Ripensare il servizio sanitario

Elisabetta Alti

ELISABETTA ALTI
Vice Presidente OMCeO Firenze

 

Rocco Damone

ROCCO DAMONE
Direttore Generale AOU Careggi, Firenze

 

Federico Gelli

Federico Gelli
Direttore Coordinamento Maxi Emergenze ed eventi di carattere straordinario presso l’Azienda Asl Toscana Centro

 

Simone Magazzini

SIMONE MAGAZZINI
Direttore del DEA di Prato. Direttore del Dipartimento di Emergenza e Area Critica della Usl Toscana Centro

 

Carlo Nozzoli

CARLO NOZZOLI
Direttore Dipartimento di Medicina AOU Careggi, Firenze

 

Pierluigi Tosi

PIERLUIGI TOSI
Consigliere OMCeO Firenze, già Direttore Generale AOU Siena

 


TOSCANA MEDICA - Quali strumenti organizzativi e professionali la pandemia rende necessari per rispondere all’esplosione dell’innovazione tecnologica, in particolare della medicina digitale? E come questa potrà influenzare sull’agire medico?

ALTI - Da molti anni è in atto un rapido sviluppo di tecnologie informatiche applicate al mondo della salute, tanto da portare alla creazione di una nuova area di interesse medico, la digital health (salute digitale), che comprende sia la medicina digitale che le terapie digitali. Obiettivi immediati sono prevenzione, diagnosi, terapia, ma anche monitoraggio della salute dell’individuo nel tempo, attraverso piattaforme o sistemi tecnologici per acquisire o trasmettere dati sanitari. La telemedicina, l’uso di strumenti come smartphone e tablet con lo sviluppo di app dedicate, l’utilizzo medico dei social media, la tecnologia wearable sono alcuni degli ambiti della medicina digitale che vede in accessibilità, sicurezza ma anche equità e rapidità di cura i vantaggi del suo sviluppo. La pandemia Covid-19 ha mostrato come l’Italia fosse culturalmente arretrata nel campo delle innovazioni tecnologiche sanitarie, soprattutto a livello di organizzazione e di sistema. Se, infatti, in alcune realtà ospedaliere, specie superspecialistiche, si erano già affacciate sperimentazioni innovative, nella maggior parte degli altri comparti sanitari era presente un elevato grado di analfabetismo digitale. Nonostante la crisi pandemica abbia permesso la realizzazione di molte innovazioni in campo informatico e comunicativo sanitario come ad esempio la ricetta elettronica con l’invio della stessa tramite e-mail o sms, le piattaforme per lo scambio di dati sensibili, la televisita, le forme di medicina digitale come le app o i wearable per il monitoraggio clinico a distanza non hanno avuto lo sviluppo atteso e auspicabile. Una possibile causa potrebbe essere rappresentata dal cosiddetto digital divide, ovvero la diversa capacità di accesso alla connessione internet e agli strumenti correlati, che, con la scarsa formazione dei professionisti e dei cittadini al corretto utilizzo, non ha consentito un’uniforme penetrazione di queste opportunità innovative. La scarsa adesione dei cittadini può essere vista anche come una sostanziale sfiducia verso modelli che non implicano un rapporto personale con il medico curante, mentre il disomogeneo utilizzo dei medici rivela molte incertezze e perplessità soprattutto sull’efficacia di tali pratiche, sulla mancanza di esame obiettivo effettuato in presenza e le possibili implicazioni sul rapporto medico-paziente. Molti dubbi sono emersi riguardo la gestione corretta non solo degli strumenti tecnologici ma anche della quantità e tipologia di flusso dei dati che da essi proviene. In breve tempo, abbiamo assistito al rilascio di numerose app o wearable di cui però non erano chiare le prove d’efficacia o gli enti regolatori che le avevano testate. Anche la protezione dei dati sensibili scambiati, i server e i loro standard di riferimento hanno creato molto dibattito fra i professionisti coinvolti. La sfida dei prossimi anni sarà anche quella di utilizzare in modo completo tutte le possibilità che la tecnologia digitale consente, creando a livello organizzativo una rete di processi comunicativi condivisi, sia per il flusso dei dati che per il loro utilizzo, diagnostico o terapeutico, e realizzando, a livello professionale, un procedimento di validazione clinica di tutti gli strumenti, metodiche e servizi digitali, nell’ambito di una best practice digitale.

DAMONE - La digitalizzazione costituisce un potente catalizzatore di processi organizzativi, professionali e gestionali che ripropongono i temi della multi e interdisciplinarietà professionale, dei processi di governo e coordinamento tra i vari setting assistenziali, del monitoraggio del paziente che attraversa i diversi percorsi, della condivisione di informazioni cliniche e diagnostiche oltre che terapeutiche che afferiscono a ogni paziente. Gli investimenti in tale settore assumeranno sempre di più carattere strategico e costituiranno risorse indispensabili per costruire un tessuto connettivo per una nuova organizzazione e governance del sistema sanitario, attraverso sistemi informativi esperti orientati alla concetto di proattività e alla simulazione per scenari.

