Dialisi peritoneale: oggi il paziente si segue da remoto

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Elisabetta Alti

Elisabetta Alti
Medico di medicina generale a Firenze, Direttore Dipartimento di Medicina Generale ASL Toscana Centro

 

Ileana Benedetti

Ileana Benedetti
Infermiera ASL Toscana Centro

 

Gianfranco Gensini

Gianfranco Gensini
Direttore Scientifico IRRCS MultiMedica Sesto San Giovanni, già Preside della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Firenze

 

Stefano Michelassi

Stefano Michelassi
Nefrologo Soc Nefrologia e Dialisi Firenze 2, responsabile Day Service Malattia Renale Cronica e Dialisi Peritoneale

 

Roberto Russo

Roberto Russo
Consigliere dell’Ordine dei Medici della Provincia di Bari. Coordinatore del Gruppo di Progetto sulla Dialisi Peritoneale, Società Italiana di Nefrologia


TOSCANA MEDICA - Inquadriamo la malattia renale cronica (MRC) e illustriamo le opzioni di cura a oggi disponibili.

MICHELASSI - La malattia renale cronica (MRC) è definita da un’alterata funzione renale, evidenziata da un diminuito filtrato glomerulare, e/o da un danno strutturale del rene, dimostrato da opportune tecniche di imaging o da un alterato esame delle urine persistente per oltre tre mesi. La combinazione dei valori di filtrato glomerulare stimato (valutabile con varie equazioni delle quali oggi la CKD-EPI è considerata generalmente la più attendibile) e di albuminuria permette di classificare la malattia renale cronica in stadi di progressiva gravità con la quale aumentano progressivamente non solo il rischio di un ulteriore peggioramento funzionale renale fino alla necessità di un trattamento sostitutivo ma anche quello di morbilità/mortalità cardiovascolare e di morte per tutte le cause.

Le strategie di cura per chi raggiunge lo stato terminale della malattia renale cronica sono il trapianto renale (opzione evidentemente migliore) da donatore vivente o cadavere e il trattamento dialitico, extracorporeo (emodialisi) o peritoneale. A queste opzioni si deve però aggiungere anche la possibilità di continuare il trattamento conservativo ottimizzando al massimo la terapia dietetica ed eventualmente ricorrendo a una stretta collaborazione con le strutture di Cure Palliative, soprattutto nei grandi anziani e nei soggetti estremamente fragili nei quali il ricorso alla dialisi potrebbe addirittura accelerare l’exitus.

RUSSO - La malattia renale cronica colpisce circa il 10% della popolazione mondiale e in Italia la prevalenza è di circa il 6-7% della popolazione adulta. L’insufficienza renale cronica (IRC), definita come una velocità di filtrazione glomerulare minore di 60 ml/minuto, si riscontra in circa il 3% della popolazione. La malattie in grado di provocare IRC sono numerose e possono essere primitive e sistemiche; tra queste ultime le più importanti sono il diabete mellito e l’ipertensione arteriosa. Attualmente ci sono in Italia circa 42.000 pazienti in emodialisi, 4.500 in dialisi peritoneale e oltre 27.000 con trapianto di rene. Il costo delle cure destinate a questi soggetti è molto significativo e si avvicina a circa il 2% della spesa sanitaria totale, per un ammontare annuo oscillante tra 2 e 2,5 miliardi di Euro.

TOSCANA MEDICA - Parliamo di dialisi peritoneale: come funziona, indicazioni e vantaggi/svantaggi.

BENEDETTI - Il trattamento dialitico è un processo di depurazione del sangue che ha lo scopo di allontanare dall’organismo le tossine uremiche in modo da far scomparire per quanto possibile le manifestazioni cliniche che possono interessare vari organi e apparati.

I metodi analitici si differenziano in base al tipo di membrana utilizzata per realizzare la funzione di depurazione del sangue: nell’emodialisi la membrana è artificiale, mentre in quella peritoneale è appunto il peritoneo a svolgere azione di filtro.

Riduzione dei segni e sintomi dell’uremia insieme a rapidità ed efficacia di azione rappresentano i principali vantaggi della dialisi, che si effettua generalmente in una struttura sanitaria 3 volte alla settimana per una durata di circa 3-5 ore. Le sue limitazioni più gravose sono rappresentate dalla necessità per il paziente di assumere farmaci, imparare nuove combinazioni alimentari, limitare l’introito di liquidi. È inoltre necessario utilizzare degli aghi nei cui confronti alcuni soggetti potrebbero presentare una forte avversione, la settimana deve essere necessariamente scandita in base agli orari delle sedute e il centro di dialisi potrebbe essere distante dall’abitazione del paziente. Assolutamente poi da non sottovalutare la possibilità che il malato non disponga di un patrimonio vascolare adeguato al confezionamento dell’accesso per il trattamento.

