Test genomici venduti direttamente ai consumatori: cautela è la parola d’ordine dei medici di famiglia del Regno Unito

Anna BaronciniAnna BaronciniGià Direttore UO di Genetica Medica Azienda USL Imola

 

 

Francesca TorricelliFrancesca Torricelli, Già Direttore SOD Diagnostica Genetica Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Firenze

 

 

Il mercato dei test genomici diretti al consumatore, in continua crescita, comporta ricadute sulla pratica assistenziale, dato che i medici sono sovente interpellati per interpretarne i risultati e per prescrivere eventuali approfondimenti. Nel Regno Unito il Royal College of General Practitioners, che rappresenta i medici di medicina generale, e la British Society for Genetic Medicine hanno congiuntamente affrontato il problema e adottato la raccomandazione ufficiale, che qui illustriamo, rivolta ai medici di famiglia.

 

Parole chiave: test genetici diretti al consumatore, Regno Unito, medici di famiglia

 

A fronte delle sempre più numerose richieste di interpretazione e di intervento correlate agli esiti dei test genomici venduti direttamente al pubblico (DTC) il Royal College of General Practitioners e la British Society for Genetic Medicine hanno raccomandato una linea di comportamento ben definita, articolata nei seguenti punti:

  • i medici di famiglia non dovrebbero prendere alla lettera, o tentare di interpretare, i rapporti di laboratori non accreditati e non garantiti sul piano della qualità come quelli delle compagnie DTC;
  • i medici di famiglia dovrebbero utilizzare la storia clinica e familiare per valutare la possibilità di malattie ereditarie;
  • i pazienti che hanno una storia medica o familiare che suggerisce che i test genomici sono indicati dovrebbero essere indirizzati in percorsi appropriati, indipendentemente dai risultati dei test DTC;
  • se è riferito che un paziente, che ha effettuato un test DTC, ha un’alterazione in un gene la cui analisi è disponibile nel National Health Service (NHS) (ad esempio il gene BRCA), è necessario discutere l’appropriatezza dell’invio al Centro regionale di riferimento di Genetica Clinica. Si noti che la maggior parte di questi esiti risulteranno essere artefatti dovuti alla tecnologia utilizzata;
  • un paziente, se vuole discutere un risultato DTC per il quale il test genomico non è usualmente offerto dal NHS (ad esempio i test di paternità o le informazioni genealogiche), dovrebbe essere indirizzato al fornitore commerciale del test DTC. Tali previsioni raramente hanno implicazioni per la salute e quindi non rientrano negli auspici del NHS;
  • appoggiamo le campagne educative per informare i pazienti sui limiti dei test DTC e raccomandare ai regolatori di chiedere alle compagnie di test DTC di fornire supporto clinico come parte dei modelli che forniscono informazioni ai pazienti sulle limitazioni di tali test.

La ferma presa di posizione origina dalla constatazione che i test DTC, sempre più popolari tra il pubblico, comportano ricadute rilevanti sia sui pazienti che sulle attività e i costi del NHS, acuite dal fatto che alcune imprese commerciali indirizzano i clienti al medico di famiglia anziché farsi carico loro stesse delle consulenze e dei riscontri necessari. Come spiegato dal Presidente del Royal College of General Practitioners, pur in assenza di una quantificazione esatta dell’onere assistenziale aggiuntivo un sondaggio tramite social media ha mostrato che nel 2017 oltre il 90% dei medici rispondenti aveva avuto, nell’ambito dell’assistenza erogata per conto del NHS, richieste di interpretazione di screening eseguiti privatamente e che la larga maggioranza riteneva che ciò comportasse un dispendio irragionevole di risorse pubbliche, tanto più che il 75% delle ulteriori conseguenti indagini era a carico del NHS.

La raccomandazione sottolinea che “la capacità di interpretare con sicurezza in che modo la variabilità del codice genetico influisce sulla salute di una persona o sul rischio di malattia è spesso più debole di quanto le persone si aspettino. Inoltre richiederà spesso informazioni contestuali come segni clinici, sintomi o storia familiare per facilitarne l’interpretazione. […] Confermare una diagnosi clinica attraverso i test genomici può essere molto utile, tuttavia predire i futuri problemi di salute in base ai soli test genomici è ancora una vaga scienza inesatta. Questo fatto può essere una sorpresa per pazienti e professionisti poiché il discorso sulla genomica è spesso piuttosto deterministico”. Aggiunge poi che “non si dovrebbero indirizzare i pazienti ai Centri di secondo o terzo livello sulla base dei soli risultati DTC” e che “a causa dell’alta probabilità di risultati falsi positivi o falsi negativi, i consulti (dello specialista) sono appropriati solo se coerenti con i criteri di invio esistenti” o, nei casi incerti, interpellando i Centri specializzati.

A supporto delle carenze nella validità e sensibilità analitica e nell’utilità clinica di certi tipi di test DTC sono portati alcuni esempi di falsi negativi e di falsi positivi. Un esempio relativo alle varianti che danno informazioni sulle condizioni o predisposizioni legate a singoli geni è quello dell’analisi commerciale DTC dei geni BRCA1/2, correlati a un tumore ereditario della mammella, che spesso indaga solo poche delle molteplici possibili mutazioni, potenzialmente generando un esito falsamente negativo. Viceversa, la genotipizzazione mediante polimorfismi a singolo nucleotide (SNPs), come nella maggioranza dei test DTC attualmente in vendita, ha un’alta probabilità di classificare erroneamente le varianti rare, producendo usualmente falsi positivi. Problemi analoghi si pongono con l’analisi di molteplici geni per determinare la suscettibilità individuale a condizioni comuni complesse (ad esempio diabete mellito, obesità, morbo di Parkinson), con l’aggiunta che il loro valore predittivo è scarso anche in caso di veri positivi o veri negativi.

Un aspetto di stretta attinenza, anche se non individualmente trattato nella raccomandazione, è quello dell’interpretazione da parte di servizi commerciali terzi dei dati genomici grezzi forniti ai clienti da alcune compagnie DTC. Si tratta di risultati per cui è necessaria la massima cautela dato che vi sono due sostanziali fonti di errore: da un lato la possibilità che contengano artefatti e dall’altro l’eventualità che le banche-dati e gli algoritmi impiegati per decodificarli non siano adeguatamente validati e aggiornati. Uno studio del 2018 ha ben rappresentato il problema, ponendo in luce un allarmante 40% di varianti falsamente positive nei dati genomici grezzi di test DTC e diversi casi di una loro erronea classificazione patogenetica (ad esempio varianti benigne precedentemente classificate ad alto rischio).

In Italia il ricorso del pubblico ai test genomici DTC appare ancora relativamente limitato. Due indagini – la prima (2014) rivolta ai medici di medicina generale, la seconda (2017) ai Pediatri – hanno mostrato che, rispettivamente, solo il 30,6% e il 16,4% di coloro che erano a conoscenza dei test DTC erano già stati interpellati al riguardo dai pazienti/ genitori dei pazienti. Si tratta, tuttavia, di un mercato in rapida crescita che richiede azioni proattive per informare correttamente professionisti e utenti.

In questo senso è da apprezzarsi l’impegno del Piano per l’innovazione del sistema sanitario basato sulle scienze “omiche”, approvato nel 2017 dalla Conferenza Stato-Regioni che, tra le molte azioni, promuove la formazione degli operatori e propugna per i cittadini strategie comunicative obiettive e non promozionali in tema di medicina personalizzata.

torricellifr@gmail.com