domiciliare o laboratoristico strumentale, alla gestione clinico-terapeutica, se possibile territorialmente.

E sulla carenza strutturale di personale e di servizi, insistono anche gli aspetti burocratici che vanno dalle 99 Note Aifa della prescrizione farmaceutica ai Piani Terapeutici da controllare e seguire, ai mille moduli da riempire, alla pletora di esenzioni e relativi adempimenti prescrittivi con riduzione del tempo dedicato all’attività clinica. A essi si affiancano la carente o, spesso, assente comunicazione con gli altri professionisti sanitari, le frequenti incombenze spesso più sociali che sanitarie, l’aumento dei contenziosi con i pazienti, irritati da un sistema poco comprensibile di leggi e leggine.

Come può la professione rispondere a questa domanda di potenziamento del territorio?

Occorre proporre ai decisori un modello che tenga conto di un’integrazione ospedale-territorio bidirezionale, inerente non solo alle dimissioni ospedaliere e alla riconciliazione terapeutica ma anche all’ingresso in ospedale, magari con accesso diretto. La disponibilità di servizi e percorsi dedicati come i Day Service e la creazione di Ospedali di Comunità a gestione della Medicina Generale rappresentano una valida alternativa al ricovero ospedaliero, contribuendo alla diminuzione dei ricoveri impropri o non necessari e a una migliore gestione delle malattie acute e delle riacutizzazioni delle croniche. Inoltre, per una reale integrazione fra i vari professionisti ospedalieri e territoriali, diventano imprescindibili lo sviluppo e l’implementazione della tecnologia informatica per la condivisione di informazioni (cartelle cliniche o relazioni di visite) o per teleconsulti/televiste. Altro aspetto fondamentale per lo sviluppo del territorio è la necessità di dotare gli studi dei medici di Medicina Generale di strumenti di diagnostica di primo livello (POCT) che permettano una diagnostica prossima al cittadino, in grado di ridurre le liste di attesa e di caratterizzare una presa in carico più efficace anche nell’assistenza domiciliare.

Ciò deve essere inserito nell’organizzazione sanitaria attuale del territorio della Regione Toscana, fatta di Aggregazioni Funzionali Territoriali e di Dipartimenti di Medicina Generale, poco valorizzati nell’allocazione delle risorse e nelle scelte organizzative regionali. Gli ambulatori di prossimità, quelli più vicini ai cittadini, o dislocati in piccole frazioni, dotati di personale di segreteria e infermieristico, in raccordo con i servizi sociali, devono essere in continuità con quelli più grandi (CdS, UCCP ecc.), dotati di strumenti di diagnostica e ambulatori specialistici anche con agende dedicate, per realizzare, in tutti i suoi aspetti, una presa in carico del paziente a livello territoriale.

La gestione del paziente complesso o fragile può così avvalersi di team multiprofessionali che, condotti dal medico di Medicina Generale, siano caratterizzati da una reale integrazione professionale e multidisciplinare con tutti gli operatori del territorio e rispondano alle necessità specifiche tramite percorsi definiti di sistema (PDTA) o individuali (PAI).

In sintesi, occorre favorire un’assistenza sociosanitaria diretta al cittadino, reso partecipe del processo, caratterizzata dalla prossimità e dalla capillarità, con la condivisione e l’integrazione di tutti i servizi necessari alla reale promozione della salute, sia individuale che di tutta la popolazione.

Fig 1 editoriale