Prevenzione oncologica e diagnosi precoce del carcinoma ovarico

Alberto MatteiAlberto MatteiLaureato in Medicina e Chirurgia con lode il 14/03/1984; Specialista in Ginecologia e Ostetri-cia nel 1989.
Dal 2018 Direttore della SOS Dipartimentale di Chirurgia Ginecologica Mini Invasiva USL To-scana-Centro. Da marzo 2018 svolge attività chirurgica in campo oncologico ginecologico presso il Policlinico Gemelli di Roma. Dal 2017 membro del board di Chirurgia Ginecologica mini invasiva per la FIGO

Gianni Bargelli, Medico Ginecologo presso la SOS Dipartimentale di Chirurgia Ginecologica Mini Invasiva USL Toscana-Centro

Federica PerelliMedico Ginecologo presso la Ginecologia e Ostetricia del Nuovo Ospedale di Prato Santo Stefano

Francesca Ciccarone, Medico Ginecologo presso Dipartimento di Scienze della Salute della Donna e del Bambino, Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli - IRCSS

Valentina Tosto, Medico in Formazione specialistica presso Dipartimento di Ostetricia, Ginecologia, Centro di medicina Riproduttiva e Perinatale, Università di Perugia

Antonia Testa, Professoressa presso Dipartimento di Scienze della Salute della Donna e del Bambino, Fon-dazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli - IRCSS

 

La trattazione affronta due aspetti di un percorso gestionale complesso:

  1. screening e prevenzione oncologica del carcinoma ovarico;
  2. percorso diagnostico della massa pelvica e diagnosi precoce del carcinoma ovarico.

La razionalizzazione della strategia clinica, nelle componenti preventiva, diagnostica e tera-peutica, è essenziale per la riduzione di morbosità e mortalità legate a questa neoplasia.

 

Parole chiave: carcinoma ovarico, ecografia, prevenzione oncologica, diagnosi precoce

 

Il carcinoma ovarico è ancora oggi una sfida diagnostico-terapeutica e rappresenta la princi-pale causa di morte per tumore ginecologico e la quinta per tumore nella popolazione di sesso femminile nei Paesi sviluppati. Ogni anno si stima che siano diagnosticati in Europa 65.000 casi, dei quali quasi 5.000 in Italia. A fronte di un’incidenza relativamente bassa, que-sto tipo di tumore è gravato da un’elevata mortalità.

Colpisce tutte le età, ma con maggiore frequenza tra i 50 e i 65 anni. È tuttavia evidente come la prognosi delle pazienti con stadi ini-ziali di malattia sia enormemente migliore rispetto a quelle che si presentano in una fase avanzata di malattia. Non esiste a oggi una strategia di screening come per le neoplasie della cervice uterina o del colon-retto, ma avendo identificato una parte della popolazione ad alto rischio per fattori genetico-familiari e avendo sviluppato dei criteri ecografici per la gestione delle formazioni pelviche, è d’obbligo diffondere la cultura di una strategia preventiva volta a minimizzare la diagnosi tardiva di carcinoma ovarico.

Questa breve trattazione affronta principalmente due aspetti di un percorso gestionale com-plesso, che racchiude ancora diverse criticità:

  • screening e prevenzione oncologica del carcinoma ovarico;
  • percorso diagnostico della massa pelvica e diagnosi precoce del carcinoma ovarico.

Una razionalizzazione della strategia clinica, nelle sue componenti preventiva, diagnostica e terapeutica è essenziale per il miglioramento dei risultati in termini di morbosità e mortalità legati a questa neoplasia.

Screening e prevenzione oncologica

Uno dei motivi del “fallimento” della terapia del carcinoma ovarico è la diagnosi in fase avan-zata di malattia. Lo stadio di malattia al momento della diagnosi è il fattore prognostico più ri-levante. La sopravvivenza a 5 anni delle pazienti con tumore epiteliale maligno dell’ovaio (il 90% di tutti i tumori maligni) è per lo stadio I del 70-90%, per lo stadio II del 50-60%, per lo stadio III del 20-40% e per lo stadio IV del 10%. La sopravvivenza globale si attesta intorno al 50%.
Le Società scientifiche nazionali e internazionali sono concordi nel ritenere che la reddittività delle procedure attualmente disponibili non è sufficientemente forte da giustificare la realizza-zione di un programma di screening nella popolazione femminile generale.

