COVID-19: esperienze e riflessioni dalla Medicina Legale

Massimo MartelloniMassimo Martelloni, Consigliere dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Firenze. Direttore UOC Medicina Legale e Obitorio Intercomunale di Lucca. Clinical Risk Manager. Presidente Nazionale della COMLAS. Membro della Commissione Regionale di Bioetica dal 1999 al 2015 e del Consiglio Sanitario Regionale dal 2000 al 2015. Già Professore a contratto presso le Università di Foggia, Firenze, Roma Sapienza, Pisa in tema di Medicina Legale del SSN, dell’Assistenza Sociale, di Prevenzione dei Conflitti e Gestione del Rischio Clinico al corso di specializzazione in Medicina Legale e negli ultimi tre anni fino a tutt'oggi al corso di Laurea Infermieristica dell’Università degli Studi di Pisa in ambito di Gestione del Rischio Clinico

 

 

Riflettere sui fatti in un percorso medico-legale costringe tutti a rivedere quanto successo in merito a piani pandemici, circolari, decreti legge, leggi e DPCM per poi porsi delle domande.

La circolare del Ministero della Salute del 5 gennaio 2020 ha ad oggetto una polmonite da eziologia sconosciuta proveniente dalla Cina.

“Il 31 dicembre 2019, l’Ufficio dell’OMS in Cina è stato informato che erano stati individuati casi di polmonite di eziologia sconosciuta nella città di Wuhan, provincia di Hubei, Cina. Al 3 gennaio 2020, sono stati segnalati all’OMS dalle autorità nazionali cinesi 44 pazienti in totale con polmonite da eziologia sconosciuta. Dei 44 casi segnalati, 11 sono gravemente ammalati, mentre i rimanenti 33 pazienti sono in condizioni stabili. Secondo le informazioni diffuse dai media, il 1° gennaio 2020 è stato chiuso il mercato interessato di Wuhan per disinfezione e sanificazione ambientale.”

“L’OMS non raccomanda alcuna misura specifica per i viaggiatori. In caso di sintomi suggestivi di malattia respiratoria sia durante che dopo il viaggio, i viaggiatori dovrebbero rivolgersi a un medico e informare del loro viaggio il personale sanitario.”

“L’OMS raccomanda di evitare qualsiasi restrizione ai viaggi e al commercio con la Cina in base alle informazioni attualmente disponibili su questo evento.”

In data 31 gennaio 2020 con Delibera del Consiglio dei Ministri viene lanciato un chiaro allarme in Italia con la Dichiarazione dello stato di emergenza in conseguenza del rischio sanitario connesso all’insorgenza di patologie derivanti da agenti virali trasmissibili, pubblicata in Gazzetta Ufficiale il 1° febbraio 2020.

Successivamente una serie di importanti decreti legge e DPCM intervengono in modo organico allo scopo di prevenire e contrastare l’ulteriore trasmissione del virus e in particolare per i Comuni delle Regioni Lombardia e Veneto interessati dalle misure di contenimento del contagio da Coronavirus fino all’8 marzo quando il Decreto Legge dichiara la Lombardia zona rossa, Decreto Legge che il 9 marzo viene applicato a tutto il Paese, di conseguenza considerato zona rossa.

Contemporaneamente si sviluppano iniziative regionali sul piano gestionale sanitario tese a rispondere alla drammatica escalation del contagio e delle sue conseguenze trasformando l’assistenza in linea generale in una task-force anti-COVID, inseguendo gli effetti più gravi attraverso l’aumento dei posti letto in rianimazione o la creazione ex-novo di posti dedicati, sottratti ad altri tipi di assistenza ormai non più praticabili per motivi di sicurezza e attraverso strategie di attesa sull’evoluzione individuale della patologia con un preciso limite dato dalla presenza di sintomatologia fino ad arrivare alla difficoltà respiratoria presa a riferimento per eventuale ricovero ospedaliero.

