La gestione dei pazienti COVID-19 in Area Medica: l’esperienza dell’Ospedale di Santa Maria Nuova

Giancarlo LandiniGiancarlo LandiniDirettore Dipartimento Specialistiche Mediche Azienda USL Toscana Centro. Direttore della SOC di Medicina Interna Ospedale Santa Maria Nuova di Firenze. Presidente della Fondazione Santa Maria Nuova ONLUS. Si è particolarmente occupato di Patologia Vascolare e dei rapporti Ospedale-Territorio. Coordina la Commissione Permanente sulla Continuità Assistenziale dell’Organismo Toscano per il Governo Clinico

Vieri VannucchiVieri VannucchiDirigente Medico in servizio presso la SOC di Medicina Interna Ospedale Santa Maria Nuova di Firenze

 

 

Cristiana Seravalle, Barbara Cimolato, Cornelia Scerra, Federico Moroni, Maria Letizia Imbalzano, Francesca Pallini, Francesca Ristori, Laura BertiniDirigenti Medici SOC Medicina Interna Ospedale Santa Maria Nuova di Firenze

 

Introduzione

L’arrivo della pandemia di COVID-19 alla fine di febbraio ha richiesto un importante intervento strutturale e organizzativo negli ospedali dei territori più colpiti dal virus SARS-CoV-2. La necessità di curare un alto numero di pazienti affetti da grave insufficienza respiratoria ha comportato una modifica degli assetti ospedalieri, al fine di destinare questi malati a setting adeguati e preparati a gestire l’alta complessità clinica.

Il risultato immediato più evidente, spesso sottolineato anche dai media, è stato l’incremento della disponibilità di posti letto di Terapia Intensiva, per poter accogliere il crescente numero di pazienti sottoposti a intubazione oro-tracheale.
Tuttavia, un’altra modifica sostanziale, spesso passata sotto silenzio, che ha permesso di evitare il tracollo di molti ospedali, è stata la riorganizzazione delle Aree Mediche.

L’alta complessità dei malati COVID-19 e il sempre maggior fabbisogno di posti letto hanno determinato una completa riorganizzazione dei reparti di Medicina, con la creazione di interi setting completamente dedicati alla cura dei pazienti COVID-19 (le cosiddette “Medicine COVID”). Attraverso una revisione strutturale dei percorsi e degli ambienti ospedalieri e con il coinvolgimento della Medicina Interna e degli altri specialisti di Area Medica, è stato possibile affrontare il COVID-19 evitando il sovraffollamento delle Terapie Intensive e del Pronto Soccorso.

In questo articolo vogliamo riportare l’esperienza vissuta nel primo mese dell’emergenza COVID-19 all’interno dell’Area Medica dell’Ospedale di Santa Maria Nuova di Firenze.

Organizzazione COVID-19 dell’Area Medica di Santa Maria Nuova

Fino all’arrivo del COVID-19, l’Area di Medicina di Santa Maria Nuova risultava strutturata in tre setting (Medicina A, B e C) dislocati al secondo piano dell’ospedale e da 2-4 posti letto di Subintensiva dislocati al primo piano, presso il reparto di UTIC/Subintensiva.

La necessità di incrementare immediatamente i posti letto di Terapia Intensiva ha di fatto comportato che il reparto UTIC/Subintensiva venisse trasformato in una Terapia Intensiva dedicata ai pazienti con COVID-19. Tuttavia, il progressivo incremento del numero di pazienti affetti da SARS-CoV-2 ha in seguito richiesto un intervento anche sui reparti di Medicina al fine di facilitare il ricovero dal DEA e gli eventuali trasferimenti dalla Terapia Intensiva.

Il 6 marzo 2020, la Medicina B è stata riorganizzata per accogliere i pazienti con COVID-19 e, nelle successive 2 settimane, prima la Medicina A e poi la Medicina C sono state trasformate in “Medicine COVID”, con la possibilità di accogliere fino a 37 pazienti affetti da SARS-CoV-2.

I pazienti non-COVID sono stati dislocati sui posti letto di Chirurgia e negli ambulatori di Cardiologia trasformati in stanze di degenza (“Medicina D”) per un totale di 20 posti letto. Questa trasformazione dell’Area Medica ha ovviamente comportato la modifica dei percorsi ospedalieri e degli accessi ai reparti con la creazione di percorsi “COVID” e “COVID-free”.

L’alta complessità dei pazienti e l’oggettiva difficoltà nelle modalità di vestizione e svestizione con gli adeguati Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) hanno inoltre richiesto un incremento del fabbisogno di personale. In ogni Medicina COVID, sono stati previsti due medici la mattina, mentre i turni di guardia pomeridiani, notturni e festivi hanno visto un incremento di una unità. Questo non sarebbe stato possibile se non si fossero affiancati alla Medicina Interna gli altri specialisti di Area Medica (ambulatoriali e non) che hanno permesso di assorbire l’incremento dei carichi di lavoro, fornendo nel contempo una fondamentale collaborazione interdisciplinare.

È stato inoltre necessario incrementare il personale infermieristico per garantire un’adeguata assistenza al letto del paziente.

Infine, sono stati organizzati incontri formativi per l’addestramento di tutto il personale medico-infermieristico all’utilizzo dei ventilatori per la Ventilazione Non Invasiva (NIV) e degli ecografi per l’ecografia toracica e il reperimento di accessi venosi e arteriosi.