GELLI - Il contesto pandemico ha sicuramente spinto nella ricerca di soluzioni e strumenti tecnologici capaci di garantire maggiore sicurezza e ottimizzazione delle risorse, sia per gli operatori sanitari che per gli stessi cittadini/pazienti, assicurando altresì risposte di cura più rapide. In futuro ad esempio si arriverà al pieno sviluppo del concetto di sanità 4.0, in cui l’innovazione digitale condurrà a una migliore interazione tra professionisti e a una sempre più efficiente assistenza territoriale attraverso anche l’integrazione di dati che consentiranno di monitorare soggetti in salute e gestire chi invece è affetto da patologie (la cosiddetta telemedicina). Un punto importante è quello richiamato dalla legge 24/2017, Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie, in cui si tratta il tema della gestione del fascicolo sanitario elettronico e della cartella clinica digitale per maggiori tutele e garanzie per i professionisti e una migliore interoperabilità tra sistemi sanitari e territorio.

MAGAZZINI - La pandemia ha reso necessario valutare e monitorare a distanza una parte dei pazienti e per questo sono stati messi in campo strumenti in precedenza meno utilizzati e altri del tutto nuovi. Un esempio: il monitoraggio in continuo di saturazione di O2, temperatura e frequenza cardiaca dei pazienti Covid paucisintomatici mantenuti a domicilio, (che i colleghi del 118 di Arezzo eseguono da remoto con applicazione di un braccialetto che trasmette le informazioni in Centrale Operativa). Qui la pandemia ha accelerato un processo già in atto e che probabilmente esploderà nei prossimi anni. Personalmente confido nell’innovazione, convinto che accanto alle tecnologie cresceranno come sempre le competenze di chi è destinato a usarle. Mi preoccupano un po’ invece gli assetti organizzativi e normativi, spesso più rigidi e lenti ad adeguarsi alle novità. Con l’avvento di tante nuove tecnologie bisognerà rivedere i nostri modelli organizzativi consolidati, intervenendo sulla separazione fra ospedale e territorio; dovremo ripensare gli approcci generalista e specialistico nel contesto di un’ integrazione capillare e quotidiana delle competenze, rivedendo infine i profili della responsabilità del medico alla luce dei modelli di assistenza integrata e tecnologicamente assistita.

NOZZOLI - La medicina digitale offre oggi molti software e/o prodotti hardware per misure e/o interventi a favore della salute umana. In particolare questa è alla base della telemedicina che consente di portare strumenti tecnologici a domicilio del paziente per il controllo del suo stato clinico, soprattutto nelle patologie croniche.

Sarà per questo necessario rivedere l’organizzazione delle attività ambulatoriali, attraverso l’uso di centri appositi dove attraverso gli strumenti tecnologici possano avvenire la visita e il controllo dei pazienti nella loro abitazione. Inoltre sarà possibile anche più facilmente mettere insieme più specialisti per la definizione di un problema diagnostico o terapeutico. La medicina digitale dovrà però essere comunque considerata integrativa e non sostituiva dell’agire tradizionale del medico, uno strumento aggiuntivo a disposizione per interagire più frequentemente con i pazienti e con i colleghi.

TOSI - Per una gestione, valorizzazione e monitorizzazione efficace ed efficiente dell’applicazione tecnologica nei pazienti Covid-19 occorre mettere a regime con obiettivi chiari tutta la tecnologia che abbiamo rendendola disponibile a una gestione diversa; ciò che serve è una volontà congiunta volta al bene del singolo e della comunità. Talvolta si ha l’impressione che sorgano di continuo programmi finalizzati all’avanzamento di certe tecnologie sganciate dalla progressione di tutto il sistema. In un momento come questo è indispensabile, al contrario, avere una visione globale del sistema, per ridefinirlo in un incontro storico fra programmazione politica e programmazione professionale, comprendendo che l’una è integrativa dell’altra. Se non costruiamo un piano comune di comportamenti non andremo lontano.

Diventa necessario che i gruppi lavorino in integrazione, con aspirazioni comuni e prontezza a sacrifici iniziali condivisi in grado di condurre a soluzioni definitive in tempi medi. Se i professionisti per primi non si impegnano nella costruzione di modelli operativi funzionali e collettivi allora perdiamo questo primo momento (che ormai dura da un anno) per collocarci nella giusta prospettiva. La pandemia è solo l’inizio di un problema.

