L’ospedale dopo la pandemia

a cura di Simone Pancani

Stefano Michelagnoli

 

Stefano Michelagnoli
Direttore del Dipartimento di Chirurgia e Direttore SC Chirurgia Vascolare, Usl Toscana Centro 

Mario Petrini

 

Mario Petrini
Direttore dell’UO Ematologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana

Raffaele Laureano

Raffaele Laureano
Laureato in Medicina e Chirurgia a Firenze nel 1980. Specialista in Medicina Interna, Pneumologia, Nefrologia. Già Direttore SC Medicina Interna Ospedale S.M. Annunziata, Firenze. È stato Presidente della FADOI Toscana e Segretario Nazionale Fadoi

 

Giovanni Becattini

Giovanni Becattini
Infermiere dal 1986, opera in area critica per quasi 20 anni proseguendo come Coordinatore e Responsabile Infermieristico del DEA di AOUC. Dal 2010 è Dirigente delle Professioni Sanitarie, attualmente Responsabile UOC Direzione Infermieristica PO e ZD Alta Valdelsa e Area DiPIO senese della AUSL Toscana Sud-Est

Filippo Pieralli

 

Filippo Pieralli
Direttore SODc Medicina Interna ad Alta Intensità - Sub Intensiva e Degenza ordinaria COVID, AOU Careggi, Firenze

Maria Teresa Mechi

 

Maria Teresa Mechi
Responsabile Settore Qualità dei Servizi e Reti Cliniche, Direzione Diritti di cittadinanza e coesione sociale, Regione Toscana


Dopo un anno di dolorosa convivenza con il Covid-19, ancora la situazione a livello mondiale appare confusa e in molti casi contraddittoria. La pandemia, termine che ingenuamente credevamo desueto, relegato ai testi di Storia della medicina o, tutt’al più a eventi geograficamente tanto lontani dai nostri confini, ci ha imposti nuovi stili di vita, comportamenti e assetti socio-economico-finanziari da rivedere all’improvviso in ogni parte del mondo. Ognuno in questi mesi ha combattuto una personale battaglia il cui esito finale appare purtroppo ancora incerto, mentre l’alternanza di paura e spiragli di sollievo (piuttosto rari, per la verità) continua a condizionare la vita di milioni di persone in tutto il mondo.

Globalmente i sistemi sanitari sono andati in crisi profonda e in vari modi hanno tentato di reagire agli attacchi del virus. L’arrivo dei vaccini, studiati e preparati in uno sforzo collettivo di eccezionale portata, per il momento non è stato in grado di imprimere la svolta tanto attesa, anche se ogni giorno di più il loro impiego di massa appare l’unica arma davvero risolutiva.

Gli ospedali dappertutto si sono trovati a reggere onde d’urto spaventose e a rimodulare giorno dopo giorno le proprie attività per fare fronte a infinite incognite delle più differenti varietà e uno sforzo gigantesco ha stressato all’inverosimile uomini, strutture e sistemi.

Oggi, quando ancora sfortunatamente non si vede la fine della strada che stiamo percorrendo, quale è la situazione del nostro sistema ospedaliero? Che cosa abbiamo imparato fino ad adesso che possa aiutarci nelle scelte del prossimo futuro? In altre parole, l’ospedale dopo la pandemia: criticità e proposte. Abbiamo chiamato a discutere di questi temi di eccezionale attualità professionisti di diversa provenienza ai quali abbiamo rivolto domande basate sulla propria esperienza fino a oggi maturata con lo sguardo concretamente indirizzato verso un domani a dir poco incerto.

TOSCANA MEDICA - Quali sono state le maggiori criticità sul piano dell’organizzazione ospedaliera che avete incontrato nell’affrontare la pandemia?

PIERALLI - La crisi scatenata dalla pandemia, che stiamo tuttora affrontando e che certamente non sarà breve, potrà venire meglio gestita quando avremo raggiunto una copertura vaccinale adeguata a garantire insieme alla circolazione spontanea del virus la tanto auspicata immunità di gregge. La crisi pandemica ha anticipato in maniera drammatica molte delle criticità che il nostro SSN presentava da tempo e che negli anni passati non hanno mai ricevuto correttivi efficaci, benché risultassero ben evidenti a molti. Nel tempo ci siamo resi conto all’improvviso di quanto sia fondamentale per la salvaguardia del “sistema Paese” la tenuta dell’intero sistema sanitario.