Dati di attività durante il primo mese

Nel periodo compreso tra il 6 marzo e il 12 aprile 2020 sono stati ricoverati 87 pazienti con COVID-19.

In Tabella I sono riportate le principali caratteristiche della nostra popolazione.

Tabella 1 Landini

La mortalità intraospedaliera è stata dell’11,5% mentre la mortalità a 30 giorni è stata del 17,2%. Circa il 20% dei pazienti ricoverati è deceduto e/o ha necessitato di un incremento dell’intensità di cure (trasferimento in Terapia Intensiva per intubazione oro-tracheale).

I pazienti deceduti avevano in media un’età molto più anziana (82,5 ± 8,8 anni vs 66,9 ± 16,5 anni, p = 0,001).
Il tempo di degenza medio è stato di circa 13 giorni con un prolungamento di circa 7 giorni rispetto alla degenza media del reparto del periodo marzo-aprile 2019.

Il marcato incremento dell’allungamento dei tempi di degenza è da riferire sia all’estrema lentezza nei tempi di guarigione dei pazienti affetti da COVID-19 che alla difficoltà di dimissione. Dei 70 pazienti dimessi, infatti, solo 22 (31,4%) hanno fatto rientro a domicilio mentre 36 (51,4%) sono stati trasferiti in una struttura di low-care e infine 12 (17,2%) sono stati inviati in strutture alberghiere.

Dei pazienti ricoverati, circa il 90% ha richiesto un supplemento di O2 per più di 48 ore mentre il 40,5% è stato sottoposto a NIV CPAP (Continuous Positive Airway Pressure - Pressione Positiva Continua) e/o BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure - Pressione Positiva Continua a due livelli).

La NIV è stata possibile grazie all’incremento del numero dei ventilatori che sono stati donati dalla Fondazione Santa Maria Nuova o acquistati dall’Azienda Sanitaria. La durata media della NIV è stata di 5 ± 4 giorni.

Per molti pazienti è stato inoltre indispensabile reperire un accesso venoso eco-guidato (midline, PICC o CVC). Nello specifico, sono stati posizionati accessi venosi ecoguidati in 39 pazienti (44,8%) (30 midline/PICC e 9 CVC giugulari/femorali) da personale medico-infermieristico.

A causa dell’alto numero di pazienti ventilati che richiedevano un monitoraggio emogasanalitico stretto, sono stati posizionati in 15 pazienti (17,2%) dei cateteri arteriosi radiali.

Tutti i pazienti hanno effettuato almeno una valutazione del torace attraverso un esame ecografico, regolarmente riportato in cartella clinica.

I farmaci usati secondo protocollo interno sono stati: antivirali, immunosoppressori (anti IL-6, anti IL-1, inibitori JAK1/JAK2), idrossiclorochina, EBPM (Eparine a Basso Peso Molecolare) a dosaggio di profilassi o intermedio, antibiotici e steroidi.

In Tabella II sono riportate le percentuali di utilizzo in relazione all’outcome.

Tabella 2 Landini

Da sottolineare che la Medicina Interna dell’Ospedale di Santa Maria Nuova ha partecipato a due trial farmacologici per l’utilizzo di farmaci off-label: baracitinib (fase precoce di malattia) e tocilizumab (fase avanzata di malattia).

I trattamenti sono stati eseguiti dopo consenso informato da parte dei pazienti e i dati sono stati registrati su database dedicati.

Conclusioni

La complessità dei pazienti affetti da COVID-19 ha richiesto un grande sforzo in termini di risorse e una notevole implementazione del livello di assistenza arrivando a un’intensità di cure equivalente a una Terapia Subintensiva.

Quindi nel futuro occorre incrementare, oltre ai letti intensivi, come è previsto dal Governo, anche i letti subintensivi carenti nei nostri ospedali.

L’efficacia assistenziale è stata assicurata proprio dalla creazione di un’équipe multidisciplinare che riportiamo qui di seguito. All’équipe della Medicina Interna si sono aggiunti per l’emergenza COVID: Francesca Tesi, Emanuela Calcagno e Valerio Vanni.

Inoltre hanno dato un loro importante contributo gli specializzandi in Medicina d’Urgenza Lorenzo Pelagatti e Erica Sibona e lo specializzando in Medicina Interna Nicolas Palagano.

L’apporto specialistico è stato fornito da Cardiologia e Nefrologia di Santa Maria Nuova e dalle strutture specialistiche ambulatoriali dell’Ospedale Piero Palagi: Fisiopatologia Respiratoria, Medicina Vascolare, Nutrizione Clinica, Reumatologia.

Nel “caos calmo” in cui sono abituati a muoversi e lavorare, al di fuori delle luci della ribalta (vissute in questi mesi da virologi e infettivologi), gli internisti, con il fondamentale contributo di molti specialisti di area, sono stati protagonisti silenziosi e indispensabili nella gestione clinica dei malati COVID-19.

Un ringraziamento a tutti gli infermieri che si sono dedicati nelle aree COVID e in particolare alla coordinatrice Debora Coppini e agli infermieri di processo Raffaela Chiarelli, Roberta Sani, Mario Angione e Suor Leena Vadackakathu.

giancarlo.landini@uslcentro.toscana.it

vieri.vannucchi@uslcentro.toscana.it