La dialisi peritoneale, che si esegue generalmente a casa quotidianamente, presenta i seguenti vantaggi: attenua i sintomi dell’uremia, mantiene più a lungo la funzione renale residua, ha ripercussioni meno pesanti sull’organismo, permette di seguire una dieta meno rigida, libera il paziente dalla presenza obbligatoria in ospedale, rendendogli più agevole lo svolgimento di viaggi e impegni di lavoro.

Gli svantaggi sono essenzialmente rappresentati da: presenza a permanenza di un catetere inserito nella cavità addominale, possibilità di comparsa di peritonite, necessità di assumere farmaci e di far entrare il trattamento dialitico nella gestione della normale routine di ogni giorno.

Concludo sottolineando un concetto importante: quando la condizione clinica del paziente lo consente, emodialisi e dialisi peritoneale sono intercambiabili o meglio riescono a garantire un’efficacia dialitica sostanzialmente sovrapponibile.

MICHELASSI - La membrana depurativa nel processo di emodialisi è artificiale e situata nell’apparecchio per dialisi all’esterno dell’organismo. Nel caso invece della dialisi peritoneale la membrana depurativa è il peritoneo del paziente al cui interno scorrono i vasi capillari. In pratica è inserito nell’addome del paziente un catetere a permanenza attraverso il quale viene caricata nella cavità addominale la soluzione dialitica che è lasciata in situ per un intervallo di tempo determinato durante il quale avvengono gli scambi depurativi tra il sangue dei capillari peritoneali e la suddetta soluzione dialitica. Trascorso il tempo necessario la soluzione viene scaricata all’esterno e sostituita con altra “pura” fino a completamento dell’intero processo.

Esistono due tipi di dialisi peritoneale, quella manuale (CAPD, Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) e quella automatica (APD, Automated Peritoneal Dialysis). Nell’esecuzione della prima sono previste semplici manovre (da 1 a 4 volte al giorno) che il paziente effettua nelle ore diurne, rimanendo libero di compiere le normali attività quotidiane tra una manovra e l’altra. La dialisi peritoneale automatizzata richiede invece l’impiego di un particolare apparecchio, il cycler, che viene posizionato generalmente in camera vicino al letto. Prima di coricarsi il paziente dispone sul cycler tutte le sacche necessarie e lo mette in funzione. Durante la notte, mentre la persona dorme, l’apparecchio effettua in automatico tutti gli scambi dialitici prescritti fino al mattino successivo quando verrà spento. Questa metodica richiede un periodo di addestramento relativamente più lungo da parte del paziente che però, responsabilizzato alla gestione della propria dialisi, può disporre di tutta la giornata per le normali attività di socialità e lavoro.

La dialisi peritoneale può essere utilmente impiegata anche in pazienti “fragili” perché rispetto al trattamento emodialitico attua una depurazione molto più graduale causando minore stress all’organismo in generale e sul sistema cardiovascolare in particolare, come dimostrato dalla virtuale assenza degli episodi di malessere, ipotensione e aritmie cardiache frequentemente riscontrati al termine delle sedute emodialitiche.

Da non trascurare infine il fatto che la dialisi peritoneale, rispetto all’emodialisi, è più economica, presenta risultati clinici sovrapponibili e garantisce un più lungo mantenimento della diuresi e della funzione renale residua.

RUSSO - A oggi circa il 10% della popolazione dialitica italiana ricorre alla dialisi peritoneale, metodica come già detto prettamente domiciliare gestita direttamente dal paziente o da un caregiver. Attualmente nella comunità nefrologica prevale l’orientamento di proporre la dialisi peritoneale come primo trattamento della malattia renale cronica in fase terminale per i numerosi vantaggi clinici e sociali che presenta, alla luce anche del risultato di numerosi studi che hanno dimostrato che i tassi di sopravvivenza dei malati in dialisi peritoneale sono superiori a quelli delle persone in trattamento emodialitico.

Tra i principali vantaggi della terapia peritoneale meritano di essere ricordati la già citata capacità di conservazione per lunghi periodi di tempo della funzionalità renale residua, la stabilità cardiovascolare intradialitica che la rende particolarmente indicata nei soggetti con malattie cardiache croniche, la salvaguardia del patrimonio vascolare non utilizzato per la creazione delle fistole arterovenose e la complessiva migliore qualità della vita che, in assenza delle limitazioni imposte dagli orari dei trattamenti ospedalieri, ben si concilia con il lavoro, la frequenza scolastica e le normali attività di tutti i giorni.

Le controindicazioni della dialisi peritoneale sono rappresentate essenzialmente dalla compromissione eventuale dell’integrità del peritoneo a causa di interventi chirurgici addominali e le difficoltà all’autogestione del trattamento. Quest’ultimo aspetto è purtroppo sempre più frequente a causa del progressivo invecchiamento della popolazione dialitica la cui età media, all’inizio del trattamento, si attesta intorno ai 70 anni.

