Il territorio dopo la pandemia: verso l’abbattimento di un muro

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a cura di Bruno Rimoldi

Alessandro Bonci

ALESSANDRO BONCI
Laureato in Medicina e Chirurgia nel 2007 con 110 e lode, ha conseguito l’attestato di Formazione Specifica in Medicina Generale nel 2011 e attualmente è convenzionato come Medico di Assistenza Primaria nell’Ambito Territoriale di Vinci. Dal 2019 è Segretario Regionale Fimmg Toscana Settore Continuità Assistenziale

Giancarlo Landini

GIANCARLO LANDINI
Direttore Dipartimento delle Specialistiche Mediche, Azienda USL Toscana Centro

 

Lorenzo Baggiani

LORENZO BAGGIANI
Dirigente Medico. Direttore SOSD Coordinamento Servizi Sanitari Territoriali - Zona Distretto Firenze, Dipartimento Rete Sanitaria Territoriale, Azienda USL Toscana Centro

 

Paolo Zoppi

PAOLO ZOPPI
Direttore Dipartimento Assistenza Infermieristica e Ostetrica, AUSL Toscana Centro

 

Rossella Boldrini

ROSSELLA BOLDRINI
Direttore dei Servizi Sociali, Azienda USL Toscana Centro

 

Vittorio Boscherini

VITTORIO BOSCHERINI
Segretario Fimmg provinciale di Firenze

 


TOSCANA MEDICA - Quali sono le maggiori criticità che avete incontrato nell’affrontare la pandemia secondo due ordini di fattori, l’impreparazione del territorio e il rapporto con le autorità sanitarie locali e nazionali?

Bonci - Ok, Houston, we’ve had a problem here. La pandemia ha improvvisamente chiesto ai macchinisti di un treno (il Sistema Sanitario Nazionale, SSN) che si muoveva per inerzia su un binario morto di accelerare. Le principali criticità incontrate sono state rappresentate da cronica carenza di personale, arretratezza informatica nonché da palese scollamento tra la realtà immaginata dall’autorità sanitaria locale e nazionale e quella effettivamente vissuta dai professionisti del Sistema Sanitario Nazionale. Durante l’emergenza si è manifestata nei Sistemi Sanitari Regionali l’esistenza di una miriade di “micro - Sistemi Sanitari Regionali”, generati dall’estrema disomogeneità dei servizi socio-sanitari esistenti nelle varie aree della Regione. Ciò ha influito sul vissuto quotidiano dei colleghi, vittime delle dinamiche di questi micro - Sistemi Sanitari Regionali che si barcamenavano caoticamente per applicare le soluzioni proposte dalla governance regionale o nazionale. Non riteniamo corretto però limitarsi ad analizzare le criticità concentrando l’attenzione soltanto su due fattori (impreparazione del territorio e rapporto con le autorità sanitarie): sarebbe semmai necessario analizzare il problema in un’ottica di sistema. Le criticità sono figlie del progressivo depauperamento, di servizi e personale, già in atto da anni nel Sistema Sanitario Nazionale, nonché di una forma di impreparazione collettiva e inconsapevole della classe dirigente, non solo medica, che si è trovata improvvisamente proiettata da un sistema bradipesco in un’emergenza che nella reattività doveva trovare l’arma vincente.

Landini - A questa sfida improvvisa gli ospedali toscani hanno reagito bene dopo un breve momento di sorpresa e confusione. In realtà nei due picchi epidemici in nessun ospedale toscano si sono viste le criticità di altre Regioni, con malati senza accesso alle cure e messi in attesa anche fuori dai Pronto Soccorso. Il nostro sistema ospedaliero ha comunque saputo esprimere flessibilità e prontezza di reazione efficaci. La mia impressione è che i nostri ospedali da tempo sapessero lavorare in cogestione con letti di area e sia stato più semplice convertire velocemente i setting in reparti Covid con presa in carico multidisciplinare e multiprofessionale . Nel contempo però il Covid è stato la cartina di tornasole delle inefficienze e dei ritardi del territorio e ciò era abbastanza prevedibile. Già da tempo sanitari, sindacati, amministratori locali e non ultimi i cittadini avevano denunciato – inascoltati per decenni – la crisi e l’insufficienza della sanità territoriale. Si è solo investito in ospedale e segnatamente in DEA/Pronto Soccorso. Quando si è chiesto un aumento dell’intensità di cura del territorio non c’è stata una risposta adeguata e non poteva che essere così. I medici di medicina generale, nonostante la strutturazione in AFT, erano sostanzialmente soli e non organizzati in gruppi operativi. Inoltre, mentre vi era difficoltà a far arrivare i sistemi di protezione in ospedale, il territorio ne era completamente sprovvisto. Per questo è stata essenziale la creazione di un’équipe di giovani medici USCA che hanno coperto l’assistenza domiciliare dei pazienti Covid. La coperta era decisamente corta e sono rimaste scoperte le RSA. Una situazione esplosiva con centinaia di anziani positivi asintomatici e molti malati più o meno critici con difficoltà di trattamento locale e impossibilità di trasferimento in ospedale. Seguendo un’ordinanza regionale l’ASL Toscana Centro ha promosso i GIROT (Gruppi di Intervento Rapido Ospedale Territorio) composti da specialisti ospedalieri (geriatri e internisti) e infermieri che sono intervenuti nelle RSA (sono arrivati a seguire più di 1.700 pazienti). I GIROT sono dotati di ecografo con più sonde, elettrocardiografo e apparecchio per emogasanalisi portatile per esami ematici in urgenza. Questa organizzazione ha permesso di superare la crisi più acuta limitando la mortalità e l’afflusso dei pazienti in ospedale.