La medicina digitale può essere un supporto valido a decisioni determinanti per la riorganizzazione di un sistema in cui le risorse siano investite senza compiere l’errore di portare avanti progetti singoli che rischiano di potenziare quanto va cambiato e di non cambiare quanto è recuperabile e convertibile. Questo mio discorso che sembra filosofia dell’organizzazione è la base determinante di un cambiamento: senza una via di uscita collettiva, le professioni rischiano di frammentarsi in soluzioni individuali che non porteranno mai a una riorganizzazione di sistema.

TOSCANA MEDICA - A seguito della pandemia sta cambiando il rapporto tra medico e paziente e/o tra medicina e società?

TOSI - Il rapporto medico-paziente sta cambiando senza però linee direttive coerenti che, sì, lascino spazio al singolo professionista ma al contempo siano trasversali alle varie specializzazioni di interesse congiunto e comune.

La relazione fiduciaria di natura professionale ha un’importanza unica perché è la base di un complessivo percorso di rilievo. Nel tempo si è stabilizzata in certe forme ed è indispensabile sottoporla a controllo in un’ottica di miglioramento continuo, rivedendo le forme stabilizzate che ora devono cambiare, tenendo conto sia dell’obiettività clinica che dell’importanza di un partenariato solidale fra curante e malato.

Cambiando, il rapporto deve necessariamente essere modificato secondo una linea etico-societaria; è indispensabile che ciascuno limiti i propri interessi professionali (organizzazione, obiettivi, percorsi ecc.) per sposare un cambiamento di genere comportamentale che coinvolga tutti i soggetti interessati in sanità: se verrà effettuata, sarà una rivoluzione di idee e di comportamenti in cui intelligenza, acume e bene collettivo dovranno essere le uniche guide. La modifica del rapporto medico-paziente (che si manifesta giornalmente con immissione di nuove prestazioni e tentativi di riorganizzare il vecchio e il nuovo) incide necessariamente sul rapporto medicina-società. Questo è un momento preoccupante perché le professioni non riescono a parlare fra loro e a sviluppare percorsi di presa in carico dei pazienti. Di conseguenza si rischia la perdita di fiducia da parte dei pazienti nel Sistema Sanitario Nazionale, una frattura che difficilmente potrà essere ricucita.

DAMONE - Questa pandemia ha riproposto in maniera pressante la necessità di un rapporto tra medico e paziente improntato a qualità della relazione, necessità di empatia e miglioramento del rapporto globale. Naturalmente tutto ciò ridefinisce i rapporti tra medicina e società in generale facendo superare il concetto di medicalizzazione della società, permettendo alla Medicina di recuperare un ruolo come scienza che dà un contributo importante alla gestione del benessere socio-sanitario con un approccio integrato multisettoriale negli ambienti di vita e di lavoro e un contributo importante alla programmazione intersettoriale degli enti pubblici.

GELLI - La pandemia ha indubbiamente ampliato la necessità di rafforzare l’“alleanza terapeutica”, lo strumento migliore per un buon risultato nella nostra attività professionale. È questo uno dei principi salienti della riforma sulla responsabilità professionale. Non potrà esserci successo di cura senza un’alleanza fattiva tra professionista e paziente. La situazione di emergenza sanitaria ha reso ancora più complesso il rapporto ed ha rimesso in primo piano la necessità di maggiori elementi di tutela per i professionisti sanitari impegnati nella cura di pazienti Covid. Diventa improcrastinabile continuare il lavoro sulle linee direttrici di questa legge, affinché si possa garantire la fiducia del cittadino verso il sistema sanitario e i suoi professionisti. Una corretta gestione dell’alleanza terapeutica può portare a un giusto equilibrio tra la condizione che individua i professionisti sanitari come eroi e quella che li porta davanti alle aule di tribunale.

ALTI - Mentre il rapporto personale con il proprio assistito ha conosciuto una nuova valenza in termini di fiducia e riferimento, quello con la “scienza” o comunque il mondo scientifico o specialistico in particolare ha visto, dopo un’iniziale deferenza, la comparsa di una reazione quasi di sfiducia nei cosiddetti “esperti”, contribuendo a creare un clima di incertezza sulle conoscenze scientifiche in generale. La scarsa cultura scientifica italiana, la poca propensione a comprendere le regole del metodo scientifico e la necessità di applicarlo prima di poter validare una scoperta hanno generato un’incomprensione che ha prodotto in alcuni il rifiuto anche dell’esistenza stessa di una pandemia. Vari specialisti medici, improvvisamente assurti a star mediatiche poco consapevoli delle regole della comunicazione di massa, hanno pure contribuito a generare confusione e sfiducia. La popolazione si è accorta che le conquiste sanitarie che parevano ormai acquisite non erano più tali e che un’infezione poteva rievocare scenari ormai relegati a memorie storiche. La vaccinazione, però, ha riportato fiducia, anche se con qualche incertezza, nella Medicina e il ruolo del medico ha riacquistato con essa il suo valore sociale e la sua autorevolezza, anche comunicativa, per il singolo cittadino.

