Epidemia SARS-COV-2: usare con prudenza alcune classi di farmaci

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Joan Ramon LaporteJoan-Ramon LaporteSpecialista in farmacologia clinica. Fondazione “Institut Català de Farmacologia”, Università Autonoma di Barcellona

 

 

Traduzione e adattamento di Saffi Giustini, Medico di Medicina Generale, Commissione Farmaco Regione Toscana

Nell’attuale situazione di grave pandemia di SARS-COV-2, è necessario evitare il più possibile i fattori di rischio per polmonite. Il consumo di vari tipi di farmaci aumenta il rischio di polmonite e la sua mortalità.

Numerose classi di farmaci possono aumentare il rischio di polmonite attraverso diversi meccanismi: possono deprimere il sistema immunitario e altri sistemi di protezione antibatterica, possono ridurre la ventilazione polmonare e favorire la formazione di atelettasie nel contesto di un’infezione respiratoria virale, possono favorire l’aspirazione di alimenti perché influenzano i muscoli della deglutizione.

Molti pazienti assumono inutilmente alcuni di questi farmaci. Se coloro che non ne hanno bisogno cessassero di prenderli, si potrebbero evitare migliaia di casi gravi e di decessi.

Parole chiave: SARS-COV-2, polmonite, pazienti fragili, revisione terapia, deprescrizione

Farmaci che aumentano il rischio di polmonite

Antipsicotici / neurolettici (aripiprazolo, olanzapina, quetiapina, risperidone, aloperidolo, tra gli altri).

Il consumo di neurolettici moltiplica da 1,7 a 3,0 il rischio di ricovero ospedaliero per polmonite. Aumenta anche la mortalità per polmonite e altre cause.

In Catalogna, nel 2015, 89.431 persone (60.000 donne) di età superiore ai 70 anni hanno ricevuto un antipsicotico, generalmente in trattamento continuo (più di 7 mesi per paziente all’anno). Di queste persone, il 7% ne ha ricevuti due o più simultaneamente (una pratica senza giustificazione apparente).

I più consumati sono stati la quetiapina (circa 40.000 persone), il risperidone (25.000), l’aloperidolo (13.600) e l’olanzapina (4.000).

Prendiamo il valore più basso fornito dagli studi, cioè un rischio 1,7 volte maggiore di polmonite tra i consumatori di antipsicotici.

Se l’incidenza annuale di polmonite fosse del 10% in coloro che non li consumano, sarebbe del 17% in coloro che assumono antipsicotici e vi sarebbero ulteriori 70 casi di polmonite per 1.000 persone trattate attribuibili agli antipsicotici (da 100 a 170).

Se l’incidenza annuale fosse del 20%, il numero di casi aggiuntivi causati dagli antipsicotici sarebbe doppio, 140 (da 200 a 340). Se fosse il 50% nelle persone che non ricevono antipsicotici (più che plausibile in un centro di salute sociale in questo momento), l’incidenza sarebbe dell’85% nelle persone esposte e ci sarebbero 350 più casi di polmonite per ogni 1.000 persone che ricevono un antipsicotico (da 500 a 850).

In Catalogna, circa 90.000 persone di età superiore ai 70 anni ricevono antipsicotici (21.720 in residenze). Con un’incidenza del 50% nei non esposti, in un anno il numero di casi previsti passerebbe da 45.000 a 76.500, cioè ci sarebbero 31.500 casi di polmonite attribuibili alla prescrizione di antipsicotici per le persone anziane.

Più della metà degli antipsicotici è prescritta agli anziani in indicazioni non autorizzate dalle agenzie regolatorie, in dosi inadeguate o per periodi eccessivamente lunghi. In queste situazioni non ci sono prove di effetti benefici mentre i rischi sono evidenti, in termini di scarsa qualità della vita, malattia e mortalità.

Il rischio di contrarre una polmonite conferito dagli antipsicotici è stato attribuito ai loro effetti extrapiramidali, ma sembrano importanti anche la sedazione che producono (e la diminuzione della ventilazione polmonare) e i loro effetti sul sistema immunitario.

Anticolinergici

Il consumo di anticolinergici aumenta il rischio di polmonite da 1,6 a 2,5 volte.

Esistono numerosi tipi e gruppi di farmaci con attività anticolinergica: antistaminici anche da banco, farmaci per l’incontinenza urinaria come ossibutinina, antidepressivi triciclici e altri.

I dati pubblicati sul consumo sono scarsi. In Catalogna, nel 2014, 42.000 persone di età superiore ai 70 anni (4,3% dell’intera popolazione di questa età) hanno ricevuto un farmaco anticolinergico. Evitare l’esposizione dei pazienti, in particolare gli anziani, a questi farmaci potrebbe anche prevenire qualche migliaio di casi aggiuntivi di polmonite.