Tra gli svantaggi il più importante è rappresentato dall’aumentato rischio infettivo responsabile delle peritoniti e dell’infezione del catetere, anche se l’applicazione di appropriati protocolli igienici appresi durante la fase di addestramento al trattamento consente al paziente di ridurre significativamente questo rischio.

TOSCANA MEDICA - La pandemia da Covid-19 ha visto aumentare le indicazioni alla dialisi peritoneale al fine di evitare l’accesso in ospedale a soggetti oggettivamente fragili. Esistono delle osservazioni in merito da parte delle Società scientifiche del settore?

RUSSO - In tempo di pandemia tutti i trattamenti domiciliari e quindi anche la dialisi peritoneale si sono dimostrati effettivamente molto validi nel ridurre il rischio di contagio Covid-19 per molte classi di malati.

Nello specifico una survey condotta dalla Società Italiana di Nefrologia ha evidenziato una positività Covid-19 nel 3,41% degli emodializzati contro l’1,36 dei pazienti in dialisi peritoneale, risultati sovrapponibili a quanto riscontrato negli USA. Questo può essere almeno in parte spiegato con il fatto che i trattamenti domiciliari riducono il numero degli accessi in ospedale e garantiscono le necessarie misure di distanziamento sociale. Non per niente la Società Internazionale di Dialisi Peritoneale ha prodotto delle apposite linee-guida che raccomandano fortemente il ricorso in tempi di pandemia Covid-19 ai sistemi di controllo a distanza dei trattamenti dialitici con la possibilità di inviare via web al centro di riferimento dati e video.

MICHELASSI - “Stai a casa”. È il messaggio che è stato ripetuto all’infinito alla popolazione nei mesi della pandemia. Un simile invito si adatta alla perfezione alla popolazione dei pazienti in trattamento renale sostitutivo. È infatti evidente che, contrariamente ai malati in dialisi domiciliare, quelli emodializzati in centro vengono necessariamente in contatto con un numero elevato di persone e questo aumenta in maniera significativa il rischio di contagio virale. Non per niente, già nel 2009 durante la pandemia influenzale da virus H1N1, il rischio di infezione fra gli emodializzati in centro risultò più alto rispetto a quello riscontrato tra i soggetti trattati a domicilio.

Nell’aprile 2020, a poche settimane dall’inizio dello scoppio pandemico, erano già disponibili i risultati di uno studio condotto dalla Società Italiana di Nefrologia su circa 60.000 pazienti (circa 30.000 in emodialisi, 4.000 in dialisi peritoneale e 25.000 trapiantati) seguiti da 365 centri nefrologici su tutto il territorio nazionale. Fino al 9 aprile la percentuale di positività Covid-19 registrata era complessivamente del 2,26%, significativamente più alta in emodialisi (3,55%) e molto migliore in dialisi domiciliare (1,38%) e nei pazienti trapiantati di rene (0,86%). Dati simili arrivavano in quel periodo anche da altri Paesi, compresa la tristemente nota città cinese di Wuhan.

Sulla scorta di tali dati già il 27 aprile 2020 il Ministero della Salute inviava a tutti gli Assessorati regionali alla Sanità e alle Province Autonome una circolare in cui si raccomandava in chiave di prevenzione del contagio Covid-19 l’implementazione dei trattamenti dialitici domiciliari, indicazioni che peraltro il Ministero aveva già prodotto anche in tempi non pandemici.

GENSINI - La telemedicina nella gestione del dializzato rappresenta uno strumento che permette utilmente di ridurre accessi urgenti del paziente al reparto per problematiche cliniche. Ovviamente il tempo di contatto fra medico e familiare non cambia (che il paziente rimanga a casa o che venga in ospedale il tempo visita è sostanzialmente invariato), ma il paziente non ha il tempo viaggio (con tutto quanto questo comporta, soprattutto nel caso di pazienti che vivono distanti dal centro dialisi). La possibilità inoltre di inviare immagini attraverso tablet o smartphone consente anche a chi non ha familiarità con internet o mail di poter inviare immagini al centro. Quello che in passato era visto essenzialmente come un servizio per aree rurali, lontane dal centro (basterà ricordare la trasmissione tramite smartphone Apple dell’elettrocardiogramma fatto in mezzo alla savana) oggi diviene uno strumento di utilità rilevante anche nelle nostre comunità. Rimane sempre aperto il problema della privacy, della gestione delle immagini, ma se non fosse avvenuta la pandemia Covid questi strumenti utilissimi per la gestione clinica del pazienti avrebbero continuato a essere elementi di nicchia, per cultori della tecnologia. Quindi la pandemia ci ha “obbligato” all’utilizzo di tali strumenti, alla loro implementazione, ad adattarli ai bisogni di ogni specialità (la lettura da parte di un radiologo residente a New Delhi di immagini fatte a New York è ormai nota) che ovviamente sono diversi da specialista a specialista. Ai nefrologi servono per comunicare col paziente (sia per visite programmate che per l’urgenza), per valutare lo stato clinico del paziente, per eventuale training o re-training del paziente o del caregiver, per fare un teleconsulto fra specialisti o con il medico di medicina generale. Quante visite vengono fatte a livello ambulatoriale in urgenza, ma con contenuti poco o per niente urgenti, perché il medico di medicina generale non sa come gestire un problema nefrologico? Con un teleconsulto, che può essere attivato in fasce orarie definite, si possono gestire problemi senza “ingolfare” gli ambulatori specialistici. La teledialisi può servire anche come “supporto psicologico” per il paziente dializzato. Tutti noi abbiamo pazienti che hanno timore nel gestire a domicilio una terapia quale la dialisi. Avere uno strumento che permette ai pazienti, soprattutto nelle prime settimane, di comunicare con il centro dialisi e con lo specialista nefrologo è di indubbia utilità, e può consentire anche di espandere il numero di pazienti che trattiamo a domicilio.