MAGAZZINI - Il rapporto fra medico e paziente e fra Medicina e società era cambiato ben prima della pandemia, e non in meglio. Nel corso degli ultimi decenni si è infatti voluto ridimensionare la figura del medico, trasformando il rapporto fiduciario medico-paziente, per sua natura inevitabilmente asimmetrico, in una sorta di confronto “paritario” fra due soggetti che stipulano un contratto. In quest’ottica la stessa parola “paziente” sta gradualmente diventando démodé, mentre si parla sempre più volentieri di “utente” o “cittadino”, termini tutt’altro che sgradevoli ma il cui utilizzo trasforma inevitabilmente il medico in un normale funzionario che fornisce servizi. Contestualmente a questa trasformazione della figura del medico si è realizzata quella della Medicina, la quale viene sempre più percepita dalla società alla stregua di un servizio pubblico come un altro. Di conseguenza il Sistema Sanitario Nazionale è analizzato e valutato secondo criteri di efficienza non molto diversi da quelli che utilizziamo per il trasporto pubblico o per la fornitura di energia. Non va molto meglio per il settore privato dove ormai le performances e le capacità dei professionisti e delle strutture sono oggetto di una reportistica sui social sempre più simile a quella di Tripadvisor per le trattorie e gli hotel. A questo processo abbiamo lavorato per decenni, duranti i quali un’intera generazione di governanti e amministratori ha lasciato che le peculiarità della nostra professione venissero interpretate come privilegi da abolire. E noi abbiamo lasciato fare o abbiamo dato una mano a questo processo.

La pandemia, limitatamente alla prima ondata, è sembrata restituire alla professione la dignità che si credeva perduta, a volte anche esagerando nei contenuti e nell’enfasi della narrazione del nostro ruolo. Ma è stato un fuoco di paglia: superata la prima fase siamo tornati alla normale dialettica. Se vogliamo che il rapporto medico-paziente e la percezione della medicina nella società siano rimodulati dovremo lavoraci a lungo e con impegno, possibilmente in tempo di pace.

NOZZOLI - Certo una malattia acuta come quella da Covid-19 ha evidenziato la necessità assoluta di un rapporto ancora più stretto tra medico e paziente. In tal senso l’esperienza delle USCA è, a mio avviso, molto importante in quanto ha consentito al paziente di sentirsi seguito e accudito nelle sue necessità di salute, in altre parole la pandemia ha rinforzato il concetto della presa in carico di cui ogni cittadino ha bisogno quando ha un problema di salute. La presa in carico di un paziente sia da parte del singolo professionista che del sistema risulta ancora fondamentale in un mondo che ha perduto questo approccio attraverso sistemi di cura a volte spersonalizzanti e con scarsa accoglienza sul piano umano. La società ha avuto un rapporto contraddittorio con la medicina durante la pandemia; in un primo momento medici e infermieri sono stati applauditi come eroi, poi siamo velocemente tornati alle conflittualità precedenti e alle diffidenze che una parte almeno della società ha espresso verso la Medicina come scienza. Credo sia fondamentale per un rapporto ottimale spiegare bene ai cittadini possibilità e limiti della Medicina con trasparenza e onestà intellettuale. Solo così sarà possibile creare una relazione corretta tra Medicina e società.

TOSCANA MEDICA - Come immaginate la governance del servizio sanitario e il ruolo dei medici in futuro?

DAMONE - Gli assi su cui si muoveranno i principi di governo dei sistemi sanitari moderni sono costituiti dalla strutturazione delle reti assistenziali di medicina primaria e di specialistica di base, delle reti specialistiche di 2° e 3° livello, che vedranno un ruolo fondamentale dei medici specialisti nelle differenti modalità di coordinamento secondo i principi del governo clinico e di una governance per processi assistenziali incentrati sui pazienti. Ciò impone il riadeguamento e la rivisitazione della legge 40 con un’ottica di superamento di modelli risultati obsoleti, alla prova dei fatti, come i dipartimenti sia assistenziali che universitari .

GELLI - All’interno di una visione aziendale e gestione manageriale del sistema sanitario, introdotta dalle importanti riforme del Sistema Sanitario Nazionale, rimane centrale il ruolo dei professionisti sanitari e del medico. In particolare nel governo clinico della sanità, attraverso strumenti che possano rafforzare l’integrazione ospedale-territorio, rafforzare le diverse competenze presenti all’interno dei vari dipartimenti aziendali e superare gli steccati tra aziende sanitarie locali e aziende ospedaliere universitarie.

