I mille dubbi, le domande e le aspettative del PNRR

Il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza si occupa di Sanità territoriale senza però svelarne la cornice politica e per questo è lecito domandarsi con un certo timore: cosa aspettarsi, rafforzamento del servizio pubblico o apertura al mercato privato?

Se ce ne fosse stato bisogno, la pandemia ha chiaramente dimostrato che il progressivo smantellamento dell’assistenza sul territorio da anni costringe a rivolgersi al Pronto Soccorso per qualunque cosa e fa aumentare i ricoveri impropri soprattutto per diabete, malattie polmonari e ipertensione, mentre la cronicità continua a non trovare risposte al di fuori delle mura degli ospedali.

La Missione 6 (M6C1) del PNRR si occupa di Reti di prossimità e di telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale: gli interventi di questa componente intendono rafforzare le prestazioni erogate sul territorio grazie al potenziamento e alla creazione di strutture e presidi territoriali (come le Case della Comunità e gli Ospedali di Comunità), al rafforzamento dell’assistenza domiciliare e a una più efficace integrazione con tutti i servizi socio-sanitari.

Altra domanda cruciale: come si declinerà in concreto la strutturazione del piano inviato dall’Italia a Bruxelles per spendere i 7 miliardi di Euro messi a disposizione dal Recovery Fund da utilizzare in 5 anni per cambiare il nostro modello di Sanità? Immediatamente dopo l’approvazione definitiva del progetto da parte della Ue il ministro della Salute Roberto Speranza dovrà avviare la riforma i cui cinque pilastri sono descritti nei dettagli in un documento presentato al Policlinico San Matteo di Pavia dall’Agenas, l’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali. Proviamo ad analizzare i principali aspetti di questa che potrebbe essere a buona ragione una stagione forse irripetibile per la nostra Sanità.

Le Case della Comunità

Le Case della Comunità riuniranno in un’unica struttura di quartiere medici di famiglia, pediatri di libera scelta, specialisti, infermieri di famiglia e assistenti sociali. La struttura, dotata di Punto prelievi, macchinari diagnostici e di laboratorio nonché delle necessarie infrastrutture informatiche, dovrà offrire assistenza alla popolazione dalle 8 alle 20 mentre il servizio notturno sarà garantito dalla presenza dei medici della Continuità Assistenziale. Per un’assistenza capillare l’ideale sarebbe disporre di una Casa ogni 20.000 abitanti. Con i fondi del Recovery Fund ne saranno aperte 1.288 entro il 2026 a fronte delle 489 attualmente in attività. La Regione che ne ha di più è l’Emilia Romagna (124), seguita da Veneto (77), Toscana (76) e Piemonte (71). Nessuna in Lombardia, dove se ne dovranno realizzare 216. Sarà il Governo centrale a decidere quante farne in ogni Regione, mentre spetterà alle Regioni decidere dove farle. La Casa della Comunità diventerà la sede delle cure primarie e lo strumento attraverso cui coordinare tutti i servizi offerti in particolare ai malati cronici e ospiterà anche il punto unico di accesso alle prestazioni sanitarie.

Gli Ospedali di Comunità

Partendo dalla considerazione che in ospedale bisognerebbe andare solo per una malattia grave o un intervento chirurgico, per ricoveri brevi e per situazioni a bassa intensità di cura ci si rivolgerà all’Ospedale di Comunità, una struttura a gestione prevalentemente infermieristica, dotata di almeno 20 posti letto aumentabili fino a un massimo di 40. Teoricamente ce ne dovrebbe essere uno ogni 50.000 abitanti e con i fondi europei se ne potranno realizzare 381 per 7.620 posti letto che, aggiunti agli oggi esistenti, dovranno portare il numero dei letti attivi negli Ospedali di Comunità a 10.783. Attualmente i posti sono solo 3.163 concentrati in Veneto (1.426), Marche (616), Lombardia (467) ed Emilia Romagna (359). L’idea di fondo sarebbe di non edificare tutte strutture nuove, ma anche adattare e riconvertire quelle che esistono già.

L’Ospedale di Comunità potrà inoltre facilitare la transizione dalle cure ospedaliere post-acuzie a quelle domiciliari, consentendo alle famiglie e alle strutture di assistenza territoriali di avere il tempo necessario per adeguare l’ambiente domestico e renderlo più adatto alle esigenze di cura dei pazienti.

Cure domiciliari

Casa come primo luogo di cura e assistenza domiciliare, i punti cardini di quest’ambito di intervento. L’investimento mira ad aumentare il volume delle prestazioni rese in assistenza domiciliare. Il numero dei pazienti seguiti a casa va portato dai 701.844 di oggi a oltre 1,5 milioni in modo da garantire l’assistenza ad almeno il 10% della popolazione over 65 più bisognosa (oggi è seguito a casa solo il 5,1% di questa classe di popolazione).

L’intervento si rivolge in particolare ai pazienti ultrasessantacinquenni con una o più patologie croniche e/o non autosufficienti. L’obiettivo di raggiungere il 10% riguarda ogni Regione italiana, seppure nella consapevolezza che la situazione di partenza è molto differenziata tanto che attualmente tale standard è raggiunto solo in 4 realtà regionali. La presa in carico del paziente si realizza attraverso la definizione di un piano/progetto assistenziale individuale che raccoglie e descrive in ottica multidisciplinare le informazioni relative ai soggetti in condizioni di bisogno per livello di complessità e, sulla base dei bisogni di cura, definisce i livelli di assistenza specifici nonché i tempi e le modalità di erogazione delle prestazioni per favorire le migliori condizioni di salute e benessere. L’investimento mira a: identificare un modello condiviso per l’erogazione delle cure domiciliari che sfrutti al meglio le possibilità offerte dalle nuove tecnologie (telemedicina, domotica, digitalizzazione); realizzare presso ogni Azienda Sanitaria Locale un sistema informativo in grado di rilevare dati clinici e informazioni di carattere sanitario in tempo reale.