Boldrini - Il Covid-19 ha portato all’attenzione il tema delle RSA per la concentrazione di infezioni e decessi e ha aperto un dibattito su come riorganizzare questi servizi vista la fragilità dimostrata nel fronteggiare l’epidemia. Gli anziani non sono tutti uguali: alcuni presentano necessità sanitarie e assistenziali importanti, altri esprimono ancora progettualità per il presente e per il futuro. Lo sviluppo di nuovi modelli di care rivolti agli anziani e la sensibilità sul tema richiedono la definizione di elementi chiave per costruire un modello adeguato alle necessità. L’emergenza sanitaria ha evidenziato criticità che hanno determinato dubbi sull’attuale modello di erogazione delle prestazioni. È evidente la fragilità delle RSA: la prevalente condizione dei residenti, non autosufficienti gravi, di età avanzata e con patologie croniche importanti, facili a riacutizzazioni e complicanze cliniche e facilmente aggredibili. È evidente la fragilità della gestione delle ICA (al di là del COVID); nelle residenze la condizione logistico-strutturale del “sistema RSA” rende difficile contenere il rischio di contagio all’interno di strutture non sempre progettate ab origine per l’assistenza, la cura e la vita delle persone non autosufficienti e che non sono tuttavia destinate a brevi periodi di degenza; ciò sta nella natura delle RSA, da sempre luogo di integrazione socio-sanitaria, di confine tra le competenze di Comuni e ASL, spesso gestite dal terzo settore. Una situazione che spesso trasforma le RSA in una “terra di mezzo” in cui è complicato mappare le responsabilità. Il modo in cui le RSA hanno affrontato l’emergenza coronavirus nel nostro territorio può essere ricondotto a preesistenti criticità del sistema, note e mai affrontate, la cui analisi può dare preziose indicazioni sugli interventi in grado di garantire qualità e sicurezza. La pandemia ci ha costretti a una revisione delle modalità operative nel rapporto professionista-persona e in quelle organizzative del lavoro di back office, offrendo una straordinaria occasione di utilizzare strumenti mai utilizzati (smart working, videocall, formazione a distanza…), rendendo più efficiente l’organizzazione del lavoro in chi non effettua assistenza diretta alle persone.

Boscherini - Più che di impreparazione del territorio parlerei di desertificazione di servizi a livello territoriale, con una Medicina Generale, se pur presente, senza alcun idoneo strumento per affrontare la pandemia. Gli stessi servizi di prevenzione erano privi di personale e strumenti per esercitare il ruolo richiesto. Non poteva essere altro che così perché durante la crisi economica nazionale sono stati proprio i settori del Sistema Sanitario Nazionale a subire i maggiori tagli, quei settori che dalla riforma sanitaria a oggi non hanno ricevuto i necessari investimenti, sistematicamente effettuati invece, anche se insufficienti, verso gli ospedali. La responsabilità di tutto questo è di chi ha amministrato la sanità a livello locale e nazionale e si può evincere da semplici esempi: le aziende sanitarie anche in Toscana hanno sempre previlegiato in termini di finanziamento l’ospedale facendogli assorbire sempre più del 43% delle risorse previste dalla conferenza Stato-Regioni; a livello nazionale, per una vaccinazione di massa di tutta la popolazione non si è pensato minimamente di coinvolgere il servizio che garantisce più di altri diffusione e prossimità.

Zoppi - La pressione sul Sistema Sanitario Nazionale causata dalla pandemia ha acceso subito una grande attenzione delle autorità sanitarie locali e nazionali sulla risposta ospedaliera. In fase di acuzie, forse inevitabilmente, l’anello finale del processo è stato considerato il focus del problema. Nonostante l’assoluto convincimento della centralità del territorio da parte di tutte le componenti sanitarie territoriali – componenti ospedaliere, enti locali, terzo settore e Medicina Generale – il risultato è stata la difficoltà, se non l’impossibilità, di creare le condizioni, le necessarie alleanze e la loro traduzione concreta in percorsi di salute e processi di lavoro condivisi. Tale concetto era già sotto gli occhi di tutti ben prima della pandemia. Il problema è annoso e ha implicazioni di tipo organizzativo, formativo, contrattuale, economico e di investimenti, ma servivano allora – e sono imperativi oggi – trasformazioni organizzative profonde.

Il rapporto con le autorità sanitarie locali rappresenta in Toscana un canale strutturato e consolidato da molto tempo; la capacità d’integrazione delle professioni e delle competenze ha sempre trovato in ambito locale e regionale spazi e luoghi di discussione, approfondimento e costruzione di percorsi, documenti e verifica delle maggiori aree d’intervento sanitario e socio-sanitario. La difficoltà rimane nella fase di realizzazione, anche riguardo all’omogeneità.

Occorrerebbe riportare il tutto a un’unica sintesi organizzativa assistenziale tale da rendere il più possibile unitaria l’offerta di salute primaria alla collettività.

Baggiani - La pandemia ha messo in luce la necessità di potenziare la sanità territoriale in direzione di una più ampia integrazione tra servizi (cure primarie/servizi territoriali, dipartimento di prevenzione e cure primarie e servizi specialistici ospedalieri…), discipline e professionisti, per prendere in carico necessità complesse e far fronte alla maggiore instabilità della rete assistenziale di comunità nell’attuazione di misure di prevenzione e nel contrasto dell’epidemia.