ALTI - Nei paesi industrializzati, il nuovo millennio si è aperto con la consapevolezza che la sfida sanitaria, data dall’invecchiamento della popolazione e dall’aumento delle malattie croniche, è accompagnata indissolubilmente dalla sfida sociale di persone sempre più fragili e bisognose di assistenza domiciliare a lungo termine. La governance del sistema sanitario non può non tener conto dei bisogni socio-sanitari della parte di popolazione che assorbe più risorse sia economiche che assistenziali, spesso non coordinate e per questo ancora meno efficaci. Occorre che il sistema veda nell’integrazione sociosanitaria, specie a livello territoriale, la realizzazione di un modello di assistenza incentrato sulla persona e rispondente al modello dei determinanti di salute. Compito del medico è tutelare la persona e la popolazione assicurando un’assistenza basata sull’uso razionale delle risorse disponibili e sull’equità e la capillarità nell’accesso alle cure.

TOSI - Sono stato abilitato in un’epoca in cui il ruolo del medico era forte, sostenuto da una cultura professionale che permetteva spazi culturali vastissimi. Nel tempo abbiamo visto come le cose non stiano proprio così, non sia facile apertamente discutere di andamento professionale,trovare nel discutere le convergenze professionali e rafforzare, lavorando in questo modo, la base culturale complessiva; ci si accorge anche di come sia difficile costituire un seguito professionale e vediamo che grandi aree professionali tendono a costituirsi per posizionarsi in organizzazioni utili per il Sistema Sanitario Nazionale e il ruolo del medico. Sarebbe una volta per tutte necessario rispondere con chiarezza alle due domande qui poste; per farlo esiste però la necessità di una presa di posizione da una parte professionale, dall’altra politica chiarendo il concetto di cosa voglia dire governance e di chi delinei le autorità che la controllano.

Tre concetti: esercizio dell’autorità, esercizio della direzione ed esercizio del controllo. Possono essere riferiti all’insieme delle istituzioni formali e informali che regolano l’attività economica e al funzionamento delle organizzazioni economiche. Queste sono due delle esplicitazioni di governance, ma possiamo trovare altre decine di definizioni, ciascuna delle quali si adatta al settore da applicare.

Se non riusciamo a regolarizzare il fenomeno programmazione e gestione dei rapporti di governance stabilendo in maniera chiara ruoli e funzioni delle categorie professionali rischiamo di entrare in un conflitto di interessi in cui i tasselli del puzzle non sono inseriti come funzioni ottimali con il proprio spirito di integrazione ma come elementi che, se stimolati, portano disarmonia alla costruzione organizzata e armonizzata di un rapporto medico-paziente.

Governance significa farsi carico dei problemi che sono di natura e quantità infinita; problemi economici, programmatori, organizzativi da un punto di vista strutturale e professionale, partecipativi perché ciascuno deve conoscere i problemi degli altri… Essa significa partecipare al percorso collettivo mettendo in campo tutte le risorse che abbiamo nell’interesse comune.

MAGAZZINI - La crescente complessità della Medicina crea sempre più superspecialisti in segmenti sempre più ristretti del sapere medico. Da tutti questi esperti emergono esigenze sempre nuove, a volte molto impegnative sul piano dell’organizzazione e dei costi. Questa crescente complessità deve essere governata da qualcuno che abbia una visione globale molto lucida, che non abbia la pretesa di entrare direttamente nel merito degli aspetti scientifici e abbia al contempo gli strumenti per vagliare tutte le ipotesi e le suggestioni che gli giungono per poi allocare le risorse dove davvero serve. In questo contesto i medici sono indispensabili per fornire il necessario supporto tecnico alle decisioni: non ascoltarli sarebbe un grave errore, ma non immagino che il livello strategico sia necessariamente compito loro, sicuramente non in esclusiva.
Una direzione in cui i medici dovrebbero invece costruire un percorso di crescita è il cosiddetto medium management; mi riferisco in particolare al ruolo del Direttore di Struttura. A mio parere dopo il tramonto della figura “baronale” del Primario non abbiamo lavorato abbastanza per definire un percorso di carriera per i Direttori di Struttura che non sia vincolato al percorso di crescita come professionista operativo sul paziente. Troppo spesso abbiamo “premiato” eccellenti operatori con un ruolo da Direttore che in realtà li ha distolti almeno in parte dal setting assistenziale in cui erano eccellenti per proiettarli in un’attività gestionale alla quale erano del tutto impreparati e che magari neppure gradivano troppo; era d’altra parte l’unica direzione di crescita di carriera possibile. Dobbiamo invece lavorare a progressioni di carriera Professional e Gestional che possano essere ugualmente gratificanti e ambite, in modo da poter offrire ai nostri professionisti percorsi di crescita che corrispondano realmente alle loro reali capacità e inclinazioni.

NOZZOLI - La governance del servizio sanitario non potrà che essere in mano ai professionisti della sanità (medici, infermieri e operatori sanitari in genere) ovviamente in relazione con gli organi istituzionali preposti alla programmazione; il ruolo dei medici deve essere centrale nella gestione di un Sistema Sanitario rinnovato ed efficiente. Inoltre dovrà essere fatta grande attenzione all’acquisizione delle risorse umane e tecnologiche evitando i tagli che in passato hanno ridotto le capacità del sistema. Soprattutto sarà necessaria una forte implementazione della medicina del territorio che la pandemia ha dimostrato possibile con le esperienze delle USCA e dei Girot.