Parlando di criticità, credo sia opportuno analizzarle distinguendo le due ondate del Covid-19.

Nella prima fase le principali criticità sono risultate legate soprattutto all’inconsapevolezza del fenomeno e della sua portata in termini epidemiologici e di impatto sulle risorse disponibili. L’approvvigionamento di DPI e di dispositivi di ventilazione di vario tipo e l’adeguamento delle forniture di ossigeno in base all’aumento vertiginoso delle richieste hanno senza dubbio rappresentato criticità rilevanti. La completa chiusura in questa fase delle attività non strettamente connesse alla gestione del Covid-19 e la rimodulazione di molti percorsi assistenziali hanno consentito una significativa liberazione di risorse umane che ha permesso di affrontare con relativa sicurezza il pesantissimo impatto epidemiologico della malattia. L’elemento emozionale, inoltre, è stato fondamentale per creare a ogni livello interventi virtuosi di efficace collaborazione mettendo al bando, con un obiettivo unico e condiviso, litigiosità e scaramucce che hanno permesso agli ospedali di lavorare costantemente in una unica direzione.

Nei primi tempi della pandemia bisogna poi ricordare che aiuti concreti sono stati dati dalla riduzione importante degli accessi ai DEA (fenomeno certamente non sempre auspicabile soprattutto nei casi di patologie tempo-dipendenti) e dal rafforzamento, almeno nella mia esperienza, dei nostri rapporti con la Direzione dell’ospedale. In quei giorni drammatici si era come venuto a colmare il distacco tra professionisti sanitari e di direzione aziendale spesso palpabile in tempi di ordinaria quotidianità.

Diverso è stato l’approccio emozionale alla seconda ondata: la stanchezza fisica e psicologica dei sanitari direttamente coinvolti nella gestione dei pazienti Covid è stata, e lo è tuttora, assai evidente.

Criticità importanti sono state legate in particolare alla mancata programmazione di risposte adeguate ad affrontare il nuovo picco epidemico manifestatosi dopo l’apparente calma della pausa estiva. Questa situazione è stata riscontrata non solo in Toscana, ma anche in tutto il Paese e in molte altre nazioni europee.

A mio parere nella seconda fase le criticità maggiori sono state la mancata programmazione in termine di organizzazione di risorse umane e posti-letto prevalentemente in area critica per pazienti sia Covid che non, la ripresa delle attività ordinarie con schemi simili a quelli delle attività di stato, l’assenza di personale adeguatamente formato soprattutto per quanto riguarda l’assunzione di personale infermieristico nelle aree a più alta intensità di cure, l’inadeguatezza di ESTAR di fornire risposte rapide e concrete, la mancata realizzazione di un Hub Covid almeno per ogni Area vasta, al fine di individuare correttamente percorsi di cura differenziati e garantire una migliore allocazione delle risorse disponibili.

PETRINI - All’inizio della pandemia le maggiori criticità hanno riguardato la carenza di dispositivi di sicurezza e l’organizzazione di nuovi percorsi di diagnosi e cura.

Nella mia realtà abbiamo modificato gli orari di lavoro diluendo i pazienti nell’arco delle dodici ore diurne in modo da aumentare il distanziamento e allungando i tempi di visita con l’introduzione di soste programmate per le opportune manovre di sanificazione. È stato inoltre necessario trasformare le stanze di degenza in camere a letto singolo e questo ha comportato una inevitabile riduzione nel numero dei ricoveri con qualche ritardo nell’esecuzione delle terapie e oggettive difficoltà nelle procedure di accettazione in reparto. La riluttanza di molti pazienti a venire in ospedale ha inoltre contribuito a un rallentamento significativo delle nuove diagnosi. Abbiamo poi cercato di potenziare al massimo le attività di televisita che a oggi costituiscono il maggior impegno per la gestione dei pazienti ambulatoriali che generalmente hanno molto gradito questa modalità di assistenza soprattutto per quanto riguarda i percorsi di follow-up.

A mio parere interessante la constatazione da parte di molti medici di quanto impegno professionale richieda una visita in telemodalità rispetto ad una tradizionale.

