In medicina non sempre meno è meglio…

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Giampaolo CollecchiaGiampaolo Collecchia, Medico di Medicina Generale di Massa, docente e tutor di Medicina Generale, componente titolare del Comitato di Etica Clinica Azienda USL Toscana Nord-Ovest

 

 

Una delle narrazioni più dirompenti degli ultimi decenni, in ambito medico, è quella della medicalizzazione e del disease mongering (commercio di malattie), una forma di medicalizzazione tesa ad aumentare il numero di malattie e malati allo scopo di allargare il mercato della salute. Nell’articolo si riporta il pensiero di un’autorevole “dissidente”, secondo la quale “talvolta meno è meglio, talvolta più è più e spesso non lo sappiamo”.

 

Parole chiave: medicalizzazione, disease mongering, Slow Medicine, sovradiagnosi, sovratrattamento

 

Le malattie e le condizioni di rischio sono quasi sempre fenomeni quantitativi, che si presentano come continuum, con diverse gradazioni, piuttosto che come fenomeni categoriali o qualitativi. Le eccezioni sono rarissime e principalmente limitate a malattie genetiche causate da singoli geni ad alta penetranza. Per questo, le diagnosi non esistono in natura, ma sono costruzioni mentali, artificiali, non definitive ma storicizzate, in funzione di parametri epidemiologici ma anche socio-culturali, talvolta ideologici. Si utilizzano per convenienza operativa, lo scopo principale è soprattutto quello di descrivere il paziente in quanto oggetto di cura, anche se in realtà non c’è quasi mai perfetta corrispondenza tra il problema del singolo individuo come persona e la categoria nosografica nella quale viene inserito.

Medicus non accedat nisi vocatur

L’inevitabile arbitrarietà nella scelta delle soglie di rischio e di malattia ha contribuito a determinare il fenomeno della medicalizzazione e del disease mongering (commercio di malattie), una forma di medicalizzazione tesa ad aumentare il numero di malattie e malati allo scopo di allargare il mercato della salute. Tale commercio viene esteso alle problematiche della vita e della morte, alle emozioni, alla sessualità. Il marketing enfatizza i rischi di malattia, i pericoli per la salute e specularmente elenca i potenziali benefici delle cure mediche, le possibilità di intervento per rassicurare chi nel frattempo è stato trasformato in malato e soprattutto consumatore.

Il connubio tra business e medicina non è peraltro recente, una lucida descrizione delle dinamiche con cui il mercato colonizza massicciamente l’ambito della salute è presente ad esempio nel fondamentale Nemesi Medica di I. Illich, dove viene descritta la paradossale nocività del sistema medico: “Il concetto di morbosità si è esteso fino ad abbracciare i rischi prognosticati. Dopo la cura delle malattie, anche la cura della salute è diventata una merce, cioè qualcosa che si compra e che non si fa… ci si tramuta in pazienti senza essere malati”.

Un tempo valeva la regola Medicus non accedat nisi vocatur (il medico non varchi la soglia se non è chiamato): il paziente, in base alla sintomatologia avvertita, decideva di recarsi dal medico. Oggi è il medico che stabilisce chi deve curarsi, indipendentemente dalla soggettività, in un passaggio sempre più sfumato dalla clinica alla preclinica, dalla cura del malato alla cura del sano. Qualcuno si è chiesto se il sano non sia in fondo soltanto “uno che non ha fatto abbastanza esami”.
Si assiste a una sempre maggiore espropriazione delle percezioni: il paziente, che dovrebbe essere l’esperto di se stesso, in realtà spesso non si identifica in tale ruolo. La conoscenza di sé sta diventando vera solo in quanto scientifica. Gli accertamenti, anziché strumento di conoscenza, sono divenuti oggetti di conoscenza “in sé”, rischiando di perdere il loro significato originale.

La medicina provoca una vera e propria costruzione delle malattie: sul piano qualitativo aumentando le nonmalattie, sul piano quantitativo riducendo le soglie diagnostiche e terapeutiche, sul piano temporale mediante l’anticipazione della diagnosi, spacciata per prevenzione.

Questa narrazione, tra le più dirompenti degli ultimi decenni, ha prodotto congressi, testi, articoli sulle riviste più prestigiose, iniziative formative, movimenti, come ad esempio, nel nostro Paese, il progetto culturale del Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale (CSeRMEG) e del movimento culturale Slow Medicine.
Per offrire anche altri punti di vista, “dissidenti”, riportiamo brevemente il pensiero di Lisa Rosenbaum, autorevole cardiologa e giornalista, presentato in un articolo pubblicato a fine 2017 sul “New England Journal of Medicine” (Rosenbaum L. The less is more crusade - are we overmedicalizing or oversimplifying? N Engl J Med 2017;377:2392-7). L’autrice elenca i rischi associati a un atteggiamento troppo superficiale e bellicoso nei confronti del fenomeno della sovramedicalizzazione, riportando studi clinici e osservazioni a sostegno della sua opinione. Ciò ha provocato la sollecita e risentita risposta di alcuni tra i maggiori esperti di sovradiagnosi e sovratrattamento (Nejrotti L. Sovradiagnosi e sovratrattamento, botta e risposta tra NEJM e BMJ. Consultabile online al sito: http://www.torinomedica.org/torinomedica/?p=20526).

