Il Sistema Sanitario Nazionale all’epoca del Coronavirus

Annarita ChiarelliAnnarita Chiarelli, Laurea in Medicina e Chirurgia conseguita presso l’Università degli Studi di Firenze. Dirigente medico Azienda USL Toscana Centro UFC Prevenzione Igiene e Sicurezza nei Luoghi di Lavoro (PISLL), Prato

 

Paolo Del GuerraUFC PISLL, Empoli

 

Vorrei non fosse successo nei miei giorni” disse Frodo. “Né io” disse Gandalf “né quelli che vivono per vederli. Ma non sta a loro decidere. Quello che sta a noi decidere è cosa fare con il tempo che ci è dato”.
J.R.R. Tolkien, La compagnia dell’anello

Niente sarà più come prima”, una sorta di mantra con il quale ci viene ricordato, giorno dopo giorno, che non abbiamo ancora piena consapevolezza dell’impatto della pandemia; e il pensiero dominante teme l’incertezza, che invece ha retto il momento presente.

Buone notizie

Senza intenti celebrativi, evidenziamo che il Sistema Sanitario Nazionale (SSN), se pure ha vacillato, non ovunque, ovunque ha tenuto, soprattutto nella nostra Regione, grazie al coraggio e alla dedizione di tanti colleghi ospedalieri e operatori sanitari, all’impegno dei medici di medicina generale, che hanno fatto da cerniera tra il paziente e il SSN, alla disponibilità dei colleghi che si sono sollecitamente resi disponibili per la nuova modalità assistenziale, le Unità Speciali di Continuità Assistenziali (USCA), allo sforzo di una Sanità Pubblica cronicamente sotto organico, che ha mobilitato ogni risorsa per condurre inchieste epidemiologiche, disporre isolamenti e quarantene, effettuare tamponi.

Abbiamo tutto fatto ciò che c’era da fare, e tanti molto di più: alcuni hanno pagato con la vita (a oggi il sito dell’Ordine Nazionale riporta un elenco di oltre centosessanta colleghi), con l’esperienza tragica di una malattia grave, dolorosa, e anche angosciante per la solitudine cui sono stati costretti nell’isolamento delle terapie intensive. In molti, anche noi che scriviamo, abbiamo imparato a fare un po’ del lavoro di altri, arrivati oltre il limite delle loro possibilità. Abbiamo mostrato al mondo, che stava a guardare con aria di sufficienza o di franca derisione gli italiani pizza-fichi-mandolino, che ce la potevamo fare: ma a quale prezzo? Altissimo.

I cittadini (quasi tutti) hanno fatto la loro parte nel seguire le misure di prevenzione e distanziamento sociale, sopportando con pazienza l’impatto di una crisi economica e sociale senza precedenti dal secondo dopoguerra.

Il contesto emergenziale ha fatto riscoprire, per lo più in positivo, il ruolo attivo che i sindaci possono rivestire nel rapporto con il vituperato territorio.

Sono state individuate in tempi straordinariamente brevi nuove e più appropriate modalità assistenziali, dalle USCA alle strutture COVID, e una rinnovata partnership pubblico-privato.

Siamo usciti dalla Fase 1, quella emergenziale. Ma ora? Come sarà il SSN?

Di sicuro una contaminazione tra specializzazioni ed esperienze professionali diverse c’è stata e dobbiamo fare in modo che non vada perduta. Eravamo tante tribù, che in alcune situazioni inveterate erano persino in conflitto tra loro per le limitate risorse disponibili, e ci siamo scoperti alleati contro il nemico comune: non c’è stato nemmeno il tempo per parlarsi, semplicemente c’era da fare, per i pazienti e per la collettività.

Le capacità innovative e di adattamento organizzativo, tecnologico e strutturale devono essere non solo riconosciute, ma anche mantenute nel tempo. “La necessità è la madre di tutte le invenzioni”, insegnava Platone nella Repubblica.

Cattive notizie

Il rischio va affrontato in fase preventiva, gestito in chiave proattiva; ma al momento cruciale tutto il mondo, inclusi il principale organo internazionale, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), e l’ente di sanità pubblica più qualificato, i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi, si è trovato impreparato. Sono mancati in molti ospedali spazi appropriati, modalità organizzative e di gestione ad hoc, materiali adeguati per tipologia e scorte, ma soprattutto una cultura per la prevenzione e per la protezione dell’operatore, che poteva (forse) bastare a gestire le situazioni ordinarie, ma che non ha retto alla prova dell’emergenza.

Operatori in prima linea, pochi per fortuna, si sono visti oggetto di stigma sociale in pizzini (rigorosamente anonimi) in cui i condomini li identificavano come potenziali untori.

È comparso più di un avvoltoio a volteggiare sulle disgrazie di questa Nazione, incitando a fare causa a ospedali e medici prima ancora che la fase più acuta dell’emergenza fosse passata.

La comunicazione non ha funzionato al meglio. Due affermazioni per tutte: “è poco più di un’influenza”, come se l’influenza a sua volta non si portasse via ogni anno così tante vite, specie tra i più fragili; “colpisce prevalentemente gli anziani”: un dato che, presentato a fini di comunicazione pubblica, è un disastro sotto più profili.

Opportunità 

Il pessimista vede difficoltà in ogni opportunità; l’ottimista vede l’opportunità in ogni difficoltà”.

W. Churchill

Il nemico è battuto, ma non vinto. Non è il tempo del pessimismo, né dell’ottimismo, specialmente di fronte alle difficoltà che l’Italia incontrerà nei mesi a venire; il momento presente deve trasformarsi piuttosto in un’opportunità per ripensare tante situazioni e risolvere problemi già presenti nel sistema, che si sono slatentizzati.