Le difficoltà dovute allo stress cui è stato sottoposto il sistema hanno anche mostrato la resilienza del sistema stesso e dei professionisti e la capacità di sperimentarsi in pratiche innovative, chiarendo gli ambiti che richiedono una riorganizzazione. In modo particolare:

•ricomposizione della rete di servizi per superare la frammentazione e rafforzare il ruolo delle Case della Salute – CDS – promuovendo l’integrazione tra servizi e professionisti, la multiprofessionalità e il lavoro in team multidisciplinari e multiprofessionali, in presenza e a distanza con utilizzo di tecnologie digitali e informatizzazione di alcuni processi;
•supporto alla domiciliarità e definizione di percorsi di risposta a necessità specifiche senza il ricorso all’ospedale (sia presso presidi territoriali quali le Case della Salute sia presso il domicilio);
•promozione dell’interlocuzione con la Medicina Generale e sperimentazione di modelli integrati e innovativi, riprendendo le indicazioni delle Linee di Indirizzo regionali sulle Case della Salute dello scorso luglio: L’elemento che contraddistingue la Casa della Salute, differenziandola dagli altri presidi territoriali è l’integrazione professionale e multidisciplinare che si identifica nel team multiprofessionale.

TOSCANA MEDICA - Alla luce di queste criticità come pensate si debba riorganizzare il territorio sul piano dei rapporti con l’ospedale e con l’ASL e su quello della costituzione di team poliprofessionali? Pensate a un presidio territoriale polifunzionale come la Casa della Salute? E allora come affrontare concretamente i problemi sociali?

Landini - A pandemia ancora in atto è giusto pensare al futuro tentando di trarre insegnamento da questa grave crisi. Sarebbe colpevole non farlo. È chiaro che l’efficacia del Sistema Sanitario Nazionale si deciderà sulla ritrovata efficacia della medicina territoriale e sul rapporto virtuoso e strutturale fra ospedale e territorio. È la sfida che dobbiamo affrontare e vincere superando le autoreferenzialità del passato Queste sono le finalità espresse anche con chiarezza nel programma sulla sanità del nuovo Governo Draghi. Il territorio deve essere capace di curare di più e meglio, non solo nella gestione del paziente cronico ma anche nelle acuzie territoriali che possono essere risolte senza il ricovero ospedaliero. Questo può avvenire con il rafforzamento tecnico-professionale e un collegamento strutturale col sistema ospedaliero. La commissione Continuità Assistenziale dell’OTGC da me coordinata (e composta da medici specialisti ospedalieri, medici di medicina generale, infermieri e rappresentanti dei cittadini) ha stilato un documento con indicazioni e suggerimenti su questi essenziali argomenti. In esso si sottolinea l’importanza dell’ospedale per intensità di cure e la sua integrazione con una implementazione di percorsi e processi. Si prospetta un territorio gestito da una rete efficace e robusta che si basi sulle Case della Salute e in cui le cure primarie siano integrate dalla specialistica. Le cure intermedie saranno a gestione mista specialisti e medici di medicina generale con una ristrutturazione delle AFT che superi la loro valenza burocratica per acquisire una funzione di gruppo operativo tecnico-professionale. Si avanza il concetto di ospedale “senza muri in reciproca continuità con il territorio” con collegamenti strutturali che passino dal day service multidisciplinare alla telemedicina e al teleconsulto in modo che si formi una “équipe unica di cura” fra medicina ospedaliera e territoriale. Si deve arrivare al definitivo superamento del DEA come unico collegamento fra ospedale e territorio.

Boldrini - La pandemia ha avuto un effetto “disvelatore” delle situazioni individuali e familiari più vulnerabili che si sono manifestate “improvvisamente”, ovvero delle “emergenze personali e familiari” previste dalla L. 328/00, come situazioni di violenza e maltrattamento, esplosioni di grave malessere a carico di adolescenti o come persone non autosufficienti/gravemente disabili senza assistenza per l’assenza del caregiver, malato o ricoverato per Covid-19. Il perdurare delle misure di sicurezza rende necessaria una risposta organizzativa più sistematica e orientata al medio-lungo periodo. I trend demografici e l’esperienza dell’ultimo anno ci impongono di ripensare il modello di intervento e riprogettare le azioni di governance pubblica, concentrandosi sulle soluzioni innovative e di programmazione a lungo termine. Oggi esistono diverse opportunità per agire in maniera virtuosa, dall’innovazione tecnologica all’informatizzazione dei processi, alla messa in rete dei professionisti. Tali iniziative, tuttavia, richiedono uno sforzo iniziale che deve essere interpretato dal sistema come investimento sul futuro e incentivate in un quadro tecnico-normativo riorientato: relazioni strutturate ed efficaci, collaborazione solida fra professionisti e orientamento alle innovazioni possono fare la differenza. Le Case della Salute come modello organizzativo, “rete delle reti” di professionisti e servizi, offrono l’opportunità di potenziare la risposta territoriale. Possono assumere, inoltre, il ruolo di facilitatore per lo sviluppo di progetti di Community Building, fino a oggi sperimentati in ambito sociale, ma che potrebbero connettere e valorizzare le risorse comunitarie a supporto delle azioni sanitarie, stimolando la partecipazione dei cittadini al mantenimento della propria salute. Passare dalla semplice erogazione dei singoli servizi a una presa in carico globale delle necessità concretizza un nuovo modello territoriale che deve sviluppare una continuità reciproca tra ospedale e territorio, con un’importante ricaduta sull’organizzazione complessiva: facilita l’accesso dei cittadini ai servizi territoriali come prima risposta, riduce gli accessi impropri al Pronto Soccorso, sviluppa un sistema di presa in carico proattiva e precoce dei malati cronici, finalizzata al rallentamento dell’evoluzione clinica, crea occasioni di integrazione.