I farmaci anticolinergici aumentano il rischio di polmonite a causa dei loro effetti sedativi e perché possono alterare lo stato mentale e contribuire al rischio di aspirazione, nonché a scarsa ventilazione polmonare e formazione di atelettasie nel contesto di un’infezione respiratoria virale.

Antidolorifici da oppioidi
Gli antidolorifici da oppioidi aumentano il rischio di polmonite e mortalità respiratoria del 40-75% al di sopra del basale.
Gli oppioidi aumentano il rischio di polmonite deprimendo la respirazione e riducendo la ventilazione polmonare; alcuni hanno anche mostrato un effetto immunosoppressivo, che contribuirebbe al rischio di polmonite.
In Catalogna, nel 2016, 481.905 persone (6,4% della popolazione) hanno ricevuto un antidolorifico oppiaceo; 54.000 persone ne hanno ricevuti due diversi.

Tra gli over 70, la percentuale della popolazione che riceveva oppiacei variava dal 12,7% (uomini di età compresa tra 70 e 79 anni) al 32,7% (donne > 90 anni).

Ipnotici sedativi

I risultati degli studi sull’uso delle benzodiazepine e il rischio di polmonite sono discordanti. Uno studio ha riscontrato un aumento del rischio del 54%. In un altro del 20%. Numerosi studi hanno dimostrato un aumento significativo del rischio di polmonite nelle persone che assumono farmaci ipnotici e sedativi insieme ad altri depressori del sistema nervoso centrale (oppiacei, gabapentinoidi).

Antidepressivi

Un recente studio su oltre 130.000 pazienti con BPCO ha riscontrato un aumento del 15% del rischio di polmonite e un aumento del 26% della mortalità per polmonite negli utilizzatori di antidepressivi. Altri studi hanno riscontrato un aumento del rischio nei consumatori di antidepressivi insieme ad altri farmaci depressivi del sistema nervoso.

Gabapentin e pregabalin

Nel dicembre 2019, la FDA ha avvertito che i gabapentinoidi aumentano il rischio di polmonite e insufficienza respiratoria grave e fatale, soprattutto se consumati insieme a antidolorifici oppioidi, ipnotici e sedativi, antidepressivi e antistaminici.

La scheda tecnica di gabapentin riporta che l’incidenza di infezioni virali è “molto frequente” (più di 1 su 10 persone trattate) e che l’incidenza di polmonite e infezione respiratoria è “frequente” (tra 1 su 10 e 1 su 100 persone trattate).

La scheda tecnica pregabalin afferma che nei pazienti trattati con questo farmaco, la rinofaringite è “frequente” (tra 1/10 e 1/100).

Gabapentin e pregabalin hanno un’efficacia limitata nel trattamento del dolore neuropatico e sono sostanzialmente inefficaci per il trattamento della lombalgia e di altre rachialgie.

In Catalogna, nel 2015, in media 57.000 pazienti di età > 65 anni hanno assunto gabapentin o pregabalin.

Inibitori della pompa protonica (PPI, omeprazolo e simili)

La ridotta acidità gastrica e l’aumento della colonizzazione batterica nello stomaco e nell’intestino causate da questi farmaci possono anche aumentare il rischio di polmonite. Due meta-analisi di studi osservazionali hanno mostrato aumenti dal 34% al 50% nel rischio di polmonite comunitaria nelle persone che usano questi farmaci. Studi più recenti hanno confermato l’entità di questi rischi.

In Catalogna ogni anno 1,5 milioni di persone (19% della popolazione) ricevono farmaci PPI, generalmente in trattamento continuo (mediana di 7,4 mesi di trattamento all’anno, circa 300 milioni di dosi giornaliere).

Il 57,4% degli over 65 riceve un IPP continuo.

Con un consumo così diffuso, qualsiasi effetto avverso a bassa incidenza può avere un impatto significativo sulla salute.

Molte persone che ricevono IPP non ne hanno bisogno; questi farmaci non sono efficaci nel trattamento della dispepsia.

È essenziale rivedere le indicazioni per l’uso di questi farmaci e identificare i pazienti che non ne hanno bisogno.

Uso simultaneo di vari farmaci

L’uso simultaneo dei farmaci esaminati in questo rapporto moltiplica l’aumento del rischio di polmonite. Un aumento del rischio è stato riportato anche in utenti con uso concomitante di corticosteroidi per inalazione, antipsicotici e inibitori della pompa protonica.