LAUREANO - Dal mio punto di vista attuale di operatore presso una struttura convenzionata che in epoca pre-Covid era dedicata essenzialmente alla post-acuzie, posso dire che la prima difficoltà incontrata è stata quella di dovere affrontare una patologia nuova, senza adeguate conoscenze, per la quale abbiamo dovuto definire in itinere quadri clinici, criteri diagnostici, stratificazione del rischio, setting assistenziali e schemi di trattamento, il tutto in una drammatica assenza di terapie specificamente conosciute e condivise.

Dal punto di vista organizzativo abbiamo dovuto adattare le nostre modalità assistenziali seguendo le indicazioni provenienti dall’epidemiologia, travolti in poco tempo da situazioni emergenziali del tutto inaspettate: di fatto abbiamo dovuto sempre seguire l’evoluzione della malattia senza mai riuscire realmente ad anticiparla.

Altre criticità sono state rappresentate dall’oggettiva mancanza di tempo per la formazione del personale, la necessità di seguire disposizione che cambiavano in continuazione, l’obbligo di creare percorsi diversificati e di mettere in atto adeguate manovre di sanificazione, l’improvvisa mancanza di personale risultato positivo oppure addirittura malato.

Dopo il primo periodo, difficilissimo, in cui l’urto spaventoso della pandemia è stato sostenuto quasi esclusivamente dalle strutture ospedaliere, le cose sono andate lentamente cambiando anche a livello territoriale e un maggiore coinvolgimento ha riguardato anche la medicina di base. Sono state introdotte le USCA, organizzati i letti di cure intermedie, implementata la fornitura agli operatori di DPI e razionalizzata l’attività delle RSA.

La situazione rimane ancora purtroppo molto impegnativa per cui, oltre alla gestione dei problemi attuali, può essere utile anche pensare al futuro per sfruttare le conoscenze nostro malgrado acquisite in questi mesi.

Credo pertanto che nei mesi/anni a venire debbano essere strutturati dei piani strategici di intervento sia nazionali che regionali che, riservati non solo alle emergenze infettive, si basino su ben definite gerarchie decisionali con compiti e obiettivi chiari e codificati. A questo dovrebbero seguire idonei programmi di formazione per il personale sanitario programmando anche apposite sedute di simulazione sul campo.

TOSCANA MEDICA - Quale è il punto di vista degli infermieri? Quali sono state le vostre maggiori difficoltà?

BECATTINI - Le mille difficoltà che gli infermieri hanno dovuto affrontare in qualsiasi ambito lavorativo si possono essenzialmente compendiare nell’elenco seguente: logistica degli ospedali non progettata per la separazione rigorosa dei percorsi, dotazione delle tecnologie sanitarie inadeguate sia dal punto di vista software che hardware, frequente impreparazione dei professionisti sanitari nelle procedure di contrasto alla infezione e loro talvolta scarsa capacità di reazione alla situazione, ridotta flessibilità delle competenze sia mediche che infermieristiche.

MICHELAGNOLI - Partendo dalla ovvia considerazione che la pandemia è stata per tutti una criticità di enormi proporzioni, personalmente l’unica vera difficoltà con la quale ho dovuto confrontarmi è stata una certa rigidità nell’adattarsi nel corso dei mesi all’evolversi delle fasi epidemiche, non tanto nelle fasi drammatiche di crescita dei ricoveri ospedalieri, quanto al momento di ripristinare i servizi via via che la pressione sugli ospedali andava riducendosi.

Questo aspetto si lega strettamente all’impressione espressa più volte da molti professionisti convinti che chiudere nuovamente attività che in precedenza erano state riaperte, significhi in fondo un vero e proprio fallimento di qualsiasi azione programmatoria e non piuttosto una apprezzabile capacità di flessibile adattamento a uno scenario che per sua natura continua oggi a essere tragicamente instabile.

TOSCANA MEDICA - Dopo il punto di vista dei clinici, sentiamo l’opinione di chi lavora all’interno della struttura amministrativa della Regione e che della pandemia ha avuto un’impressione filtrata da una posizione estremamente particolare.