Boscherini - Prima di tutto occorre arrivare a quanto aveva previsto l’istituzione delle Società della Salute in Toscana: una gestione certa dei finanziamenti destinati al territorio, una gestione della sanità territoriale congiunta con i servizi sociali e la presenza dei professionisti del territorio laddove si implementino i percorsi assistenziali e si decidano le proiezioni dei servizi specialistici sul territorio come garanzia di ripartizione equa dei finanziamenti sanitari. Solo così si può ipotizzare verranno attuati i necessari investimenti a livello territoriale, quelli strutturali come le Case della Salute necessarie per far ripartire la sanità d’iniziativa e quelli per dotare il territorio di strumenti di diagnostica di secondo livello ma soprattutto di primo livello gestiti direttamente dai medici di medicina generale, che aumentino la capacità di presa in carico territoriale dei problemi socio-sanitari e aumentino la compliance degli utenti diminuita dai costi sociali richiesti per usufruire dei servizi territoriali del Sistema Sanitario Nazionale. Ritengo che occorra fin da subito individuare come effettuare questi investimenti a livello territoriale perché fino a ora solo una cosa è certa: l’aumento dell’assorbimento di risorse per l’aumento ineluttabile dei posti letto ospedalieri e l’aumento del personale dipendente.

Bonci - Case della Salute, ospedali, ASL… alla luce delle criticità è forse opportuno superare il concetto che per fare un presidio sanitario servano “solo le mura”. Innanzitutto, dobbiamo provare ad avere la fantasia necessaria per sfruttare le opportunità che i nuovi mezzi informatici ci forniscono ma soprattutto comprendere quale sia il ruolo che vogliamo dare al servizio sanitario. Potremmo identificare due elementi chiave su cui costruire la riorganizzazione, l’integrazione multiprofessionale e il cittadino; immaginare quindi un network assistenziale da tessere intorno alle persone, concretizzando quindi il progetto avviato con le AFT, un modello hub & spoke che metta in collegamento i classici ambulatori di prossimità con presidi territoriali multiprofessionali di erogazione delle prestazioni di primo livello (Case della Salute/UCCP) e infine gli ospedali, ma possa anche far comunicare i vari professionisti presenti nel sistema. La visione ospedalocentrica che ha caratterizzato il sistema sanitario negli ultimi decenni, con il conseguente lento e inesorabile depauperamento dei servizi territoriali, in un’ottica quasi aziendalista della sanità che faceva della ricerca delle produttività (l’intensità di cura, le degenze brevi ecc.) il suo paradigma, ha forse manifestato durante la pandemia tutta la sua fragilità. L’emergenza coronavirus ci ha dimostrato che nessun ospedale può sostenere l’impatto della richiesta sanitaria se i servizi territoriali non fanno filtro, ma per fare filtro sarà necessario costruire intorno al cittadino una solida rete assistenziale.

Baggiani - Per ricomporre la rete fra servizi e professionisti del sistema e rafforzare pratiche di lavoro in team, la Casa della Salute vuole rappresentare il nodo centrale per la presa in carico dei bisogni di salute della popolazione dell’ambito territoriale di riferimento. Essa può promuovere:

•attività di micro-équipe (medici di medicina generale, servizio infermieristico e sociale) per la presa in carico multidisciplinare dei casi complessi con possibilità di estendere ad altri professionisti e figure in base al bisogno;
•presenza di specialisti e prestazioni ambulatoriali o prese in carico condivise riservando slot specifici per teleconsulti in favore di medici di medicina generale e professionisti della salute che insistano su quel territorio;
•promozione della salute attraverso valorizzazione e attivazione delle risorse del quartiere e la relazione con le associazioni del territorio.
A proposito di risposte integrate socio-sanitarie e della continuità ospedale-territorio, è stato rafforzato il ruolo di Agenzia di Continuità Ospedale Territorio (ACOT) Firenze, garantendo l’apertura 12h 7/7 per allineare la risposta territoriale con quella ospedaliera e quindi favorire la sinergia nella corretta gestione del percorso di continuità assistenziale.

Alcune progettualità a proposito del rafforzamento dell’integrazione tra Medicina Generale - USCA - GIROT - ACOT (e quindi tra ospedale e territorio, anche per l’attivazione di percorsi domiciliari su necessità specifiche) comprendono il rafforzamento della comunicazione tra medici di medicina generale, specialisti e altri professionisti delle cure primarie per facilitare il percorso di cura e il rientro al domicilio, attraverso briefing e definizione di altri strumenti informatici di supporto alla comunicazione.

Zoppi - L’attuazione della riforma dell’assistenza primaria del decreto legge Balduzzi, molto parzialmente applicata in Toscana (costituzioni AFT) e quasi ferma al 2012, garantirebbe la costruzione di quella comunità di pratica dei professionisti del territorio indispensabile per presa in carico, personalizzazione delle cure, continuità dei servizi sanitari, oltre che per lo sviluppo dell’informatizzazione quale strumento irrinunciabile per l’aggregazione funzionale e per l’integrazione delle cure territoriali e ospedaliere.