I fattori di rischio associati al tumore ovarico sono classificabili in genetico-familiari, endocrini e ambientali. Fra questi, i fattori eredo-familiari hanno un peso rilevante nella determinazione del rischio e un programma di sorveglianza, invece, può essere opportuno nella popolazione identificata ad alto rischio per cancro ovarico, anche se non è stato dimostrato un evidente impatto sulla mortalità. Le sindromi genetiche che comportano un significativo incremento del rischio per tumore ovarico sono: la breast-ovarian cancer syndrome (legata alla mutazione dei geni BRCA1 e BRCA2), la site specific ovarian cancer syndrome (coinvolge i geni BRCA1 e BRCA2), la sindrome di Lynch (anche nota come HNPCC; implica un aumentato rischio an-che per carcinoma del colon non associato a poliposi, carcinoma dell’endometrio e della mammella), sindrome di Cowden (coinvolge la mutazione del gene PTEN; associazione di tumore ovarico e cerebrale), sindrome di Gorlin (mutazione di PTC; aumentato rischio per tumore ovarico e nevi multipli).

È auspicabile rivolgere un’attenzione particolare alla popolazione femminile identificata a ele-vato rischio di carcinoma ovarico (riscontro di mutazione genetica, storia familiare positiva), offrendo un adeguato counseling genetico e riproduttivo e controlli ecografici e di laboratorio (dosaggio CA-125) annuali sin dalla giovane età. In questo gruppo di donne, inoltre, è possi-bile attuare una prevenzione oncologica ricorrendo alla salpingo-ooforectomia bilaterale profi-lattica dopo i 35 anni e compatibilmente al progetto riproduttivo della paziente.

Inquadramento diagnostico della massa annessiale e diagnosi precoce 

La presenza di una massa annessiale, indipendentemente dall’età della paziente, deve essere valutata per escludere una neoplasia maligna. Una volta considerato il dato anamnestico e completata la valutazione clinica (visita generale, visita ginecologica ed esplorazione rettale) che pongono il sospetto di patologia annessiale, si rendono necessarie ulteriori indagini di approfondimento quali:

l’ecografia pelvica transvaginale, eventualmente integrata dall’ecografia transaddominale;

il dosaggio sierico dei marcatori CA-125 e He-4, eventualmente associato ad altri biomarcato-ri nel sospetto ecografico di tumore ovarico non epiteliale (inibina B per sospetto tumore stromale, BetaHCG e alfa feto proteina per sospetto tumore germinale, CEA, CA 19.9, CA15.3 in caso di sospetta localizzazione metastatica).

L’ecografia transvaginale consente non solo di confermare il sospetto clinico della presenza di una formazione annessiale, ma anche di discriminare, con una buona accuratezza, tra forma-zioni benigne e maligne, attraverso lo studio di parametri ecografici precisi. L’accuratezza di un esame ecografico, basato sulla valutazione soggettiva dell’operatore, è molto elevata se eseguita da un operatore esperto.
Il primo passo per un’adeguata valutazione della formazione annessiale dovrebbe pertanto prevedere un’ecografia transvaginale eseguita e refertata secondo la metodologia proposta dal gruppo internazionale IOTA (International Ovarian Tumors Analysis).

Negli ultimi venti anni il gruppo IOTA, studiando oltre 25.000 formazioni annessiali, ha fornito vari strumenti semplici da applicare per un corretto inquadramento diagnostico, sviluppando una strategia diagnostica che consente di raggiungere un’accuratezza pari al 90-92%.

In particolare, il gruppo IOTA sottolinea che nel 50% delle masse ovariche la diagnosi eco-grafica è così immediata che non richiede particolari score o modelli matematici.