Il greco conosce una parola straordinaria che nella nostra lingua non ha corrispondenza: kairos, il tempo speciale, tempo propizio.

L’epidemia ha posto sotto stress il nostro SSN, che non può più essere il bancomat di un rigore perseguito con disinvolti tagli lineari al Fondo Sanitario Nazionale. Le inefficienze c’erano, e ce ne saranno ancora: ma la spesa sanitaria è un numeratore e al denominatore c’è un risultato, cioè la salute dei cittadini, non solo diritto costituzionalmente tutelato, ma anche e soprattutto bene primario senza il quale tutti gli altri perdono di concretezza e di senso. Con il progressivo taglio del numeratore, senza preoccuparsi di misurare con attenzione l’andamento del denominatore, abbiamo eroso i margini di resilienza.

La devolution sanitaria va messa in relazione con le criticità di un SSN apparso frammentato anche di fronte all’emergenza. Neppure il livello centrale (politico e tecnico) si è guadagnato sul campo le credenziali per proporsi in modo credibile a una nuova centralizzazione, che forse non è più possibile, se non altro perché richiederebbe una riforma costituzionale dall’iter incerto. La strada più breve potrebbe essere la sollecita revisione dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) e del Piano Nazionale della Prevenzione con un’adeguata copertura finanziaria da subito.

Puntare sulla prevenzione deve tornare a essere una linea di azione, attraverso un potenziamento delle capacità di sorveglianza epidemiologica e di controllo delle infezioni nelle Direzioni ospedaliere, anche col supporto sul territorio dei Dipartimenti di Prevenzione, al fine di intercettare quanto più precocemente le patologie emergenti, ma anche quelle mai scomparse, tra tutte tubercolosi e HIV. È quanto mai urgente, come indicato dai CDC, assicurare nel tempo l’identificazione dei casi e il tracciamento ai limiti dell’ossessività dei contatti, compito della sanità pubblica.

Mai come oggi abbiamo assistito al coinvolgimento multidisciplinare di più figure specialistiche, unite per affrontare una patologia nuova, la cui sinergia è stata e resta di fondamentale importanza per la gestione dei casi COVID e nella tutela dei non-COVID. Questa sinergia non può prescindere dalla conoscenza e dal riconoscimento dei reciproci ruoli e delle reciproche responsabilità, per evitare il ripetersi di situazioni controverse, una per tutte la gestione dei “soggetti fragili” in ambito occupazionale. Solo collaborando si può riuscire a venir fuori dalla palude della burocrazia nell’interesse dei cittadini, che sono sempre gli stessi comunque li si consideri, assistiti, lavoratori o popolazione generale.

Se tra i principali determinanti di salute c’è la condizione socio-economica, gestire l’emergenza economica e sociale significa prepararsi ad affrontare problemi di disuguaglianze di salute e di equità nell’accesso alle cure, e un SSN universale e solidarista come il nostro rappresenta oggi una risorsa preziosissima da potenziare.

Ma la risposta sanitaria da sola non basta. Le criticità emerse nelle strutture socio-sanitarie devono far riflettere sulla necessità di rivedere gli standard di assistenza sanitaria nelle strutture a più elevata intensità e complessità assistenziale come le residenze assistenziali per anziani e disabili (RSA e RSD).

Sono comuni nelle emergenze sanitarie sintomi di ansia e depressione e l’impatto più serio potrebbe dover essere sopportato proprio dagli operatori sanitari: se il premio Nobel Milton Friedman sosteneva nel secolo scorso che “nessun pasto è gratis”, neppure lo stress sopportato in questo momento lo sarà e per molti non basterà un grazie.

La pressione sugli operatori, determinata dal sovraccarico di lavoro, e per alcuni anche dall’esperienza della separazione dagli affetti, può avere determinato gravi conseguenze: in Cina è stata segnalata negli operatori impegnati nell’emergenza un’elevata prevalenza di ansia (50%) e depressione (44%). Diventa allora prioritario prendersi cura della salute mentale dei professionisti per intercettare patologie da stress lavoro correlate, perché le esperienze vissute non assumano i caratteri di veri e propri traumi, sino al disturbo da stress post-traumatico (DPTS).

Un lavoro uscito su JAMA riassume le richieste degli operatori sanitari nei confronti della propria organizzazione in 5 categorie: “ascoltatemi”; “proteggetemi”; “preparatemi”; “supportatemi”; “prendetevi cura di me”.

Ci permettiamo di enucleare alcuni temi che nei prossimi mesi saranno prioritari per i nostri decisori:

  • protezione degli operatori, non solo in termini quali-quantitativi di DPI, ma anche di adeguatezza dell’organizzazione, delle procedure e della formazione, che non è mai tempo sottratto al lavoro;
  • mantenimento di una riserva di posti letto, incluse le terapie intensive, per il possibile riemergere del carico di malattia;
  • consolidamento dell’assistenza domiciliare non in alternativa ma in coordinamento con i medici di medicina generale, alla luce dell’esperienza delle Unità Speciali di Continuità Assistenziale (USCA);
  • rafforzamento dei Dipartimenti della Prevenzione, in particolare delle competenze di sanità pubblica;
  • maggiore ricorso a strutture COVID per l’isolamento di casi asintomatici e paucisintomatici;
  • revisione dei modelli di assistenza per anziani non autosufficienti e per disabili;

promozione delle attività vaccinali, in particolare l’antinfluenzale, in attesa del vaccino specifico.

Concludiamo con un verso di speranza del poeta inglese Percy Shelley (che tanto amava la Toscana, e Pisa in particolare), scritto proprio sulle rive dell’Arno, in un bosco agitato da un furioso vento da ovest (Ode to the West Wind):
“O Vento, Se l’Inverno sta arrivando, può la Primavera esser tanto lontana?”.


annarita.chiarelli@gmail.com