ALTI - La pandemia ha drammaticamente dimostrato come il territorio rappresenti il setting ideale per la gestione della cronicità, specie per i pazienti più fragili, e come ogni accesso in ospedale, quando improprio o non necessario, possa rappresentare prima di tutto un rischio per i pazienti più che uno spreco di risorse per il sistema. Poter disporre di trattamenti da eseguire al proprio domicilio deve però necessariamente prevedere un’organizzazione territoriale strutturata adeguatamente in termini di personale, strumentazioni diagnostiche e tecnologia.

La continuità assistenziale tra medico di medicina generale e specialista inserita in un’offerta coordinata di servizi assicura reali vantaggi di processo ed esito a pazienti individuati per poter essere sottoposti a casa a dialisi peritoneale.

TOSCANA MEDICA - La dottoressa Alti ha introdotto una questione di grande rilevanza, vale a dire il ruolo del medico di medicina generale nel percorso di diagnosi e cura del paziente con malattia renale cronica.

MICHELASSI - Si tratta di un ruolo fondamentale, essendo compito del medico di medicina generale l’intercettazione, tra tutti i propri assistiti, di quelli affetti da malattia renale cronica e il loro invio al nefrologo. A sua volta lo specialista, dopo i necessari approfondimenti, deve identificare i soggetti progressor (quindi con malattia progressiva, di propria competenza) e i non progressor (con condizione patologica sostanzialmente stabile) che potrà rimandare al collega di Medicina Generale con le dovute indicazioni. Il rapporto dinamico tra medico di base e specialista era già presente nelle linee di indirizzo della malattia renale cronica redatte dal Ministero della Salute nel 2014 e lo si ritrova pressoché invariato nei percorsi diagnostici-terapeutici operativi in molti altri Paesi.

Un altro aspetto della fondamentale importanza del medico di medicina generale nel campo della malattia renale cronica è rappresentato dalla gestione di alcuni principali fattori di rischio, le cosiddette “malattie del benessere” quali diabete, obesità e ipertensione arteriosa. In pratica la precoce intercettazione da parte del medico di medicina generale del paziente nefropatico sta alla base di un’efficace prevenzione secondaria della malattia renale cronica mentre la corretta gestione delle principali condizioni di rischio consente un’altrettanto efficace prevenzione primaria, assai più vantaggiosa in termini economici e di salute per il paziente.

ALTI - Sono assolutamente d’accordo con quanto affermato ora dal dottor Michelassi. La capillarità e la prossimità dei medici di medicina generale ai propri assistiti permette realmente di individuare i soggetti a rischio di sviluppare la malattia renale cronica e di inquadrarli correttamente con semplici test di laboratorio e/o strumenti diagnostici di primo livello. Nella popolazione che accede quotidianamente agli studi della Medicina Generale una grossa percentuale è infatti rappresentata da persone a rischio maggiore di sviluppare una malattia renale cronica e per questo il corretto inquadramento diagnostico e la programmazione del follow-up secondo protocolli codificati garantiscono una sorveglianza clinica realmente capace di riconoscere i fast progressor (di stretta competenza specialistica) dagli slow progressor che possono essere seguiti dal medico di medicina generale, almeno fino a quando la situazione clinica non peggiori tanto da richiedere il ricorso al nefrologo.