Per quanto riguarda in particolare la sovradiagnosi, la Rosenbaum fa l’esempio del dosaggio della troponina ad alta sensibilità, la cui identificazione di alterazioni minime, indicative di una possibile necrosi, ha sicuramente aumentato le diagnosi di infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) e di conseguenza la necessità di esami e trattamenti talvolta non necessari. Peraltro, secondo la cardiologa, “non possiamo definire il miglior approccio diagnostico per una popolazione senza considerare i rischi derivanti dal non sapere”. L’autrice porta ad esempio i migliori outcome ottenuti abbassando la soglia critica di troponina.
La Rosenbaum cita anche lo psicologo Daniel Kahneman, massimo esperto di errori cognitivi, secondo il quale, nelle storie con cui cerchiamo di spiegare il mondo, l’accuratezza dipende soprattutto dalla coerenza, obiettivo più facile da raggiungere quando “ci sono meno pezzi per comporre il puzzle”. La forza di convinzione della concettualizzazione della sovramedicalizzazione deriverebbe quindi, in parte, dalla tendenza del pensiero umano alla sovrasemplificazione. In pratica, secondo la Rosenbaum, la narrazione guidata dal dogma “meno è meglio” avrebbe contribuito all’affermazione di una narrazione ipersemplificata delle dimensioni, delle cause e delle possibili soluzioni del problema.

Il riduzionismo nella soluzione dei problemi, cioè la tendenza alla semplificazione, contribuisce peraltro alla deviazione dell’attenzione e delle risorse della collettività dai ben più importanti macrodeterminanti sociali, economici e ambientali.

La conclusione dell’articolo è che “finché non impariamo a gestire le fastidiose incertezze dell’assistenza clinica, è opportuno che l’aforisma ‘meno è meglio’ si associ al racconto di storie coerenti piuttosto che alle decisioni complesse affrontate da medici e pazienti”.

Conclusioni

La scarsa correlazione tra aumento della spesa e qualità delle cure, la raccomandazione a ridurre i trattamenti non necessari, la vastità degli sprechi in ambito sanitario, i rischi della sovradiagnosi sono ormai patrimonio culturale assodato. Il mantra “less is more” domina la scena, anche se non sempre da tali premesse derivano conseguenti comportamenti nella pratica.

Il futuro sembra peraltro portare sulla via di un ulteriore rafforzamento della spinta verso la medicalizzazione e la sovradiagnosi. Il disease mongering ha molto successo, oltre che per la potente alleanza fra industrie, medici e organizzazioni di pazienti, per una serie di altri motivi, ad esempio perché fa leva sulla necessità delle persone di conformarsi a modelli idealizzati di apparenza e comportamento e perché fornisce risposte alla paura atavica di soffrire e morire.

La medicalizzazione inoltre è diventata il principale strumento per l’attribuzione di senso e riconoscimento sociale a fenomeni quali l’ansia, l’insoddisfazione, il disagio del vivere. Non va pertanto considerata un fenomeno costrittivo, eteroimposto, ma il frutto di un meccanismo selettivo, basato sui bisogni fondamentali della nostra esistenza.

In generale, è quindi necessario che tutti i professionisti della salute si propongano di governare l’uso della diagnostica, peraltro sempre più accurata e in grado di rivelare alterazioni minime o inaspettate dei parametri clinici, soprattutto quando utilizzata su popolazioni di soggetti sani, evitando crociate ideologiche ma condividendo, idealmente anche con i cittadini, percorsi di cura e obiettivi allo scopo di ridurre il numero delle procedure inutili e dannose e liberare risorse in grado di migliorare la salute dei cittadini. Si deve contemporaneamente evitare che possibili limitazioni all’utilizzo di alcuni esami possano avere conseguenze disastrose in termini di diagnosi ritardate o mancate, soprattutto nei casi sintomatici.

Utilizzando le parole della stessa Rosenbaum, “sometimes less is more, sometimes more is more, and often we just don’t know” (talvolta meno è meglio, talvolta più è più e spesso non lo sappiamo). Possiamo concordare, anche se va sottolineato che chi si occupa di sovradiagnosi non si oppone a priori all’ampliamento dei criteri diagnostici, ma è “soltanto” necessario che i cambiamenti siano giustificati, secondo una metodologia rigorosa.

 

g.collec@vmail.it

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