La soluzione è nei team multiprofessionali, nei team specialistici trasversali, nello sviluppo GIROT e USCA con declinazione post-epidemica, nel potenziamento delle Case della Salute, che siano diffuse, fisicamente riconoscibili e valide alternative ai presidi ospedalieri, quindi con facoltà di accesso diretto dell’utenza. Il medico di medicina generale, l’IFC e i riferimenti per il sociale sono le figure cardine del team di cure (UCCP) che dovrebbero poter agire in piena collaborazione tra loro e con altre figure per la presa in carico delle persone, l’orientamento ai servizi, la stesura di un piano personalizzato di cure, il supporto all’autocura, l’attivazione di percorsi. La Casa della Salute è e dovrebbe essere sempre di più il luogo fisico accessibile, riconoscibile, in cui il team di cure (UCCP) accoglie le necessità e agisce la presa in carico; in questo senso il modello ACOT è emblematico del team multiprofessionale orientato alla costruzione di risposte integrate e immediate.

TOSCANA MEDICA - Dall’organizzazione assistenziale per Percorsi Diagnostico-Terapeutici-Assistenziali (PDTA) all’uso di piccole tecnologie, alle Tecnologie di Comunicazione Informazione (ICT), quale sarà il ruolo dei medici di medicina generale? E quello dell’infermiere? E come si esplica questo ruolo in epoca di medicina digitale?

Zoppi - L’emergenza pandemica rende ancora più attuale e stringente la riflessione sulle soluzioni necessarie per la conoscenza della popolazione di riferimento da parte dei nostri servizi sanitari, soprattutto territoriali, e per la gestione di una grande quantità e varietà di dati: un sistema informatico all’altezza di un sistema di Population Health Management in linea con una mission che muta dal “curare le malattie” al “mantenere le persone in salute”. Le persone necessitano di molte informazioni corrette e chiare trasmesse attraverso vari canali (per esempio i social media) ma anche direttamente da professionisti che acquisiscono a loro volta informazioni sul loro stato sociale, sanitario ed economico; ai tempi del Covid, solitudine, depressione e scarsità di risorse tecniche non aiutano a combattere il virus. In merito alla necessità di raccogliere dati sullo stato di salute, l’emergenza epidemica potrebbe rappresentare un’opportunità per spingere verso l’applicazione di sistemi di sorveglianza degli esiti di salute e dei loro determinanti, utilizzabili non solo per capire il fenomeno, ma anche per fare previsioni sull’andamento della pandemia. Idem l’utilizzo di nuove tecnologie (telemedicina per il monitoraggio e l’automonitoraggio di parametri, condizioni, trattamenti in ambito domiciliare) è da considerarsi elemento irrinunciabile per lo sviluppo delle cure primarie e per la circolazione di dati clinico-assistenziali all’interno del team di cure. Le cartelle cliniche elettroniche dei medici di famiglia e degli specialisti ambulatoriali e ospedalieri dovranno aprirsi alla raccolta di dati sulla continuità della cura, alimentati per esempio dagli infermieri di famiglia o dai pazienti/caregiver stessi, nel caso di autocura/automonitoraggio, per esempio dopo la dimissione dall’ospedale. Nuovi PDTA e Piani Assistenziali Individuali (PAI) dovranno essere informatizzati, in modo da garantirne la stesura, l’applicazione, il monitoraggio sullo stato di avanzamento, da parte di tutti i professionisti coinvolti. UCCP e Case della Salute si riveleranno strutture idonee a ricomporre necessità sociali e sanitarie, delineare progetti personalizzati di salute ed evitare inutili e dispendiosi ricoveri.

Quanto alla “rivoluzione digitale”, un modello logico verso cui tendere è quello del Patient Relationship Management in cui si elaborano strategie di profilazioni e segmentazioni di utenza sulla base di informazioni elaborate: se per Amazon e piattaforme commerciali simili, i dati riguardano preferenze di acquisto e tenore di vita, con la finalità di proporre prodotti e incrementare le vendite, per un’organizzazione sanitaria i dati di salute concorreranno alla profilazione del bisogno e all’individuazione di cluster di utenti e relativi percorsi di cura proattivi. Tutto ciò ha bisogno del superamento dell’annoso problema del gran numero di software presenti nel nostro sistema sanitario, spesso non intercomunicanti e, per quanto riguarda il territorio, della mancanza di una cartella integrata vera e propria, oltre che della non comunicazione dei sistemi informatici aziendali con quelli della Medicina Generale.

Boscherini - Il ruolo della Medicina Generale nei PDTA non può essere ancillare nei confronti degli altri professionisti della sanità, come si è tentato di fare con i GIROT durante la pandemia: occorre pari dignità fra le varie professionalità e soprattutto il rispetto del ruolo e delle competenze della Medicina Generale. Ipotizzare interventi di primo livello da parte della sanità specialistica significa ipotizzare il superamento di un servizio sanitario nazionale che prevede la necessaria presenza di un medico di primo livello quale riferimento per tutti i problemi degli utenti sul piano territoriale e apre la porta all’istituzione di un servizio basato su mutue e compagnie di assicurazione come accade in altri Paesi, in cui le risorse assorbite sono notevolmente superiori a quelle italiane ma non i risultati. L’utilizzo della diagnostica e della moderna tecnologia da parte della Medicina Generale è ineluttabile: lo dimostra l’accaduto durante la pandemia, in cui il territorio non ha potuto correttamente discriminare chi aveva necessità d’assistenza ospedaliera e chi poteva proficuamente essere curato a livello territoriale mettendo così in crisi la rete ospedaliera. Durante quest’ ultimo anno il Covid ha fatto attuare, rendendo indispensabile la digitalizzazione, l’abbattimento di parte della burocrazia, risultato a cui non si era riusciti a giungere in venti anni di contrattazione. Il territorio deve vedere la realizzazione di team assistenziali imperniati sul personale infermieristico e sul medico di medicina generale, supportati in caso di necessità dalle altre figure professionali di volta in volta necessarie; la responsabilità professionale di tale team dovrà essere affidata al medico di medicina generale, l’unico a ciclo di fiducia del cittadino, mentre la sua organizzazione dovrà essere necessariamente di tipo orizzontale. Credo che il parere del Consiglio dei sanitari rispetto ai rapporti professionali fra il medico di medicina generale e gli infermieri abbia tutt’oggi piena validità. Questo team assistenziale dovrà avere come compito peculiare la definizione di un PAI per ogni cittadino affetto da cronicità e fragilità.