Alcuni tipi di patologie annessiali presentano, infatti, caratteristiche ecografiche (per esempio endometriomi, dermoidi, cisti semplici) facili (easy), di rapida e accurata diagnosi. Questi sono gli Easy Predictors, parametri semplici in grado di consentire una caratterizzazione im-mediata della lesione: sono 6 parametri, 4 associati a quadri di benignità e due a quadri di malignità, con i quali è possibile formulare un’accurata diagnosi nel 50% delle pazienti senza l’applicazione di nessun modello matematico. Le formazioni annessiali non valutabili con gli Easy Predictors vengono analizzate mediante le Simple Rules. Le Simple rules sono 10 rego-le, 5 correlate alla malignità e 5 alla benignità, che guidano ulteriormente l’operatore a un corretto inquadramento diagnostico. La presenza di almeno una rule benigna, in assenza di un corrispettivo maligno, orienta verso la natura benigna della lesione. La presenza di almeno una rule maligna, in assenza di un corrispettivo benigno, conferma il sospetto di malignità. La presenza di caratteristiche sia benigne che maligne, o l’assenza di tutte le 10 caratteristiche, non consente l’applicazione del metodo e la lesione va considerata incerta. Utilizzando le Simples Rules nel gruppo di masse in cui esse risultano applicabili (il 75% delle masse ope-rate) si raggiunge una Sensibilità del 92% e una Specificità del 92%. Negli anni il gruppo IO-TA, utilizzando la grande casistica raccolta, ha costruito dei modelli matematici di predizione del rischio. Nel 2016 è stato pubblicato l’ultimo modello, l’ADNEX model

Tab1 Mattei

che, sulla base di caratteristiche cliniche ed ecografiche, combinate tra loro, e dell’afferenza o meno a un Centro di Riferimento Oncologico, permette di discriminare in fase preoperatoria i tumori ovarici maligni dalle formazioni ovariche benigne, e nell’ambito delle formazioni maligne stima la percentuale che siano tumori borderline in stadio iniziale, avanzato e lesioni secondarie metastatiche (Figura 1).

Fig 1 Mattei

Nel 2009 Moore ha descritto l’algoritmo ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) nel tentativo di aiutare nella diagnosi precoce del carcinoma ovarico e consentire un approccio terapeutico.

La valutazione dei marcatori sierici nell’inquadramento della paziente con massa annessiale, indagine complementare allo studio ecografico, consiste nel dosaggio della molecola CA-125, la cui specificità è notoriamente bassa. L’antigene tumorale sierico, detto Human epididymal secretory protein 4 (HE-4) è stato presentato come marcatore promettente, dotato di una più elevata sensibilità per il carcinoma ovarico rispetto al CA-125.

Karlsen et al. hanno analizzato il potenziale diagnostico di He4, CA 125, ROMA algorithm e RMI index in pazienti con massa annessiale, confermando il buon profilo clinico e l’utilità pra-tica in donne ad alto rischio.

Tuttavia, quando confrontato con il modello Adnex, l’algoritmo Roma ha fornito un’accuratezza inferiore in pazienti sia in pre che in postmenopausa.

In conclusione, l’offerta di un programma di screening per il carcinoma ovarico non è al mo-mento possibile nella popolazione femminile generale. Le donne a elevato rischio, invece, possono e devono essere sottoposte a counseling, a stretta sorveglianza clini-co-strumentale-laboratoristica e a eventuale chirurgia preventiva. Il raggiungimento di una diagnosi precoce in caso di carcinoma ovarico, seppur difficile nella maggior parte dei casi, può giovarsi di un elevato livello di attenzione da parte del clinico, di una scrupolosa raccolta dell’anamnesi personale e familiare e di percorsi diagnostici condivisi.

In questo ultimo caso, una refertazione strumentale univoca insieme all’utilizzo di algoritmi condivisi a livello nazionale e internazionale è utile al fine di standardizzare le modalità di dia-gnosi e cura, nonché confrontare le casistiche e portare avanti la ricerca scientifica su una patologia che presenta numerose criticità diagnostiche, terapeutiche e prognostiche.

federica.perelli@gmail.com