COVID-19: esperienze e riflessioni dalle Terapie Intensive

Adriano PerisAdriano Peris, Laureato presso l’Università degli Studi di Firenze e specializzato in Anestesia e Rianimazione e in Neurofisiopatologia. Diploma Universitario in Medicina d’Urgenza presso l’Università Paris val De Marne. Direttore di Dipartimento e della SC Cure Intensive del Trauma e Gravi Insufficienze d’Organo (Centro ECMO) dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Firenze. Coordinatore Regionale Trapianti

 

  

Le cure intensive e l’intero percorso di area critica hanno rappresentato fin dai primi giorni dell’epidemia COVID-19 il punto di partenza di tutta la riorganizzazione di molti settori dell’ospedale.

Dopo queste settimane di emergenza è evidente come l’insufficienza respiratoria correlata a COVID-19 derivi da gravi alterazioni morfo-strutturali polmonari causate sia direttamente dal virus e dalla risposta infiammatoria dell’ospite sia dalla disfunzione multiorgano nei pazienti più gravi e fragili.

Questa certezza clinica ha guidato una serie di interventi di riorganizzazione dell’area critica comunque orientati a favorire sistematicamente l’applicazione delle varie modalità di ossigenazione e di ventilazione invasiva. L’esperienza cinese e in Italia quella lombarda, con le sue complesse caratteristiche epidemiologiche e a fronte di una risposta non in grado di garantire il supporto ventilatorio a tutti i pazienti COVID-19, hanno indotto il nostro sistema regionale a progettare con estremo rigore un modello efficace e riproducibile di trattamento dell’insufficienza respiratoria su larga scala. Nel corso della massima diffusione del virus è stata messa in campo una potenzialità di circa 600 posti letto intensivi con un aumento del 30-40% rispetto alla dotazione ordinaria.

Ciò è stato ottenuto tramite il forte ridimensionamento della chirurgia elettiva a favore delle sole urgenze e dell’oncologia; questa soluzione ha garantito un’ulteriore disponibilità di posti letto intensivi e un recupero significativo di personale infermieristico. Inizialmente il modello adottato poteva assicurare modalità di trattamento con Ossigenoterapia ad Alti Flussi (HFO) o Ventilazione Meccanica Non Invasiva (NIMV) nelle Subintensive e Ventilazione Meccanica Invasiva (IVM) e trattamento di insufficienze multiorgano nelle Terapie Intensive. Una successiva evoluzione del sistema ha previsto, prima del periodo più critico realizzatosi tra il 10 e il 19 marzo, in cui il rapporto ricoveri in terapia intensiva e ricoveri totali nelle aree COVID-19 ha raggiunto il 40%, l’organizzazione di nuove aree dedicate ad HFO e NIMV nei reparti di malattie infettive e di medicina interna.

Questa soluzione ha condotto in alcune sedi all’istituzione di vere e proprie unit multidisciplinari di assistenza respiratoria, compresa la fisioterapia respiratoria, contribuendo a ridurre sensibilmente la pressione sui letti di Terapia Intensiva, che non è mai andata oltre una percentuale di occupazione media superiore all’80-85%. In questo contesto alcuni ospedali della Regione hanno comunque sofferto maggiormente dovendo estendere i ricoveri intensivi ad aree non convenzionali come le sale operatorie o le recovery-room.

I coordinamenti di area vasta delle Terapie Intensive, organizzati in rete dalla Centrale Regionale delle Maxiemergenze ospedaliere, hanno svolto un ruolo significativo nel mantenimento degli standard operativi dei singoli ospedali organizzando sia l’invio di casistica dal territorio verso ospedali con maggiori potenzialità recettive sia il trasferimento di casistica tra Terapie Intensive al fine di “ri-distribuire” la pressione sulle singole strutture ma anche per accedere a prestazioni di specialità chirurgiche, radiologiche e di trattamento ECMO (Ossigenazione Extracorporea a Membrana). Questo nuovo modo di collaborare in rete non solo ha garantito la sicurezza nell’applicazione di protocolli clinici condivisi derivati “forzatamente” da trials clinici e linee guida prodotti in altre realtà, ma ha anche consentito di sperimentare e migliorare un sistema delle Maxiemergenze in ospedale non più teorico bensì attivabile da qui in avanti in ogni momento. La collaborazione concreta tra istituzioni e professionisti della sanità ha evidenziato alcuni punti essenziali da cui partire in questo prossimo periodo per costruire un sistema stabile di risposta delle Terapie Intensive.

In primo luogo è necessario entrare nella prospettiva di una gestione semplificata delle risorse regionali o a livello di grande area e questo attivando un’azione di coordinamento tra sistema di emergenza territoriale e aree critiche con l’obiettivo, in caso di eventi straordinari e prolungati, di tutelare il sistema delle Terapie Intensive attraverso un loro impegno controllato al fine di prevenire la necessità di interventi rescue su singole strutture. Altro punto importante è preparare gli operatori a convivere con il rischio latente COVID e quindi a stabilire modelli di Terapia Intensiva robusti, immediatamente fruibili, che possano garantire anche in era COVID gli elevati standard assistenziali e di umanizzazione delle cure raggiunti in questi anni. Strettamente legata a quest’ultimo punto è la necessità di esplorare con attenzione ogni soluzione necessaria a ridurre al minimo il blocco di molte prestazioni sanitarie considerate non urgenti e a preservare alcune attività, come quella dei trapianti, gravemente compromessa in molte Regioni. L’evoluzione del sistema delle Terapie Intensive prevede alla fine un loro adeguamento alle mutate condizioni epidemiche dovendo comunque coesistere con altri importanti e diversificati obiettivi del sistema salute.

perisa@aou-careggi.toscana.it