TOSCANA MEDICA - L’attuale formazione pre- e post-laurea è adeguata alle necessità di medici e pazienti?

DAMONE - A mio avviso le Regioni, d’intesa con le università, devono avviare una profonda rivisitazione della formazione pre- e post-laurea per la creazione di figure professionali capaci di contestualizzarsi rapidamente all’interno dei differenti setting assistenziali e di diventare operative con un tutoraggio di medici specialisti e di medici di medicina generale del Servizio Sanitario Nazionale. Va nello stesso tempo rivisto il piano di studi, allo stato attuale molto carente sotto molti profili, e il numero programmato, in maniera coerente, dei posti di specializzazione.

GELLI - La formazione dei professionisti deve sempre più calarsi nella dimensione pratica del fare quotidiano. Per questo occorre pensare non solo a un’innovazione del percorso universitario per quanto riguarda il corso di laurea in Medicina, ma anche e soprattutto al superamento dell’imbuto formativo che si crea tra il numero di laureati e i posti disponibili per iscriversi alle scuole di specializzazione. È inaccettabile che in una situazione di pandemia, in cui la carenza dei medici risulta essere un’emergenza quotidiana, le risorse pubbliche non riescano ancora oggi a garantire un adeguato finanziamento per le borse di studio per le scuole di specializzazioni post-laurea, in linea con quanto accade negli altri Paesi europei.

ALTI - La conoscenza delle strumentazioni a disposizione, delle modalità di raccolta dati e delle implicazioni di utilizzo, diventa un’acquisizione imprescindibile per il medico che opererà in epoca post-pandemica e, per questo, anche durante il corso di laurea in Medicina e Chirurgia occorre prevedere una particolare attenzione alla digital health e alle problematiche a essa correlate. Sarà però necessaria anche una rigorosa sperimentazione clinica che validi la standardizzazione dei dispositivi e il loro uso in ambito clinico, in modo da garantire un corretto utilizzo degli stessi, al di là delle “mode” innovative. Ma, oltre alle conoscenze digitali, occorrerà implementare lo studio della comunicazione e dell’empatia del rapporto medico-paziente, per “curare” mettendo al centro la persona e non l’organizzazione.

TOSI - È opportuno prima di esercitare in Medicina effettuare 5 anni di elementari, 3 di medie, 5 di superiori, 6 di università e 5 di specializzazione? Uno studente diventa idoneo alla professione a 30 anni circa. Siamo sicuri che questo non sia un meccanismo complesso e compresso attraverso il quale non permettiamo uno sviluppo sereno di carriera? Per togliersi dubbi è facile guardare, per esempio in ambito chirurgico, quanti interventi ha sul suo curriculum come primo operatore un soggetto specializzato. È determinante vedere il grado di autonomia operativa che ciascuno specializzando raggiunge: la progressione professionale non è dunque in grado in fase post-laurea di preparare in maniera idonea. La responsabilità interessa tutte le organizzazioni – sanitarie, universitarie, legislative – e gli organi di controllo; non tutti partecipano con decisione e convinzione alla soluzione. I meccanismi formativi pre-/post-laurea sono profondamente diversi a seconda delle Nazioni prese a riferimento e della necessità o meno di specializzazione in percorsi ben strutturati e verificati. Sicuramente il percorso del Sistema Sanitario Regionale italiano ha già dimostrato, con circa 20.000 laureati in Medicina in attesa di specializzazione, la sua incapacità, cui tutti dovrebbero operare per migliorare e ottimizzare una situazione critica come quella di oggi.

MAGAZZINI - Quando, nel 1984, mi sono iscritto a Medicina, tutti mi dicevano che non avrei trovato lavoro. I miei compagni di liceo si iscrivevano in massa a Ingegneria, perché la crescita della tecnologia e l’avvento dell’ informatica avrebbero garantito un’occupazione certa e una carriera veloce. La facoltà di Ingegneria in quegli anni era presa d’assalto, eppure non ha messo il numero chiuso. Il corso di Ingegneria iniziava con un biennio piuttosto impegnativo che selezionava i più meritevoli, senza bisogno di ricorrere a quiz su temi più o meno arbitrari cui abdicare la selezione dei migliori che sarebbe compito precipuo dell’Università. A peggiorare la situazione si aggiunge la lotteria nazionale per accedere ai percorsi di specializzazione, totalmente inadeguati sia nel numero complessivo di posti disponibili che nella distribuzione fra le varie discipline. Anche qui si accede con un quiz, per giunta unico per tutti, per cui è evenienza comune che un collega che voleva, per esempio, fare il nefrologo, finisca per fare lo psichiatria solo perché quando la graduatoria è arrivata a lui è rimasto solo quel posto con buona pace delle inclinazioni, della passione, dell’orientamento specialistico, della tesi di laurea… Servirebbe un’Università capace di selezionare gli studenti dentro i corsi, non prima, e al tempo stesso di orientare la formazione specialistica intercettando e valorizzandole inclinazioni e talenti, magari lavorando in stretta connessione con le Aziende territoriali, che sono la destinazione della maggioranza dei professionisti. È su questi aspetti che bisogna lavorare, non sui contenuti tecnici che l’Università fornisce, che sono invece assolutamente adeguati, come dimostra la buona riuscita dei nostri giovani professionisti sia in Italia che all’estero.