Bonci - In questa nuova ottica professionale, i medici di medicina generale dovranno essere dotati di specifiche competenze nell’uso dei nuovi strumenti diagnostici, ma anche di capacità di leadership professionale come pure di competenze nel management dell’assistenza sanitaria territoriale. La riflessione dovrebbe quindi estendersi al futuro della professione stessa. Si dovranno individuare le soluzioni per utilizzare le nuove tecnologie e l’ICT in modo che siano a servizio della professione e non un’ulteriore schiavitù per i professionisti. Allo stesso modo il personale infermieristico e il personale amministrativo dovrebbero rappresentare una risorsa per consentire al medico di svolgere il suo ruolo di team leader e di dedicarsi alle attività a lui più consone.

Parafrasando Mujica: Il tempo della professione è un bene nei confronti del quale bisogna essere avari. Bisogna conservarlo per le cose che ci piacciono e ci motivano. E se vuoi essere libero devi essere sobrio nei consumi. L’alternativa è farti schiavizzare dall’ICT e dalla diagnostica di primo livello per rispondere a consumi sanitari non utili, che ti toglieranno il tempo per lavorare bene.

Landini - In questo quadro di collegamento strutturale fra ospedale e territorio si deve arrivare a PDTA che siano declinati in modo che ogni componente costituisca un nodo attivo e non solo una struttura inviante. Si crea così una “rete planare a cerchi concentrici” superando il concetto di hub e spoke. Il medico di medicina generale sul territorio rimane il team leader ma non è solo: lavora integrato con gli specialisti e gli infermieri di famiglia. Come può avvenire questo? La chiave di volta sono le nuove tecnologie sia per la condivisione della cartella clinica ( progetto CARED di Careggi) sia per la possibilità di telemedicina da e verso l’ospedale. Inoltre, si apre tutto il capitolo del monitoraggio a distanza importante per tenere a domicilio pazienti più instabili evitando il ricovero (ospedale “senza muri”). Lo snodo fondamentale del territorio deve essere la Casa della Salute. Queste strutture devono avere una capacità diagnostica locale con ecografia internistica e cardiovascolare, spirometria, esami ematici, riabilitazione e servizio sociale. Anche le cure intermedie fino a oggi confinate solo come step down dall’ospedale devono acquistare una centralità essendo il più basso livello assistenziale dell’ospedale e il più alto livello del territorio. È qui che si incontrano specialisti ospedalieri e medici di medicina generale. Su indicazione del medico di medicina generale, alle cure intermedie si accede direttamente dal territorio. L’infermiere sarà presente in tutti passaggi connotando le strutture territoriali come strutture multiprofessionali. La gestione del paziente complesso territoriale deve passare da un PAI cui partecipano medici di medicina generale, specialisti ospedalieri e infermieri di famiglia. I contatti fra le varie figure possono avvenire con briefing in presenza o in remoto con un coordinamento dell’ACOT. Una visione dell’ ACOT non più di tipo burocratico, ma come tramite vero fra ospedale e territorio. Il successo del GIROT durante l’epidemia Covid a mio avviso non va disperso e va valorizzato anche nei percorsi no-Covid in modo che esami strumentali, esami ematici e qualificati specialisti possano interagire anche a domicilio del paziente in team con il medico di medicina generale e l’infermiere di famiglia.

Baggiani - Riprendendo la necessità di potenziare l’integrazione e la prossimità alla popolazione, il supporto alla domiciliarità può configurarsi nell’accesso al domicilio della persona, nell’attivazione di servizi in telemedicina, in televisite o teleconsulti e ancora in visita ed esami diagnostici da effettuarsi presso i presidi territoriali (Case della Salute), limitando i casi in cui la presa in carico di un bisogno e l’effettuazione di un percorso richiedono di accedere ai presidi ospedalieri.

Il piano di sviluppo della Zona Distretto Firenze del 2021 prevede il potenziamento della telemedicina con servizi quali telespirometria e teleEGA, telesaturimetria, ECG, dermatoscopia digitale ecc.

Infatti, all’interno delle Case della Salute è presente la specialistica sia con ambulatori dedicati, soprattutto per i percorsi legati alla cronicità (geriatria, cardiologia, pneumologia ecc.) sia attraverso il potenziamento e lo sviluppo del teleconsulto e della telemedicina, favorendo e supportando la messa a punto di strumenti innovativi a livello domiciliare con l’utilizzo di wearable collegati con il sistema informativo centrale, nella disponibilità dei singoli medici di medicina generale e in grado di migliorare il monitoraggio dei pazienti, non tanto per le fasi di emergenza, ma soprattutto per assicurare la capacità di presa in carico precoce dei momenti di riacutizzazione delle condizioni cliniche al fine di ridurre il ricorso a livelli assistenziali più intensivi.