MECHI - L’impatto dell’emergenza epidemica ha messo in evidenza la necessità di disegnare in modo nuovo la risposta ospedaliera in un’ottica reale ed efficace di rete. La frammentazione conseguente ad un sistema ancora troppo incentrato sulla dimensione programmatoria delle singole aziende è oggi uno dei principali elementi di criticità dei sistemi sanitari. Questa criticità diventa ancora più gravosa nella gestione delle emergenze per la quale una visione di insieme della capacità di risposta erogabile dalle singole componenti del sistema rappresenta elemento di fondamentale importanza al fine di garantire le necessarie compensazioni e assicurare tutti i supporti possibili in una visione di integrazione realmente operativa.

TOSCANA MEDICA - Alla luce di quanto abbiamo appreso fino ad ora dalla gestione della pandemia, in quale maniera si dovrebbero riorganizzare gli ospedali e come si dovrebbe garantire il loro miglior raccordo con il territorio? Le nuove tecnologie (medicina digitale, teleconsulto, robotica) oggi sempre più diffuse anche in questo campo potrebbero influenzare, oltre che l’organizzazione degli ospedali, anche il rapporto dei professionisti sanitari con il paziente?

BECATTINI - È ipotizzabile che, vista la diffusione disseminata degli ospedali sul territorio regionale, il territorio debba acquistare sempre maggiore importanza per gestire l’assistenza. Il Fascicolo Sanitario Elettronico o comunque un buon livello di interscambiabilità dei dati rappresentano senza dubbio presupposto indispensabile e da realizzare al più presto per fare realmente decollare questo modello di organizzazione. Quando medici ospedalieri, medici di famiglia, infermieri del territorio e dei DEA potranno davvero dialogare in maniera efficace tra di loro sarà allora possibile strutturare dei Piani di Assistenza Integrati pensati e condivisi come strumenti di accompagnamento durante tutte le fasi di intervento sociosanitario richiesto dagli assistiti, teoricamente dall’educazione sanitaria alla palliazione.

La funzione di care manager dovrebbe poter passare agevolmente dal medico di famiglia a quello ospedaliero quando un problema diventa prioritario e necessita di competenze particolari e quest’ultimo dovrebbe mantenere la titolarità del caso anche se il paziente continua a rimanere a domicilio, strutturando il percorso di cura non tanto sul setting assistenziale quanto piuttosto sulla evoluzione clinica della sua condizione di malattia.

La tecnologia ovviamente renderà questa trasformazione della assistenza molto più facile ed è interessante notare come la pandemia abbia dimostrato che i pazienti per quanto riguarda l’innovazione siano stati spesso più recettivi degli stessi sanitari: in pratica hanno avuto maggiore facilità loro ad abituarsi alla videochiamata di quanta ne abbiamo avuta noi per adattarci alla telecamera!

Certamente non immagino che le “macchine” riusciranno a cambiare in modo significativo il rapporto con i pazienti a condizione però che i professionisti sappiano continuare a mantenere il core relazionale come tratto caratteristico di qualsiasi loro intervento. L’IA e la medicina di precisione verosimilmente cambieranno tanti aspetti del nostro lavoro ma spero che prima di arrivare a soppiantare la relazione umana e compassionevole, si arrivi a un vero e proprio risveglio delle coscienze.

LAUREANO - La telemedicina, le cui esperienze a oggi disponibili appaiono molto incoraggianti, può rappresentare uno strumento molto importante per la gestione della cronicità con buoni risultati in termini di accoglienza da parte dei pazienti e di riduzione dei ricoveri in ospedale. È però necessario che i medici siano formati a questa nuova metodica e che sviluppino una mentalità aperta al superamento dell’oggettiva difficoltà all’ostacolo del rapporto diretto con l’assistito, eliminando inoltre qualsiasi eventuale perplessità di carattere deontologico e/o medico-legale.

L’esperienza della pandemia, con la necessità dell’isolamento spinto, ha impresso un’accelerazione importante al processo di digitalizzazione della medicina e l’informatica si è rivelata preziosa per il follow-up dei pazienti lasciati al proprio domicilio e anche per il mantenimento di un minimo di vicinanza tra assistiti, curanti e caregivers.