Negli stadi più avanzati di malattia la condivisione di un progetto assistenziale tra medico di medicina generale, specialista e tutte le altre figure impegnate in questo campo rappresenta per il paziente la certezza di una presa in carico efficace ed efficiente da parte del Sistema Sanitario Nazionale e per i professionisti sanitari la possibilità di costruire percorsi di cura individualizzati nei vari setting con una reale appropriatezza in termini sia di risorse che di corretto utilizzo del personale. Quando poi si arriva alla terapia dialitica il paziente deve poter trovare in tutte le figure deputate alla sua assistenza una risposta progettata e realizzata all’interno dell’ambito multidisciplinare che lo ha in carico.

RUSSO - Anche io concordo sul fatto che la gestione del paziente nefropatico per la sua cronicità non può prescindere dalla stretta collaborazione tra il medico di medicina generale e lo specialista di riferimento. Per tale ragione sono sempre più frequenti i documenti di indirizzo e i protocolli che prevedono tale collaborazione per la condivisione dell’assistenza al soggetto con malattia renale cronica. Non bisogna inoltre dimenticare che anche gli stati avanzati di malattia renale cronica e l’avvio al trattamento sostitutivo, campi di intervento dello specialista, possono beneficiare dell’intervento della Medicina Generale, soprattutto per quanto riguarda la gestione dei malati in dialisi domiciliare. L’uso della telemedicina e la condivisione di una cartella nefrologica e dialitica informatizzata possono migliorare in maniera significativa la comunicazione tra i tutti i professionisti impegnati nell’assistenza ai soggetti con malattia renale cronica.

TOSCANA MEDICA - Approfondiamo il concetto dell’importanza della telemedicina nella gestione della malattia renale cronica.

GENSINI - Nel suo discorso di insediamento alle Camere il Presidente Draghi recentemente ha per due volte fatto riferimento alla telemedicina e per nove volte al digitale e questo deve fare comprendere quanto l’innovazione tecnologica diventerà in un futuro ormai prossimo sempre più importante Nel PNRR (Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza) il termine “digitale” ricorre in 110 pagine su 168. L’innovazione tecnologica corre, noi non dobbiamo essere impreparati (o come i luddisti contrari alla sua affermazione) di fronte a quanto la ricerca ci mette a disposizione. La medicina digitale non è più il futuro. È il presente!

MICHELASSI - Per telemedicina si intende la trasmissione sicura di informazioni e dati di carattere sanitario in situazioni nelle quali il sanitario e il paziente non si trovino nella stessa località. Già dal 2012 il Ministero della Salute aveva previsto l’uso della telemedicina in un documento in cui, tra l’altro, si faceva espresso riferimento alla teledialisi.

Nel trattamento dei soggetti in dialisi peritoneale esiste ormai un consolidato utilizzo della trasmissione a distanza dei dati, non per niente i contatti telefonici tra i pazienti in trattamento a casa e il personale del centro di riferimento sono praticamente quotidiani e questo consente in linea di massima che le visite di controllo possano avere una cadenza mensile o addirittura bimestrale, con evidente vantaggio per le persone che per svariati motivi hanno difficoltà a raggiungere il centro.

In particolare per i soggetti in dialisi peritoneale automatizzata si è progressivamente sviluppata negli ultimi anni una tecnologia che permette di effettuare da remoto la prescrizione e l’ottimizzazione della terapia dialitica e il controllo dell’andamento delle sedute. Con la più recente acquisizione della videodialisi l’operatore del centro può vedere e assistere in tempo reale il paziente a casa e aiutarlo nella risoluzione di eventuali problemi.

RUSSO - La telemedicina rappresenta uno standard per la cura del paziente nefropatico e trova particolari indicazioni in quello in dialisi peritoneale, il quale, secondo gli studi più recenti, manifesta un alto grado di soddisfazione dall’impiego di questa tecnologia.

La valutazione in tempo reale dei parametri dialitici che consente di modificare il programma della macchina di dialisi in base al variare della situazione clinica e permette di prevenire eventuali complicanze durante il trattamento con conseguente riduzione degli accessi ospedalieri sia per le visite periodiche in ambulatorio che per eventuali ricoveri. Infatti il tasso di ospedalizzazione e il numero dei giorni di degenza sono significativamente ridotti nei soggetti in dialisi peritoneale automatizzata con Remote Patient Monitoring (RPM) rispetto a quelli trattati con sistemi non RPM.

La creazione di vere e proprie Control Rooms presidiate da personale medico e infermieristico può consentire al team di assistenza di seguire a distanza più pazienti contemporaneamente e non appare verosimilmente lontano nel tempo lo scenario in cui tali stanze di controllo potranno prendersi cura di pazienti residenti anche a molti chilometri interagendo con le strutture nefrologiche territoriali, il medico di medicina generale e i servizi di assistenza domiciliare.