In Spagna, la prescrizione di farmaci psicotropi e omeprazolo agli anziani è considerevolmente più frequente che in altri Paesi. Nel 2015, in Catalogna, 505.143 persone (il 51% di quelle con più di 70 anni) hanno ricevuto farmaci antidepressivi. Nelle persone che vivono in residenze sanitarie questa percentuale era del 68%. Più del 10% di quelli oltre i 70 anni ha ricevuto contemporaneamente due farmaci psicotropi.

Inibiscono l’immunità. I pazienti che li assumono sono più suscettibili alle infezioni, virali e non virali.

I pazienti trattati con questi farmaci generalmente non devono interrompere il trattamento. In ogni caso, va tenuto presente che un numero significativo di pazienti con carcinoma in fase terminale riceve ancora agenti chemioterapici antineoplastici, in una fase della malattia in cui non possono più avere un effetto benefico, ma molti effetti negativi (inclusa la polmonite).

D’altra parte, molte persone ricevono farmaci immunosoppressori per condizioni che non sono così gravi da giustificarne l’uso. Ad esempio, i pazienti con psoriasi, con malattia infiammatoria intestinale o con artrite reumatoide lieve o moderata ricevono questi farmaci senza trattamenti di prima linea.

I corticosteroidi hanno un effetto immunosoppressivo e aumentano il rischio di polmonite, nei pazienti con asma e nei pazienti con BPCO.

La maggior parte dei pazienti con asma non deve abbandonare il trattamento. Purtroppo, ci sono pazienti che ricevono corticosteroidi per via inalatoria senza essere davvero asmatici. Ad esempio, in Catalogna ogni anno circa 35.000 bambini sotto i 15 anni ricevono corticosteroidi per via inalatoria, occasionalmente e apparentemente ingiustificati; è conveniente rivedere ed eventualmente sospendere queste prescrizioni.

Una buona parte dei pazienti con BPCO può fare a meno dei corticosteroidi per via inalatoria; in uno studio la loro sospensione è stata seguita da una riduzione del 37% dell’incidenza della polmonite.

ACEI e antagonisti dell’angiotensina (Arbs)

È emerso un dibattito sul fatto che i pazienti che ricevono un trattamento con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina e antagonisti del recettore dell’angiotensina 2 siano ad aumentato rischio di polmonite grave se contraggono COVID-19. L’ipotesi è stata formulata sulla base dei dati ottenuti in una serie di pazienti, senza un gruppo di confronto. Le associazioni statunitensi di cardiologia hanno pubblicato una dichiarazione in cui si afferma che non vi sono prove cliniche di questo effetto, ma si raccomanda di considerare attentamente le esigenze di ciascun paziente prima di modificare un trattamento ACEI o Arbs.

Uno studio pubblicato nel 2012, su 1.039 casi di polmonite comunitaria e 2.022 controlli, non ha riscontrato un aumento del rischio nei pazienti trattati con ACE-inibitori.

Nei pazienti con ipertensione, insufficienza cardiaca o cardiopatia ischemica, non sembra essere una priorità rivedere il trattamento con nessuno di questi farmaci.

Ibuprofene o acetaminofene per la febbre?

Le complicanze respiratorie, settiche e cardiovascolari di un’infezione respiratoria possono essere più frequenti quando si assume un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS). In diversi studi, inclusi almeno due trials clinici, e in alcuni studi osservazionali, sono stati segnalati una maggiore incidenza e un rischio maggiore di complicanze da malattie infettive (inclusa la polmonite e anche infezioni delle vie respiratorie superiori attribuite a coronavirus e altri virus). Poiché non disponiamo di dati contrari, è poco probabile che il paracetamolo in caso di febbre comporti complicazioni.

Conclusioni

Molte persone, in particolare gli anziani, ricevono farmaci non necessari, inefficaci o in indicazioni non autorizzate, che favoriscono la comparsa di polmonite (virale o batterica).

In una situazione come quella odierna, è urgente rivedere e interrompere trattamenti non necessari e dannosi.

È particolarmente urgente rivedere la prescrizione di farmaci psicotropi (in particolare antipsicotici), farmaci anticolinergici e analgesici oppiacei.

Per quanto possibile, durante la situazione di pandemia è consigliabile rivedere rigorosamente tutti i farmaci di ciascun paziente, al fine di evitare non solo il rischio di polmonite, ma anche altri effetti indesiderati dei farmaci maggiormente prescritti.

poesia

 

da VobiSMagazinE, marzo 2020, edizione speciale Covid. Collage di notizie sul farmaco e nei dintorni della Medicina Generale, a cura di Paola Mandelli, Saffi Giustini, Luigi Santoiemma, Lora Accettura, Umberto Alecci

jrl@icf.uab.cat

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