Centrali operative territoriali (COT)

Saranno attivate dalle ASL le Centrali Operative Territoriali (COT) con la funzione di coordinare le attività domiciliari con gli altri servizi sanitari, assicurando l’interfaccia con gli ospedali e la rete di emergenza-urgenza, sostenendo lo scambio di informazioni tra gli operatori sanitari e facendo da punto di riferimento per familiari e caregivers. È prevista la presenza di una COT ogni 100.000 abitanti, in corrispondenza di ciascuna area geografica in cui verrà suddiviso il territorio nazionale (distretti). In totale dovrebbero essere 602, da organizzare entro 5 anni, di cui 101 in Lombardia, 59 in Lazio, 49 In Veneto, 45 in Emilia Romagna.

I medici di famiglia

I medici di famiglia oggi sono liberi professionisti convenzionati con il Sistema Sanitario Nazionale, il che vuol dire che il loro lavoro è disciplinato da accordi collettivi sottoscritti dalle rappresentanze sindacali e dalla Conferenza Stato-Regioni. L’accordo in vigore prevede che lo studio del professionista debba essere aperto 5 giorni a settimana per monte ore dipendente dal numero degli assistiti, dalle 5 ore settimanali fino a 500 pazienti alle 15 per 1.500 assistiti, numero massimo consentito.

L’erogazione dei finanziamenti destinati a questo settore dal Recovery Fund è subordinata a una revisione delle “regole di ingaggio” che impegnano questi Colleghi, nella convinzione che l’intero progetto rischia di schiantarsi senza il loro forte e partecipato coinvolgimento. La questione più spinosa che dovrà affrontare il ministro della Salute sarà dunque decidere se farli diventare dipendenti del Servizio Sanitario Nazionale o trasformarli in un ibrido esternalizzando il lavoro, secondo un meccanismo per cui il medico resta un libero professionista convenzionato, ma viene arruolato da cooperative intermedie che garantiscono la copertura dell’assistenza nelle sopracitate Case della Comunità.

Forse si deciderà di potenziare strutture organizzative forti, quali ad esempio i Distretti disegnati dalla legge 299/99, dotati di un’autonomia gestionale propria, baricentro e motore per l’assistenza territoriale da cui dipendono strutture e professionisti sanitari, compresi i medici di medicina generale e i professionisti del settore sociale. Si tratta a questo punto di chiarire se si vuole veramente dare credito sempre maggiore all’attività distrettuale oppure indirizzarsi verso il settore privato dove predomina la logica della produzione di prestazioni, chiunque ne sia il produttore (sottinteso quasi esclusivamente privato) e con i produttori suddetti che si muovono in competizione tra loro e con il settore pubblico che si limita a esercitare una funzione di controllo amministrativo o al massimo di coordinamento. Chi ha redatto il PNRR sembra aver in mente questo secondo scenario affermando che l’investimento mira ad aumentare il volume delle prestazioni rese in assistenza domiciliare, come se questa funzione già non facesse parte dei compiti principali della direzione distrettuale a cui, in tale cornice, si vogliono affidare solo compiti amministrativi sul modello adottato in Lombardia. Ma, al di là delle supposizioni, il PNRR per ora non indica una scelta tra le due possibili opzioni e rimanda l’identificazione del modello organizzativo condiviso della rete di assistenza territoriale tramite la definizione di standard strutturali, organizzativi e tecnologici omogenei per l’assistenza territoriale e le strutture a essa deputate” all’approvazione di un decreto ministeriale (da adottarsi entro il 31 ottobre 2021). I giochi pertanto non sono ancora fatti ed è necessaria una forte mobilitazione.

La realizzazione del piano

È utile ricordare che già in passato sono state tentate riforme simili: nelle Linee del programma di Governo per la promozione della salute del giugno 2006 l’allora ministro Livia Turco intendeva realizzare un nuovo progetto di medicina del territorio attraverso la promozione della Casa della Salute, una struttura polivalente e funzionale in grado di erogare materialmente l’insieme delle cure primarie e di garantire la continuità assistenziale con l’ospedale. Ma, come dimostra il numero delle Case della Salute oggi esistenti, il progetto si è arenato a causa delle diverse politiche regionali. La differenza con allora è che stavolta sarà il Governo a imporre alle Regioni la tabella di marcia, gli obiettivi da raggiungere e il controllo sui risultati, proprio perché i soldi arrivano dal Recovery Plan. È il motivo per cui ogni Regione sarà chiamata a firmare un contratto istituzionale di sviluppo, assumendosi degli obblighi e, in caso di inadempienza, il Ministero della Salute potrà nominare un commissario ad acta.

La ricognizione dei luoghi dove far sorgere Case e Ospedali di Comunità è prevista per l’autunno, la definizione esatta del progetto entro marzo 2022, per procedere poi velocemente con la firma dei contratti.

PIETRO CLAUDIO DATTOLO