In questa fase il virus ha dettato i tempi e le modalità delle risposte che quindi si sono rilevate non sempre efficaci, dato l’evento non ancora comprensibile scientificamente nella sua portata.

I riflessi sui Livelli Essenziali di Assistenza in ambito medico-legale non sono stati indifferenti (Tabella I).

Tabella 1 Martelloni

La Fase 1 in ambito medico-legale, tenuto conto dei Livelli Essenziali di Assistenza medico-legali, è stata tesa a realizzare varie azioni regionali e nazionali:

contenimento del rischio di assembramento come facile fonte di contagio in merito agli accertamenti di invalidità civile e handicap, (60.000 all’anno in Toscana dei quali 10.000 su casi oncologici);

collocamento mirato e altre attività collegiali come idoneità alla guida, porto d’armi, diritto al lavoro e monocratiche con sospensione delle attività assoluta su tutto il territorio nazionale.

Nella Fase 2 la ripresa delle attività dovrà avvenire, cercando di garantire l’abbattimento del rischio di contagio. Il rischio può essere misurato tramite una semplice equazione di primo grado: la misura del rischio di incremento dei casi in caso di assembramento in una sala di attesa è formulabile nel rapporto tra:

X Prevalenza per Provincia/100.000 = Y rischio di soggetti COVID+/24 invitati ogni 15 minuti moltiplicato 60% e 40% di COVID+ non individuati.

In questo modo si ottengono due valori di fascia che permettono di capire meglio quali tempi e distanze tenere con le risorse ambientali a disposizione in modo da abbattere il rischio di contagio intorno allo zero.

Ovviamente vanno garantiti mezzi di protezione e ambienti adatti perché le tre variabili favorenti il contagio, esposizione-prossimità-aggregazione, possano essere portate a valore zero in termini di effetti.

Nella Fase 1 la Medicina Legale, tramite la Società Scientifica COMLAS, che rappresenta e unisce in Italia i Medici Legali del Servizio Sanitario Nazionale, ha preso l’iniziativa di elaborare un documento che riteniamo di grande utilità in questa difficilissima fase, al fine di definire procedure ottimali per la gestione di attività sensibili al contenimento della diffusione del virus e per l’accertamento autoptico nei casi di COVID-19 sospetta, probabile o confermata, dati questi ultimi di grande rilevanza anche a fini epidemiologici. La stesura è stata effettuata in collaborazione con la Società Scientifica SIAPEC-IAP, Società Italiana di Anatomia Patologica e Citologia Diagnostica, Divisione Italiana della International Academy of Pathology.
Le raccomandazioni espresse nel documento in oggetto sono state elaborate per aiutare i professionisti sanitari e il personale obitoriale, medici legali e anatomo-patologi a gestire in maniera appropriata i possibili decessi per COVID-19, dando consigli sui possibili rischi e sulle misure preventive da adottare e indicazioni circa l’investigazione post-mortem dei casi sospetti, probabili o confermati di COVID-19.

L’esperienza in atto in Toscana della UOC di Medicina Legale di Lucca vede eseguiti, dal 1° gennaio 2020, 58 riscontri diagnostici dei quali il 20% circa COVID+, richiesti da tutti gli ospedali e le Aziende del Nord-Ovest della Regione Toscana, dal CNR e dalla Liguria ed effettuati in un obitorio, quello di Lucca, diretto dalla stessa UOC di Medicina Legale di Lucca, obitorio adeguato per l’effettuazione di accertamenti necroscopici HG3 (Hazard Group 3). L’organizzazione in rete della Medicina Legale con le Direzioni Ospedaliere, i vari Dipartimenti Clinici e Diagnostici e di Anatomia Patologica sta dando risultati seri e utili per la comprensione di questa patologia complessa, confermando per ora la giusta linea di tendenza alle cure a domicilio che interrompono l’evoluzione infiammatoria del COVID-19 con interessamento plurimo multi organo infiammatorio e vascolare.