MICHELAGNOLI - Nella fase pandemica avere avuto a disposizione un unico gestore di processo clinico per medici e infermieri in tutti e 13 gli ospedali e gli ambulatori della Usl Toscana Centro ha consentito un rapidissimo rischieramento del personale chirurgico in tutta sicurezza, consentendo lo spostamento degli ambulatori ospedalieri sul territorio, ai chirurghi di lavorare in supporto all’assistenza ai pazienti Covid e la partenza in sicurezza di oltre quaranta progetti di esternalizzazione della attività chirurgica presso Case di Cura opportunamente dotate di tecnologie informatiche ben conosciute da tutti gli operatori. Il supporto informatico ha poi permesso un governo efficace delle liste di attesa nel tentativo di livellare scorrimenti asimmetrici tra le varie Unità Operative e i differenti presidi.

Inoltre, la riconduzione sotto la responsabilità tecnico-scientifica dei responsabili di Unità Operativa degli specialisti ambulatoriali e la conseguente condivisione delle professionalità sta aiutando a rendere più “permeabile” il rapporto con il territorio, facilitando il percorso di diagnosi e cura dei pazienti.

PETRINI - Personalmente sono convinto che sia necessario valorizzare al massimo la medicina territoriale e la figura del medico di medicina generale e ridurre gli accessi non indispensabili ai DEA per cercare di “proteggere” gli ospedali. Per ottenere questi risultati è però fondamentale ridurre quanto possibile il carico burocratico per medici e pazienti. Oggi siamo ben consapevoli che la tecnologia può dare un contributo significativo al miglioramento delle prestazioni sanitarie e alla riduzione del rischio di contagio. Da sottolineare quanto sia importante migliorare le condizioni di tutela legale per i medici e attivarsi per prevenire l’eccesso incontrollato di prestazioni.

MECHI - Uno degli aspetti chiave nell’organizzazione della risposta sanitaria alle maxi-emergenze è rappresentato dall’assicurare un forte coordinamento non solo tra le diverse istituzioni per la piena collaborazione nei soccorsi ma anche tra le differenti articolazioni del Sistema Sanitario Regionale per garantire la sinergia operativa di tutti i servizi coinvolti sia a livello ospedaliero che territoriale. La pandemia, in particolare, ha fatto emergere l’importanza di una forte integrazione della risposta della rete ospedaliera mediante un coordinamento regionale della disponibilità di posti-letto e di tecnologia negli ospedali coinvolti.

Abbiamo preso coscienza del fatto che la risposta degli ospedali a livello di sistema debba essere affrontata realizzando scenari applicativi di rete all’interno dei quali individuare le soluzioni e predisporre le modalità di attivazione per i trasferimenti dei pazienti tra le strutture regionali in base alle loro necessità monitorate in tempo reale. In sostanza i riequilibri tra i vari presidi possono/devono essere a livello regionale e questo non può che essere l’ambito di riferimento per la preparedness ospedaliera.

In questa ottica nel marzo 2020 è stata costituita presso la sede del 118 di Pistoia-Empoli la Centrale ospedaliera regionale per le maxi-emergenze in grado di offrire alla Direzione regionale e a quelle aziendali il supporto operativo per gestire al meglio l’attività della rete ospedaliera in tutta la Regione. Il modello di azione della Centrale si basa su un’attività di monitoraggio continuo di tutte le strutture sanitarie regionali (comprese quindi le strutture di cure intermedie, di low care e gli alberghi sanitari) utilizzando una piattaforma web based operante sui server regionali. La raccolta dei dati gestita dalla piattaforma rappresenta lo strumento in grado di rispondere alla programmazione e alla costante rimodulazione dell’offerta sanitaria per rispondere in tempo reale alla domanda di ricovero, garantendo così un miglior utilizzo delle risorse disponibili. Il sistema è inoltre progettato per essere utilizzato da tutto il personale degli ospedali per acuti del Sistema Sanitario Regionale per la gestione complessiva dei posti-letto. Mediante questo strumento viene fornita ai vari livelli decisionali la necessaria conoscenza per la valutazione degli scenari con il calcolo di indicatori di impegno quali la pressione sugli ospedali e di surge riferiti alla capacità complessiva di risposta (di base e di espansione) di un ospedale/area, Usl o di intero ambito regionale. Lo stesso sistema è stato poi impiegato per la distribuzione di farmaci e dispositivi permettendo una pianificazione proattiva su stime ragionate e calibrate sui livelli di pressione degli ospedali.