GENSINI - Le società specialistiche, la scuola di medicina e le scuole di specialità dovrebbero obbligatoriamente prevedere nel percorso formativo momenti sull’utilizzo delle nuove tecnologie assistenziali al fine di avere professionisti sempre più smart nella gestione del paziente. La telemedicina non deve escludere il rapporto medico-paziente (spesso dopo una, due visite in telemedicina il paziente chiede di poter venire in ambulatorio), ma può permetterci di recuperare tempo evitando accessi ai reparti per problematiche gestibili a domicilio o per risolvere rapidamente problemi tecnici (un allarme dell’apparecchiatura, un dubbio sulla presenza di un quadro di peritonite sul dialisato ecc.).

TOSCANA MEDICA - In Italia e in particolare in Toscana nel trattamento di dialisi peritoneale automatizzata quali sistema di monitoraggio da remoto vengono utilizzati?

MICHELASSI - Le principali aziende presenti sul mercato hanno ognuna sviluppato un proprio sistema di teledialisi da remoto per il controllo e la gestione a distanza del trattamento dialitico peritoneale. Questi sistemi sono utilizzati anche in centri operativi nella nostra Regione.

In linea di massima si può dire che tutti i sistemi hanno in comune la possibilità di controllare a distanza dati clinici, andamento delle varie fasi di carico, sosta e scarico e ultrafiltrazione di ciascuna seduta dialitica e impostarne e/o modificare i vari parametri (numero di ore e di cicli, volume totale di soluzione dialitica da infondere, volumi di carico, tempi di sosta). Seppure con qualche differenza, questo tipo di tecnologia consente un facile controllo giornaliero dell’aderenza del paziente al trattamento e dell’efficacia della terapia dialitica effettuata che eventualmente può essere modificata prima della seduta successiva. Tutte queste operazioni possono essere effettuate da qualsiasi dispositivo dotato di connessione internet, ad esempio lo smartphone dei sanitari che hanno in gestione il paziente.

Vorrei sottolineare che comunque l’aspetto più innovativo del controllo a distanza è senza dubbio rappresentato dalla videodialisi che, dopo l’installazione a casa del paziente di una telecamera ad alta risoluzione con zoom ottico connessa alla Rete mediante linea ADSL/HDSL, permette non solo di osservare online le varie manovre effettuate dal paziente (con la possibilità di correggere/prevenire eventuali errori e magari completare via web l’addestramento in tutta sicurezza) ma anche di effettuare un parziale esame obiettivo per verificare, ad esempio, la condizione dell’exit site del catetere peritoneale, la trasparenza del liquido drenato e la presenza di eventuali edemi periferici.

BENEDETTI - La dialisi peritoneale è uno dei pochi ambiti della Medicina in cui esiste già un modello organizzato e definito di integrazione ospedale-territorio per la cura a domicilio di pazienti con elevate necessità assistenziali.

Ormai da molto tempo la dialisi peritoneale assistita ha rappresentato uno strumento assai efficace nel superamento, tra l’altro, delle barriere fisico-cognitive, linguistiche, socio-economiche dei pazienti e delle loro famiglie, ma dalla continua evoluzione delle tecniche di telemedicina è lecito aspettarsi risultati ancora più significativi in termini sia di miglioramento della qualità della vita dei pazienti attraverso la deospedalizzazione che di beneficio sulla spesa pubblica.

Se è vero che per migliorare la vita dei malati la dialisi deve per quanto possibile adattarsi alle esigenze di tutti i giorni, bisogna però tenere presente che la prevenzione, la diagnosi precoce e la cura delle eventuali complicanze del trattamento dialitico appaiono di fondamentale importanza e possono essere raggiunti solo attraverso l’addestramento personalizzato, i controlli periodici in ospedale e le visite domiciliari in presenza che potrebbero almeno in parte essere sostituite da quelle virtuali della videodialisi.

In particolare per i pazienti in dialisi peritoneale automatizzata la teledialisi rappresenta un progresso tecnologico di elevato valore predittivo per l’insorgenza di eventuali complicanze in quanto permette di valutare immediatamente durante le 24 ore successive al trattamento dialitico l’aderenza e la compliance terapeutica da parte del paziente, eventualmente permettendo al nefrologo di mettere in atto i necessari aggiustamenti.
Questa particolare attenzione al controllo dell’andamento dialitico rende i pazienti fiduciosi nei confronti della terapia domiciliare e migliora la relazione/comunicazione con il personale di assistenza. Paziente, familiare e professionista vengono infatti posti al centro di un rapporto unico e privilegiato basato sulla fiducia reciproca strutturato all’interno della casa dove il malato è abituato a vivere.

Ovviamente il telemonitoraggio infermieristico del processo dialitico richiede da parte dell’operatore adeguata conoscenza tecnologica, preparazione e formazione continue basate sui più aggiornati modelli di best practice anche in campo informatico, costante attenzione alla tutela della privacy degli assistiti.