Nella USL Nord-Ovest è stata inoltre prodotta un’importante procedura in tema di gestione del rischio clinico su Gestione della salma con sospetta o confermata malattia da nuovo Coronavirus (COVID-19), che fornisce indicazioni in merito alla gestione della salma di deceduti in sede ospedaliera ed extraospedaliera con sospetta o confermata diagnosi di malattia da nuovo Coronavirus (COVID-19) per la prevenzione del rischio di diffusione del virus SARS-CoV-2, alle modalità di accertamento necroscopico e alla conduzione di eventuali investigazioni diagnostiche post-mortem.

Il futuro nel quale già oggi viviamo ci dice che:

i riscontri diagnostici sono necessari e le strutture di Medicina Legale sono chiamate in tal senso a rispondere in termini scientifici e professionali, tenuto conto oltretutto delle finalità non solo diagnostiche ma di prevenzione sul contenzioso (art. 4, comma 4 , Legge 24/2017) anche alla luce di quanto la pandemia ha determinato sull’impossibilità di usufruire dei servizi sanitari da parte dei cittadini (New England Journal of Medicine del 29 aprile 2020);

i piani pandemici vanno tenuti aggiornati e preparati a dare risposte più complesse che solo un quadro di collaborazioni interdisciplinari e interprofessionali possono realizzare, anche con piani di ricerca e di simulazione di scenari perché i sistemi sanitari possano rispondere senza rischio di collasso;

i Centri Ospedalieri e Territoriali dedicati al COVID devono essere separati dal resto dell’assistenza che non può fermarsi;

il personale sanitario deve essere valutato tramite test sierologici sensibili e mediante tamponi;

eventuali focolai vanno mappati e delimitati;

i DPI devono essere garantiti per la pandemia attuale e per pandemie future;

i soggetti esposti devono andare in isolamento fiduciario; il concetto di esposizione prevale su quello dell’interesse a garantire il lavoro al proprio datore perché prevale l’interesse della collettività;

i soggetti in quarantena e in isolamento fiduciario devono essere tutelati mediante accertamenti, data l’incertezza della durata della positività eventuale. La sorveglianza deve essere garantita e certo anche prima che si manifestino sintomi. Questa linea appare ormai come evidenza fondata sia per il fatto che in alcuni casi la sintomatologia è anche di tipo non respiratorio sia perché gli studi pubblicati di Vò e di Alzano e Nembro ci dicono che i soggetti portatori asintomatici del virus variano dal 40 al 60%;

l’articolo 26 del Decreto Legge del 17 marzo 2020, n. 18, modificato dalla Legge di conversione del 24 aprile 2020, n. 27, e dall'articolo 74 del Decreto Legge n. 34 del 19 maggio 2020, deve essere cambiato in tema di immunodepressi perché la norma non tutela a titolo della patologia, bensì di una patologia per la quale l’interessato sia portatore di handicap, causa di difficoltà all’integrazione lavorativa o all’apprendimento o di relazione tali da determinare svantaggio sociale. La norma così fatta sta determinando solo disuguaglianze di trattamento nel rilascio di certificazioni utili ad ottenere, in caso di quarantena o isolamento fiduciario in assenza di malattia, una condizione di ricovero ospedaliero;
per le famiglie e i superstiti va creato un sistema indennitario che tuteli chi ha subito perdite irreparabili;

la Legge 24/2017 va completata e vanno approvati i decreti applicativi specie per i fondi rischi e riserve e tabelle applicative del macrodanno, come va di nuovo affrontata una serie fase legislativa che allinei il nostro Paese alla maggioranza dei Paesi nel mondo in tema di responsabilità penale colposa degli operatori sanitari dove tale responsabilità non esiste.

La missione del curare e prendersi cura delle persone affette da malattie e relative sofferenze non si sceglie per caso e quindi diversa deve essere la considerazione del legislatore.

martellonimassimo.prof.@gmail.com