Questo modello organizzativo ha inoltre permesso di raccogliere e gestire in maniera corretta i dati al fine di garantire un ottimale flusso di comunicazioni in costante evoluzione, elemento di fondamentale importanza per soddisfare la richiesta proveniente a livello sia locale che nazionale.

TOSCANA MEDICA - Dopo il punto di vista organizzativo della dottoressa Mechi, continuiamo ad ascoltare i clinici. Dottor Pieralli.

PIERALLI - In linea generale ritengo che l’attuale organizzazione ospedaliera dovrebbe essere modificata secondo quattro principali linee di indirizzo.

Acquisizione di risorse formate o che possano completare la formazione durante il periodo lavorativo nell’ottica del cosiddetto learning by doing per essere poi assunte in maniera anticipata rispetto al programma formativo standard. La pandemia ha dimostrato in maniera incontrovertibile (se mai ce ne fosse stato bisogno!) che il sistema sanitario funziona grazie alle risorse umane che pertanto devono essere calibrate e adeguate per numero e competenza.

Incrementare il numero di posti-letto in area critica (ma non solo) per avere una cassa di compensazione che garantisca tassi di occupazione non prossimi al 100% per permettere una maggiore flessibilità nell’accoglienza e nelle risposte alle situazioni di stress del sistema, impedire il boarding in Pronto Soccorso e le pratiche di “appoggio” in reparti non adeguati, nonché il miglior controllo della gestione del rischio clinico e delle infezioni ospedaliere (possibilità di isolamento, cohorting ecc).

Investire in sistemi di information technology per garantire semplificazione e migliore fruibilità tecnologica e di sistema. È necessario ripensare i sistemi informatici in maniera integrata a livello regionale, eliminando quelli che non dialogano tra di loro. I Big Data, se usati in maniera corretta, costituiscono una miniera di risorse potenziali per l’analisi dei flussi e la razionalizzazione delle risorse riuscendo a garantire al sistema maggiore efficienza e funzionalità. La medicina digitale, inquadrata in un adeguato contesto giuridico e funzionale, rappresenta un’opportunità formidabile per ridurre, ad esempio, gli accessi in ambulatorio non strettamente necessari.

Il rapporto ospedale-territorio dovrebbe prevedere percorsi di cura condivisi anche se distinti. L’ospedale non può e non deve essere il collettore di tutte le necessità di risposta ai bisogni di salute dei cittadini. Occorre pertanto individuare strutture territoriali in grado di fornire risposte cliniche, diagnostiche, strumentali e di trattamento almeno durante le 12 ore diurne alla patologia minore inquadrabile come urgenza differibile che a oggi risulta prevalente nei DEA e che ne causa il ben conosciuto sovraffollamento. Proprio la riduzione degli assembramenti non necessari in PS in tempo di pandemia deve rappresentare un obiettivo di massima importanza per cercare di limitare quanto possibile la diffusione del virus.

TOSCANA MEDICA - Dopo la pandemia come dovrebbe essere organizzata la rete formativa ospedaliera in relazione a tutte le tappe del curriculum dei medici, soprattutto per quanto riguarda la questione del numero chiuso all’ingresso in università e il “collo di bottiglia” dell’accesso alle scuole di specializzazione?

MICHELAGNOLI - La carenza di specialisti in alcune discipline risente in parte dei criteri selettivi di accesso al corso di laurea e in parte del livellamento della carriera e degli scarsi riconoscimenti nei confronti di carriere complesse e ritenute “rischiose”. Ormai da anni sono state segnalate carenze in alcune scuole solo in parte colmate da progetti di finanziamento messi in atto dalle Aziende sanitarie e dalle Regioni.

Il collegamento della rete formativa ospedaliera alle Scuole di specializzazione è essenziale ma l’organizzazione dell’offerta all’interno della rete è spesso dipendente dagli orientamenti del singolo direttore e talvolta non vede il coinvolgimento partecipato di tutti gli interessati.