La videodialisi, metodica utilizzabile anche da persone senza una specifica competenza tecnologica, permette di individuare e correggere in tempo reale errori di esecuzione della tecnica e problemi clinici eventualmente insorti, garantisce la riduzione dei ricoveri in ospedale, favorisce l’empowerment dei pazienti nella gestione della propria malattia, riducendo contestualmente il carico di impegno richiesto ai familiari.

Il Centro di Dialisi Peritoneale dell’Ospedale Santa Maria Annunziata di Firenze gestisce il processo di teledialisi impiegando la piattaforma di gestione remota Sharesource in associazione con la macchina per dialisi peritoneale automatizzata Homechoice Claria.

Dal giugno 2017 al settembre 2019 sono stati arruolati 45 pazienti in dialisi peritoneale automatizzata che hanno firmato il necessario consenso alla metodica.

Il gradimento del personale sanitario coinvolto nel progetto (3 infermieri e 2 medici) è stato ottimale grazie alla semplicità di gestione del sistema operativo (dotato anche di funzionalità multilingue), all’efficacia della programmazione delle sedute e alla facilità di lettura dei dati protetti con efficacia sul web e resi agevolmente disponibili su pc o smartphone.

I pazienti hanno molto apprezzato la facilità della gestione da remoto della programmazione online dei differenti programmi dialitici personalizzati e nessuno di loro ha chiesto l’interruzione del processo di telemonitoraggio.

La teledialisi ha inoltre permesso ad alcuni pazienti di mantenere la metodica di dialisi peritoneale automatizzata anche durante particolari ricoveri specialistici (anche in ospedali fuori dalla Toscana), evitando così di dover cambiare modalità dialitica o addirittura essere costretti a ricorrere all’emodialisi.

Il controllo a distanza delle procedure dialitiche può essere potenziato con l’acquisizione di dati biofisici e biochimici (peso corporeo, pressione arteriosa, glicemia, saturazione del sangue) da parte di dispositivi dotati di tecnologia bluetooth che trasferiscono i dati a una centralina in grado di inviarli ad apposite piattaforme cloud alle quali ha accesso il personale sanitario che, dopo averli valutati, contatta il paziente per suggerire gli interventi da mettere in pratica.

 

Si ringrazia Baxter S.p.A. per aver contribuito alla pubblicazione

Il futuro è adesso

Lo sviluppo della tecnologia delle comunicazioni ha permesso di implementarne l’uso anche in area nefrologica. Infatti, mediante la telemedicina è possibile gestire pazienti in trattamento dialitico, in particolare dialisi e dialisi extracorporea domiciliare, al proprio domicilio. Con questa metodologia è possibile quindi ridurre gli accessi in ospedale per le visite periodiche (un paziente in dialisi domiciliare esegue normalmente una visita ogni mese o ogni 5 settimane, con la telemedicina possiamo fare una visita ogni 3 mesi oppure ogni 10 settimane). In un programma ben gestito di integrazione dei dati di laboratorio con la cartella clinica, possiamo monitorare a distanza il dializzato, modificare rapidamente il programma della seduta dialitica, richiedere accertamenti emato-chimici urgenti. Inoltre possiamo acquisire importanti elementi clinici utilizzndo la telecamera che consente il contatto visivo con il paziente (o il caregiver). Siamo in grado infatti di valutare la presenza/assenza di edemi periferici, lo stato dell’emergenza del catetere peritoneale, l’aspetto del liquido peritoneale nel caso di sospetto di peritonite. Questi sono solo alcuni esempi della potenzialità della telemedicina nella gestione del dializzato, uno strumento che permette quindi anche di ridurre accessi urgenti del paziente al reparto per problematiche cliniche. Ovviamente il tempo di contatto fra medico e familiare non cambia (che il paziente rimanga a casa o che venga in ospedale il tempo visita è sostanzialmente invariato), ma il paziente non ha il tempo viaggio (con tutto quanto questo comporta, soprattutto nel caso di pazienti che vivono distanti dal centro dialisi). La possibilità inoltre di inviare immagini attraverso tablet o smartphon consente anche a chi non ha familiarità con internet o mail di poter inviare immagini al centrodi riferimento. Quello che in passato era visto essenzialmente come un servizio per aree rurali, lontane dal centro (basterà ricordare la trasmissione tramite smartphone Apple dell’elettrocardiogramma fatto in mezzo alla savana) oggi diviene uno strumento di utilità rilevante anche nelle nostre comunità. Rimane sempre aperto il problema della privacy, della gestione delle immagini, ma se non fosse avvenuta la pandemia Covid questi strumenti utilissimi per la gestione clinica del pazienti avrebbero continuato a essere elementi di nicchia, per cultori della tecnologia. Quindi la pandemia ci ha “obbligato” all’utilizzo di questi strumenti, alla loro implementazione, ad adattarli ai bisogni di ogni specialità (la lettura da parte di un radiologo residente a New Delhi di immagini fatte a New York è ormai noto) che ovviamente sono diversi da specialista a specialista. Ai nefrologi servono per comunicare col paziente (sia per visite programmate che per l’urgenza), per valutare lo stato clinico del paziente, per eventuale training o re-training del paziente o del caregiver, per fare un teleconsulto fra specialisti o con il medico di medicina generale. Quante visite vengono fatte a livello ambulatoriale in urgenza, ma con contenuti poco o per niente urgenti, perché il medico di medicina generale non sa come gestire un problema nefrologico? Con un teleconsulto, che può essere attivato in fasce orarie definite, si possono gestire problemi senza “ingolfare” gli ambulatori specialistici. La teledialisi può servire anche come “supporto psicologico” per il paziente dializzato. Tutti noi abbiamo pazienti che hanno timore nel gestire a domicilio una terapia quale la dialisi. Avere uno strumento che permette ai pazienti, soprattutto nelle prime settimane, di comunicare con il centro dialisi e con lo specialista nefrologo è di indubbia utilità e può permettere anche di espandere il numero di pazienti che trattiamo a domicilio.