NOZZOLI - L’attuale formazione pre-laurea dovrebbe espandere notevolmente l’uso della formazione sul campo, aumentando le ore dedicate ai tirocini per garantire una reale preparazione sul paziente al momento della laurea. Attualmente ciò è eccessivamente demandato alla formazione post-laurea che dovrebbe diventare sempre più invece una formazione-lavoro all’interno di tutta la rete sanitaria regionale. Per realizzare questo dovrebbero essere rivisti i piani di studio universitari secondo il concetto dell’apprendimento sul campo riducendo le ore dedicate alla teoria e allo studio individuale, cercando ovviamente un giusto equilibrio. I tirocini dovrebbero diventare momenti in cui lo studente apprende sul paziente le diverse materie cliniche e viene anche valutato durante il suo percorso formativo in un determinato reparto o servizio.

TOSCANA MEDICA - Si può immaginare una relazione virtuosa tra medicina e mercato globale nell’uso dei farmaci e dei dispositivi; suggerite qualche soluzione per il conflitto di interesse?

GELLI - I due mondi, della Medicina da un lato e del mercato dall’altro, devono poter coesistere e dialogare, con la consapevolezza e il rispetto dei ruoli di ciascuno. Il medico nel rispetto del proprio codice deontologico e le aziende nel rispetto delle regole di mercato.

DAMONE - Il sistema sanitario non può prescindere dal confrontarsi con le tematiche dei farmaci e dei dispositivi, che insieme costituiscono un capitolo molto importante di spesa, che tenderà a incrementarsi grazie alla ricerca e all’innovazione sul campo. Occorrono organismi di concertazione fra i diversi soggetti coinvolti, che definiscano regole di rapporti, criteri di appropriatezza d’uso, monitoraggio dei consumi, definizione di programmi di ricerca condivisi e definizione e monitoraggio dei conflitti di interesse.

ALTI - Nel 2019 (ricerca IQVIA) lo sviluppo nella ricerca nei farmaci era sostenuta per il 53% da farmaci biologici; le molecole tradizionali rappresentavano circa il 50% del mercato globale. In epoca Covid, lo sviluppo di nuove molecole specialistiche si è rallentato, a beneficio della sperimentazione di nuove soluzioni vaccinali. Ma in ambedue i casi le scoperte farmaceutiche e la produzione si sono orientate verso il maggior profitto, a discapito delle popolazioni meno abbienti. Anche la delocalizzazione delle industrie farmaceutiche ha mostrato tutte le carenze di un sistema globale che non ha saputo resistere a logiche nazionali. Nei Paesi industrializzati si è assistito alla comparsa di logiche sovraniste con parcellizzazione degli strumenti terapeutici e dei vaccini, mentre la scienza medica condivideva risultati e scoperte, mentre i Paesi sottosviluppati sono rimasti senza risorse e senza aiuti. Si parla da più parti di togliere il brevetto ai vaccini anti-Covid o di bloccarlo per qualche tempo. Le implicazioni economiche, anche per altri farmaci quali gli oncologici o i biologici per malattie croniche, sono molto importanti ma l’aspetto etico del problema riveste un’importanza che non può essere trascurata. L’accesso alle cure, con un accurato bilanciamento tra appropriatezza e sostenibilità, dovrebbe essere l’obiettivo di una relazione virtuosa tra Medicina e mercato globale, governata da programmazione regionale e nazionale, capaci di superare le disuguaglianze terribili fra i Paesi sviluppati e quelli ancora ai margini dell’epoca moderna.

TOSI - Il medico ha funzioni di supporto, controllo e verifica, gestione della produzione farmacologica e tecnologica; in queste funzioni viene collocato dalle proprie capacità professionali, dal ruolo che occupa nel Sistema Sanitario Nazionale, dalle proprie ambizioni; egli è come un calciatore, una volta portiere, una difensore, una attaccante e talvolta arbitro.