LAUREANO - Per la formazione credo necessario, individuando competenze e abilità, definire degli standard di base per il medico ospedaliero e per quelli attivi a livello territoriale. Un simile intervento deve necessariamente partire dal corso di laurea e proseguire all’interno delle scuole di specializzazione con adeguati periodi di frequenza in ospedali finalizzati in particolare all’acquisizione di conoscenze di specifiche competenze tecnologiche.

Inoltre, insieme alla formazione di base è fondamentale ripensare il processo di aggiornamento continuo del personale, sia ospedaliero che del territorio, che non può essere veramente soddisfatto dell’attuale sistema a punti dell’ECM autogestita ma venire basato su requisiti ben codificati e periodicamente verificati di preparazione e apprendimento.

Per quanto riguarda infine la questione dell’accesso alle Scuole di specializzazione, una soluzione semplice ed efficace, certamente più dal punto di vista teorico che pratico: ogni anno un numero di posti uguale a quello dei neolaureati!

PETRINI - La risposta a questa domanda mi trova estremamente prudente. Premetto infatti che trovo ammirevole l’impegno dei giovani medici nell’aiutare la Sanità in un momento così difficile, aggravato da anni di reclutamento insufficiente, da una legislazione sulle Specializzazioni Mediche largamente inadeguata, con mille problemi che certamente non incoraggiano i giovani colleghi a seguire le proprie aspirazioni e fortemente erodono il rapporto formativo con i docenti nel periodo antecedente la laurea che così tanta influenza ha nell’orientare le future scelte professionali.

Rimango tuttavia perplesso di fronte alla scelta di impiegare in varia maniera gli specializzandi riducendo di fatto il tempo che invece dovrebbero dedicare alla formazione post-laurea. Questo, a mio parere, determina una riduzione della necessaria acquisizione di competenze in nome di una generica preparazione pratica in aree non sempre qualificate. In altre parole, dovrebbe assolutamente essere evitato di risparmiare sulle spese sanitarie impiegando in modo improprio i medici in formazione.

BECATTINI - Nei prossimi anni registreremo il picco delle uscite dal mondo del lavoro dei medici baby boomer e questo rappresenterà un’opportunità preziosa per rinnovare il nostro Sistema Sanitario Nazionale, facendo corrispondere i posti disponibili nelle Scuole di specializzazione ai reali bisogni del sistema e non ad altri non meglio precisati criteri di selezione.

La difficoltà di operare in sanità cambiamenti davvero risolutivi spesso viene sostenuta da più o meno velate difese corporative per cui, ad esempio, si grida alla mancanza di medici per i DEA ma non si procede a riorganizzare la rete dell’emergenza territoriale dove spesso sono attivi professionisti privi di specifica competenza, oppure ci si stracciano le vesti di fronte alla mancanza drammatica di anestesisti ma non si è mai pensato di sfruttare davvero per sanare almeno in parte la situazione di regolamentare in maniera concreta l’attività dell’infermiere di anestesia.

Considerando i veri bisogni della popolazione sarebbe auspicabile che i medici avessero un nucleo di conoscenze comuni che, accompagnando in maniera longitudinale la loro carriera, potesse vederli impegnati in fasi diverse all’interno degli ospedali e poi attivi sul territorio a gestire i bisogni socio-sanitari di tante persone secondo il modello del cosiddetto medico hospitalist.

A mio parere interventi importanti dovrebbero riguardare la ridefinizione del fabbisogno delle discipline chirurgiche, di diagnostica strumentale e di quelle a maggior componente tecnologica, il ripensamento di alcune professioni tecnico-sanitarie e di certe competenze infermieristiche soprattutto per quanto riguarda l’assistenza al paziente critico. Bisognerebbe inoltre rimodulare l’offerta di letti di terapia intensiva per evitare sprechi in un sistema già in affanno dal punto di vista delle risorse e riflettere sulla presa in carico della cronicità con un approccio realmente condiviso tra ospedale e territorio.

L’infermieristica dei prossimi anni dovrebbe prevedere un numero adeguato di specialisti dotati di autonomia operativa, selezionati per competenze e capacità di risposta alle diversificate richieste di un sistema certamente complesso.

PIERALLI - Rispondo alla domanda, anche in questo caso, con un elenco puntuale dei concetti a mio parere più importanti.