Fra i vari insegnamenti della pandemia da Covid abbiamo rilevato che i nostri pazienti con trattamenti domiciliari (dialisi extracorporea, dialisi peritoneale, trapianto di rene) hanno avuto un’incidenza di problematiche da 3 a 4 volte più bassa rispetto ai pazienti che sono costretti ad accedere alla sala dialisi 3 volte/settimana. Con la tecnologia possiamo gestire i pazienti a domicilio, interagire con il medico di medicina generale, con l’infermiere dell’assistenza domiciliare, con altro specialista. Non utilizzare quanto ci viene messo a disposizione sarebbe un grosso errore non solo operativo ma anche relazionale, perché sempre più i nostri pazienti hanno conoscenze tecnologiche e sempre più ci chiedono di interagire con questi nuovi strumenti.

Le società specialistiche, la scuola di medicina e le scuole di specialità dovrebbero obbligatoriamente prevedere nel percorso formativo momenti sull’utilizzo delle nuove tecnologie assistenziali al fine di avere professionisti sempre più smart nella gestione del paziente. La telemedicina non deve escludere il rapporto medico-paziente (spesso dopo una, due visite in telemedicina il paziente chiede di poter venire in ambulatorio), ma può permetterci recuperare tempo evitando accessi ai reparti per problematiche gestibili a domicilio o per risolvere rapidamente problemi tecnici (un allarme dell’apparecchiatura, un dubbio sulla presenza di un quadro di peritonite sul dialisato ecc.).

Programmi integrati fra telemedicina e cartella clinica permettono di accedere a tutta una serie di dati funzionali alla gestione della seduta dialitica. Ad esempio ai valori pressori (i monitor per emodialisi extracorporea hanno già incorporato il rilevatore della pressione, quindi anche i monitor per dialisi peritoneale devono averlo), con una bilancia a infrarossi posso rilevare il peso e farlo “leggere” al monitor della dialisi domiciliare, posso acquisire manualmente la diuresi giornaliera, nel caso di dialisi manuale il volume degli scambi, i valori di glicemia letti col glucometro e interfacciati col monitor, i valori di saturazione dell’O2, tutti i dati relativi alla seduta dialitica (durata scambi, fase di ingresso dialisato, fase di drenaggio, fase di stasi del dialisato ecc.). Tutti questi dati possono essere raccolti nella cartella clinica e visti dal medico in reparto, senza che il paziente porti nel corso della visita diari giornalieri, spesso lacunosi, e se necessario possono essere valutati con andamento settimanale, mensile, trimestrale al fine di cogliere anche visivamente le variazioni che insorgono nel tempo. Inoltre è possibile gestire la terapia giornaliera, con alert al paziente sul cellulare per gli orari di assunzione della terapia, l’annotazione dei sintomi (possibile l’uso della tendina per i predefiniti), attività fisica, diario apporti nutrizionali ecc.

Nel suo discorso di insediamento alle Camere il Presidente Draghi recentemente ha per due volte fatto riferimento alla telemedicina e per nove volte al digitale. Nel PNRR (Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza) il termine digitale ricorre in 110 pagine su 168. L’innovazione tecnologica corre, noi non dobbiamo essere impreparati (o come i luddisti contrari alla sua affermazione) di fronte a quanto la ricerca ci mette a disposizione. La medicina digitale non è più il futuro.

È il presente!

Pietro Claudio Dattolo


Il partecipante dr. Roberto Russo dichiara di aver ricevuto i seguenti finanziamenti o di avere i seguenti contratti in corso, personali o istituzionali, con soggetti pubblici o privati i cui prodotti o servizi sono citati nella discussione: Baxter S.p.A., Fresenius Kabi Italia s.r.l.

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