Come è pensabile utilizzare un professionista in 100 funzioni e pretendere che sia lui a programmare una “relazione virtuosa”? Una turnazione sui ruoli intanto è uno dei mezzi che riducono possibili situazioni sul conflitto di interessi e ogni commissione, su indicatori preindividuati, esprimerà il proprio parere relativamente all’utilizzo o meno di un prodotto e alla quantità che è doveroso utilizzare. Il conflitto di interesse non è poi complesso da valutare, innanzitutto perché per avere conflitto ci vuole l’interesse che si realizza con sponsorizzazioni congressuali, di natura assistenziale o ricerca universitaria; di ricerca insomma con flussi di “denaro” che si muovono dall’industria all’utilizzatore dei farmaci, percorsi che, se impegnati, vengono sempre rilevati.

MAGAZZINI - Credo non ci sia una ricetta tecnica per scongiurare in assoluto il problema del conflitto di interessi; so che se accettiamo di utilizzare farmaci e tecnologie che arrivano dal mercato, e non vedo come potremmo non farlo, dobbiamo necessariamente collaborare e confrontarci con chi li produce, sia in fase progettuale che after market. Per farlo bisogna imparare a fidarci di più dei nostri professionisti; servono sì modalità applicabili e agili per la sorveglianza sul conflitto di interessi ma è altrettanto importante evitare in ogni modo di penalizzare le necessarie e inevitabili interazioni fra mercato e professionisti. In altre parole non possiamo continuare a sostenere che per far parte della commissione che stila un capitolato non devi aver partecipato ad alcun corso o congresso sponsorizzato né aver collaborato ad alcun progetto di ricerca clinica applicata sul tema o a qualunque altra iniziativa che preveda uno sponsor. Oltre a essere sostanzialmente ipocrita, perché getta ombre di sospetto su attività che avvengono serenamente in tutto il mondo (conoscete qualche collega straniero che abbia attraversato il pianeta per seguire i lavori di un congresso internazionale pagandoselo di tasca propria?), questa posizione si rivela dannosa, perché così facendo escludiamo i medici più competenti dalla possibilità di selezionare le dotazioni che poi dovremo tutti utilizzare.

NOZZOLI - Non è sempre facile muoversi in un mondo in cui aziende farmaceutiche e presìdi esercitano grandi pressioni sulla classe medica. Molti passi avanti sono stati fatti comunque con l’adozione da parte di Farmindustria e di Assobiomedica di veri e propri codici etici di comportamento che certamente favoriscono una relazione molto più trasparente tra industria e professionisti.

Ritengo inoltre che Evidence Base Medicine e linee guida siano uno degli strumenti a disposizione dei medici per garantire un corretto e trasparente uso dei farmaci e dei dispositivi. È ovvio che esistono aree grigie nelle quali attraverso la trasparenza delle scelte e la loro motivazione può essere in parte risolto il problema del conflitto di interessi. La formazione sulla tematica dell’anticorruzione può avere un ruolo nella comprensione delle regole e per capire come ogni medico si debba muovere in questo campo delicatissimo.

 

Una sfida per la medicina e per l’umanità

La pandemia: un evento atteso e prevedibile, gabellato per inatteso e imprevedibile, che segna la drammatica transizione da un’epoca a un’altra nel percorso dell’umanità.

In così breve tempo la scienza non ha mai raccolto tante informazioni, prodotto innovazioni, aumentato conoscenze, trasformato teorie in strumenti di cura, sollevato domande e aperto spazi alla ricerca, garantito sicurezza ai pazienti ed eliminato incertezze.

Altresì la pandemia ha infranto una certezza: la salute come affare dei singoli governi dentro i confini nazionali. La scala mondiale della pandemia ha reso evanescenti le frontiere e inadeguate le politiche locali. Rinnovati nazionalismi si sono scontrati col mondo globale in cui la salute dipende da fattori ugualmente globali.

Il nazionalismo vaccinale non basta a sostenere la ricerca e la produzione e i governi hanno mostrato la loro debolezza di fronte ai giganti del mercato: infine la ricerca italiana ha evidenziato i limiti dello scarsissimo finanziamento. La pandemia sconfigge il particolarismo egoista. Dobbiamo proteggere tutta l’umanità per essere sicuri noi stessi.

Il Servizio Sanitario ha resistito per merito dei professionisti; invece ha mostrato profonde crepe la catena di comando politico amministrativa: troppa confusione e eccessi di regionalismo. Ha fatto misera figura l’informazione pubblica (si pensi alla clamorosa inerzia dell’ECM).

Ne usciamo con una sfida scientifica e una organizzativa. Da un lato prepararsi meglio a una nuova possibile epidemia e alla costante pandemia della cronicità, una sfida che non può essere soltanto della sanità, dall’altro acquisire consapevolezza che la tutela della salute è una misura della sicurezza complessiva cui tutti gli uomini aspirano, vivere in serenità e in pace.

Fig 1 opinioni a confronto

Antonio Panti