Abolizione del numero chiuso per l’accesso a Medicina, eventualmente inserendo dei blocchi negli anni successivi al primo e ridurre da 6 a 5 il numero degli anni di corso. Parimenti la durata dei corsi di specializzazione in discipline mediche dovrebbe essere di 4 anni in maniera da poter incrementare il numero di medici formati con un anticipo di 2 anni rispetto a quello che succede oggi.

Modulazione del numero degli iscritti alle scuole di specializzazione in base alle reali necessità del sistema.

Assunzione in ospedale di professionisti già al terzo anno di specializzazione, come adesso accade in Germania.

Assunzione da parte del Sistema Sanitario Nazionale dei medici di medicina generale, abolendo la convenzione e garantendo l’equipollenza delle specialità di area medica con il corso regionale per la Medicina Generale, fino alla sua progressiva trasformazione in corso di specializzazione vero e proprio. A mio parere tutti i medici che lavorano nella sanità pubblica dovrebbero essere dipendenti del Sistema Sanitario Nazionale: questo permetterebbe una maggiore razionalizzazione delle risorse senza ricorrere alle convenzioni garantendo una maggiore integrazione del sistema territoriale con quello ospedaliero con conseguente vantaggio in termini di impiego di risorse, flessibilità, adeguamento dei modelli gestionali e valutazione efficace degli outcomes.

MECHI - La situazione di emergenza che è stata sperimentata nell’ultimo anno ha rafforzato la convinzione della necessità di operare un ripensamento importante della pianificazione formativa, in particolare specialistica, al fine di renderla più aderente alle reali necessità del sistema con un conseguente aumento della capacità di risposta tempestiva alle sue esigenze e richieste.


Per un ospedale senza muri

I temi sono stati affrontati in maniera approfondita e collettiva e devono vedere un impegno nazionale per uscire dall’attuale crisi.

Seguitiamo a parlare di organizzazione ospedaliera e territoriale evitando di vedere il paziente nel suo percorso, come soggetto che ha bisogno di una diagnostica domiciliare, di una presa in cura in grado di dare fiducia e di permettere al paziente e al medico di medicina generale un rapporto lineare e consolidato con le altre risorse sparse sul territorio: letti di cure intermedie, aree a bassa intensità assistenziale, aree di ricovero ordinario ospedaliero, aree ad alta intensità assistenziale, aree in fase di dimissione dove l’accoglimento territoriale deve essere rapido per liberare risorse in altre sedi.

Per fare tutto questo abbiamo professionisti che hanno condiviso i percorsi e che sono pronti ad avviare meccanismi organizzativi innovativi, abbandonando i vecchi nodi del sistema alla ricerca di soluzioni diverse.
Abbiamo una base pronta e stimolata, una cittadinanza disponibile a seguire nuove indicazioni.

Ci dobbiamo porre solo una domanda: cosa aspettiamo a dare soluzioni alle mancanze che abbiamo evidenziato? Tutto il mondo sanitario ruota intorno al paziente e da questo approccio iniziale deve svolgersi ed elaborarsi il nuovo approccio nei riguardi del cittadino.

Pierluigi Tosi
Già Direttore Generale Azienda Ospedaliera Universitaria di Siena

Fig 1 op 2

Fig 2 op 2


“I medici non hanno, né hanno mai avuto, la minima autorità nello Spedale, né si è mai dato esempio, per quanto si sappia, che alcun superiore del luogo, abbia mai interrogato alcun medico sul trattamento degli infermi”

Antonio Cocchi,relazione sullo Spedale di Santa Maria Nova Firenze 1737

“E se il patrimonio dello Spedale, amministrato come egli è presentemente, fornisse sufficienti entrate per supplire intieramente alle opere che egli attualmente fa, sarebbero superflui tutti i pensieri di riforma, ma dato che accade che il patrimonio dello Spedale, benché vasto, è incomodato da gravissimo debito e che le entrate sono minori delle uscite di qualche migliaia di scudi, par che l’affare sia divenuto molto serio e che debbano essere sentite ed esaminate con gran diligenza tutte le proposizioni che da qualunque parte ne vengano tendenti ad estinguere il debito e ad accrescere l’entrata o diminuire l’uscita e insieme ad eseguire più compiutamente le opere che si intraprendono”

Antonio Cocchi,relazione sullo Spedale di Santa Maria Nova Firenze 1737