Un altro punto da ricordare a proposito della digitalizzazione è la necessità di garantire la necessaria comunicazione verso il cittadino, indirizzandolo verso i servizi offerti in base al bisogno e facilitando l’attivazione dei servizi, comprese le risposte tempestive per prestazioni inderogabili. Tali obiettivi saranno perseguiti sia implementando la funzione di call-center centralizzati, con l’integrazione delle funzioni ACOT-PUA, che attraverso un portale unico di informazioni tra servizi, dotato di sistemi innovativi di interazione con il cittadino.

Boldrini - Anche per il servizio sociale è stato necessario strutturare una “Rete Sociale per l’Emergenza Covid” che definisce percorsi capaci di connettersi e integrarsi con le articolazioni organizzative create nella fase emergenziale e che contribuisce, insieme con gli altri presidi sanitari (118, Pronto Soccorso, Centrale Infermieristica dell’Urgenza, USCA, SEUS), al sostegno dei cittadini in situazioni di urgenza e crisi acuta, rendendo più ampia e qualificata l’offerta rispetto ai bisogni sociali percepiti durante la fase emergenziale. La Rete Sociale per l’Emergenza si è concretizzata nell’Unità di Crisi del Servizio Sociale, formata da professionisti del servizio sociale rappresentativi delle strutture organizzative che hanno funzioni di “porta d’accesso” (ACOT, Servizi Sociali Territoriali, Rete Codice Rosa, Servizio Emergenza Urgenza Sociale). La messa in rete dei servizi per l’emergenza può rappresentare uno dei livelli di attuazione della “S” che marca, nel passaggio da PDTA a PDTAS, il valore dell’integrazione e lo identifica come principale strumento di lavoro nei team multidisciplinari. Ulteriore innovazione è la costruzione di una rete di collaborazione strutturata per un network dell’emergenza, nel quale cooperano i livelli dell’emergenza sanitaria con nuove opzioni di accesso ai servizi (112/Centrale Emergenza Infermieristica/GIROT e SEUS).

Il Servizio Sociale deve recuperare un gap storico relativo all’informatizzazione degli interventi, alla definizione di un unico catalogo delle prestazioni esigibili, così come di un nomenclatore delle prestazioni unitario che componga un’offerta di prestazioni in una visione globale dei bisogni della persona, della sicurezza delle cure e della presa in carico sostenibile, finalizzata alla domiciliarità, con il contributo delle reti comunitarie.

Bonci - Il ruolo della Medicina Generale dovrà essere centrale nell’organizzazione e nella definizione di piani assistenziali individuali, non più ancillare all’assistenza specialistica ospedaliera. Per fare questo l’integrazione in team multiprofessionali e la digitalizzazione delle interazioni tra professionisti e con i pazienti saranno ineluttabili e ciò richiederà l’acquisizione da parte del medico di medicina generale non solo di specifiche competenze nell’uso dei nuovi strumenti diagnostici, ma anche di capacità di leadership professionale e competenze nel management dell’assistenza sanitaria territoriale. La riflessione dovrebbe essere quindi più profonda e riguardare la prospettiva e il futuro della professione stessa. Innanzitutto, dovremmo individuare le soluzioni per utilizzare le nuove tecnologie e l’ICT in modo che siano a servizio della professione e non un’ulteriore schiavitù per i professionisti. Allo stesso modo il personale infermieristico e il personale amministrativo dovrebbero rappresentare una risorsa per consentire al medico di svolgere il suo ruolo di team leader e di dedicarsi alle attività a lui più consone.

 

La Casa della Salute rappresenta un presidio territoriale di prossimità accessibile tutto il giorno, dove opera un team multiprofessionale integrato sanitario e socio-assistenziale, sulla base di un piano annuale di attività che garantisca ai cittadini, sia in presenza che con modalità di “medicina digitale” (telemonitoraggio, televisita, teleconsulto), i seguenti servizi:

•accoglienza, presa in carico e orientamento sul dove e come trovare risposte integrate sanitarie e socio-assistenziali in collaborazione col Sevizio Sociale, promuovendo conoscenza, accesso e corretto utilizzo dei servizi offerti dalla Casa della Salute e Distretto/Società della Salute e garantendo inoltre recepimento delle richieste e organizzazione delle visite, emissione di ricette e richieste elettroniche, prenotazione delle prestazioni prescritte e recepimento di appuntamenti con gli specialisti e l’assistente sociale;
•continuità h24 dell’assistenza mediante collegamento con i medici della Continuità Assistenziale, anche favorendo lo spostamento delle loro sedi di attività presso la Casa della Salute;
•prevenzione e promozione della salute garantendo iniziative di tipo informativo ed educativo, attività di prevenzione primaria e secondaria (campagne vaccinali e screening), attività e iniziative legate all’invecchiamento attivo, alla prevenzione della fragilità e della disabilità (Attività Fisica Adattata e Otago) e al coinvolgimento attivo in programmi di educazione all’autogestione di eventuali condizioni croniche;
•utilizzo di devices e app personali per singoli cittadini e presenza di strumentazione diagnostica di primo livello che consentano sia di esercitare il controllo a distanza (telemonitoraggio) che di dare una prima risposta alle situazioni acute differibili e supportare la gestione delle situazioni di cronicità;
•gestione della cronicità, complessità e fragilità offrendo ai cittadini la formulazione di un Piano Assistenziale Individuale, poi garantito loro dal team multiprofessionale, secondo il nuovo modello della Medicina di Iniziativa (Legge regionale 20/2020);
•continuità dell’assistenza in collegamento con l’ospedale nella fase di dimissione o accettazione di pazienti complessi e con le attività specialistiche, mediante l’utilizzo dei day service multiprofessionali e multidisciplinari e il collegamento con gli ambulatori specialistici, sia in modalità informatica (televisita e teleconsulto) sia prevedendo anche sedute specialistiche nelle sedi della Casa della Salute.

Dario Grisillo

 

Dario Grisillo

Medico di medicina generale, già Direttore del Dipartimento
di Medicina Generale, Azienda USL Toscana Sud-Est

 


Parola d’ordine: riorganizzare

La pandemia da Covid-19 ha portato alla luce gli effetti di un progressivo depauperamento di strutture, servizi e personale, dovuto a tagli indiscriminati e ridotti stanziamenti. Le criticità di un sistema impoverito, unite al complesso rapporto generato da decisioni ora nazionali, ora locali, hanno condotto a una frammentazione organizzativa e strutturale che, a tutti i livelli, ha impedito il raggiungimento degli obiettivi stabiliti in modo uniforme.

Nel territorio, la desertificazione dei servizi e la cronica carenza di investimenti hanno condotto a un’impreparazione organizzativa e strutturale che si è drammaticamente, ma non inaspettatamente, rivelata durante la pandemia, specie nelle prime fasi. Fra le varie cause della carente risposta territoriale sono state individuate la mancanza di personale, l’arretratezza informatica, l’assenza di cure intermedie e la scarsa integrazione con gli altri professionisti sanitari e socio-sanitari.

Dall’analisi di queste fragilità del Sistema Territorio nel suo complesso, la componente professionale sanitaria propone un modello di riorganizzazione basato su una gestione certa dei finanziamenti destinati al territorio, rendendo possibili interventi sia strutturali, come ad esempio la realizzazione delle Case della Salute, sia di servizio, come quelli diagnostico-strumentali di primo livello, gestiti direttamente dai medici di medicina generale, oppure l’aumento del personale amministrativo o infermieristico di studio. Come cardini del modello vengono indicate l’integrazione professionale in team multiprofessionali e la centralità del cittadino; come obiettivo, la realizzazione di una rete assistenziale capace di rispondere alle necessità socio-sanitarie in modo uniforme e personalizzato.

Il team multidisciplinare socio-sanitario, sotto la responsabilità del medico di famiglia, sia esso all’interno della Casa della Salute che negli ambulatori di prossimità, assicura ai pazienti, specie complessi o fragili, tramite la definizione di un PAI (Piano Assistenziale Individualizzato), come pure con la partecipazione di altre figure professionali di riferimento, un’assistenza inserita in un percorso di continuità di cura integrato, capace di rispondere in modo personalizzato alle necessità rilevate.

L’utilizzo di nuove tecnologie (ICT), quali la telemedicina per il monitoraggio dei parametri, la televisita o il teleconsulto, insieme con la condivisione dei dati clinico-assistenziali delle cartelle cliniche, siano esse di provenienza territoriale oppure ospedaliera, sono l’elemento irrinunciabile del modello di integrazione professionale.

E, per una continuità di cura territorio-ospedale-territorio, viene indicato, come primo passo per abbattere i “muri dell’ospedale”, il superamento del DEA con la creazione di servizi dedicati, quali il day service, o percorsi organizzati per malattie acute o croniche riacutizzate o la realizzazione di Cure Intermedie, a gestione non solo specialistico-ospedaliera ma anche da parte del medico di medicina generale, per le situazioni a bassa intensità di cura (low care).

Elisabetta Alti

 

 

ELISABETTA ALTI
Vice Presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Firenze

 

 

“Più in fretta va il mondo, più forte è la tentazione dell’incognito e più dobbiamo saper prendere tempo: il tempo della misura, dello scambio e della riflessione, il tempo dell’etica”

Francois Mitterrand,dal discorso di insediamento del Comitato Nazionale di Bioetica

“Viviamo una ‘crisi post traumatica’ dell’organizzazione sanitaria che si affronta e si supera solo con ‘l’accrescimento del capitale sociale’: formazione, collaborazione, partecipazione. I professionisti della sanità hanno subito un doppio terribile sforzo: fronteggiare la pandemia, e molti sono caduti, e recuperare subito la quotidianità sospesa, la pandemia della cronicità”

A. P.

“E nel nome del progresso
il dibattito sia aperto,
parleranno tutti quanti,
dotti, medici e sapienti”

Edoardo Bennato, Dotti, medici e sapienti

“Oggi l’Europa ha la possibilità di bloccare il ‘virus dell’individualismo radicale’ di cui parla Papa Francesco e impedire che la legge del mercato e dei brevetti abbia la precedenza sulla salute dell’umanità”

Dalla lettera di Rosy Bindi e Silvio Garattini a Mario Draghi del 26.02.21


Condizionamenti e limiti della professione
Quanti medici servono (una professione elitaria)
La cura è di per sé un rischio (la colpa come figura penale)
I limiti posti dal terzo pagante (quanta amministrazione è accettabile)
Dominus o primus inter pares (il team e la complessità)
Il conflitto di interesse (compromessi o ricerca della purezza)
Il problema socio-economico (entità delle risorse ed equità)
I limiti di una professione libera (intramoenia)
Il rapporto con il paziente (decidere o negoziare)

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