Profili di responsabilità penale nell’ambito della salute mentale

Daniela LeporeDaniela LeporeDirettore SOS Medicina Legale Empoli, Azienda USL Toscana-Centro

 

 

Paolo DelGuerraPaolo Del Guerra, Dirigente medico Dipartimento Prevenzione, ASL Toscana-Centro, Empoli

 

 

La responsabilità penale per colpa medica deriva da tre principali ipotesi: condotte commissive, condotte omissive, posizione di garanzia. I principali casi nelle strutture della salute mentale sono la prevenzione degli agiti autolesivi e lesivi verso terzi, il TSO, con specifico riferimento alla contenzione (che non è considerata atto terapeutico) e il monitoraggio della terapia farmacologica. È anche molto rilevante la valutazione della responsabilità concorrente, di natura organizzativa, della struttura.

 

Parole chiave: responsabilità penale del medico,salute mentale, responsabilità della struttura sanitaria

 

Il Codice penale punisce a titolo di omicidio colposo (art. 589) chiunque causi, per colpa, la morte di qualcuno; l’evento colposo è definito come “contro l’intenzione”, quando il fatto, “anche se preveduto, non è voluto dall’agente, e si verifica per negligenza o imprudenza o imperizia, o inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline” (art. 43).

Nel caso del medico, la responsabilità penale per colpa deriva da tre principali ipotesi:

  1. condotte commissive (avere fatto qualcosa che non si doveva fare);
  2. condotte omissive (non aver fatto qualcosa che si doveva fare);
  3. posizione di garanzia (protezione e controllo).

Cosa sia letteralmente un’omissione è evidente a tutti; meno evidente è però il senso giuridico: si dice di un’azione che non è stata posta in essere ed era invece dovuta in applicazione di una qualche regola avente valenza cautelare, che cioè avrebbe determinato un esito più favorevole, rispetto all’evento avverso verificatosi. La causalità omissiva comporta quindi la formulazione di un’ipotesi (detta controfattuale): cosa sarebbe accaduto se…

La posizione di garanzia è invece un costrutto giuridico che si fonda sulla disposizione dell’art. 40, c. 2 del Codice penale che recita: “Non impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di impedire equivale a cagionarlo”. La giurisprudenza identifica in capo al medico, nel rapporto con il paziente, una posizione di garanzia articolata in tre distinte aree:

  1. affidamento della persona alle sue cure, incluso il dovere di un corretto esercizio della professione in senso tecnico (perizia, diligenza, prudenza, rispetto delle norme, incluse le disposizioni deontologiche) al livello richiesto (uno specialista ha un dovere più stringente in ragione della specifica competenza);
  2. controllo dei pericoli connessi al processo di cura;
  3. adempimento, in uno con la struttura, del cosiddetto “contratto di prestazione d’opera atipico di spedalità, in base alla quale la stessa è tenuta ad una prestazione complessa, che non si esaurisce nella effettuazione delle cure mediche e di quelle chirurgiche…, ma si estende ad una serie di altre prestazioni” (Cass. IV Sez. Pen., n. 23661/13).

Il primo dovere non necessita di particolari spiegazioni, se non per il fatto che dottrina e giurisprudenza richiedono al medico il massimo livello possibile di prestazione, pur con riguardo alle condizioni organizzative in cui egli opera. Ci riferiamo essenzialmente a questioni di diagnosi e/o terapia, incluso il monitoraggio dell’efficacia e degli effetti collaterali, che in psichiatria possono essere particolarmente significativi.

Il secondo e il terzo, invece, sono meno evidenti, ma risultano tra loro connessi e proprio nel caso delle patologie psichiatriche si evidenziano nell’impatto sulla pratica professionale: dove c’è un pericolo evidente, il medico deve intervenire, sia consigliando il paziente sia agendo in modo diretto, nei limiti consentiti dalle norme, dalla deontologia e dalle condizioni organizzative.

I principali casi che si possono presentare nelle strutture della salute mentale sono:

  • prevenzione degli agiti autolesivi;
  • trattamento sanitario obbligatorio, con specifico riferimento alla contenzione;
  • monitoraggio della terapia farmacologica, con particolare riferimento agli effetti collaterali;
  • comportamenti lesivi verso terzi.

Per quanto riguarda la contenzione, la sua omissione è stata considerata colpevole quando sia stata necessaria come extrema ratio in caso di pericolo grave e immediato (Cass. V Sez. Pen., n. 28704/15; IV Sez. Pen., n. 11136/15): se il rischio di un procedimento penale non deve rappresentare un incentivo all’applicazione, dall’altro lato questa misura – appunto in casi particolari – deve essere presa in considerazione a tutela del paziente. Una recentissima sentenza (Cass. V Sez Pen., n. 50947/18), su cui c’è la necessità di ritornare, ha però stabilito che la contenzione non è da considerarsi atto terapeutico, in quanto sprovvista di “finalità curativa, né essa produce materialmente l’effetto di migliorare le condizioni di salute del paziente”; diversamente dal TSO, ha dunque finalità esclusivamente cautelare e può trovare giustificazione solo in uno stato di necessità, per definizione di durata limitata (art. 54 del Codice penale: “Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo”). La Suprema Corte ha ritenuto sussistente il reato di sequestro di persona (art. 605 del Codice penale); e questa lettura attrae anche la conseguenza di leggere la condotta del medico non a titolo di colpa, come parrebbe ragionevole, ma di dolo (sia pure generico).

Per il rischio di condotte autolesive, più sentenze richiamano la necessità di considerare sempre un bilanciamento di diritti e interessi, tra cui prima di tutto risulta rilevante la libertà del paziente ad autodeterminarsi: tuttavia questa può risultare, al momento, compromessa dalla patologia e qui si innesta la responsabilità del curante (psichiatra, ma il tema è d’interesse anche per altri specialisti). Il problema si pone anche per il paziente con deficit cognitivi o patologie acute che possono presentarsi in altri contesti assistenziali compromettendo l’autonoma capacità di giudizio e/o di provvedere a sé del soggetto: la cronaca si occupa non di rado, ad esempio, di pazienti che si allontanano da una struttura “volontariamente” (cura, cioè, volontaria e non TSO), con il conseguente coinvolgimento del personale in indagini volte a verificare la presenza di eventuali responsabilità per omessa vigilanza. In queste situazioni il criterio è la dimostrazione di non aver potuto impedire il fatto (Cass. IV Sez. Pen., n. 36399/2013). Di contro, la stessa Cassazione ha riconosciuto che anche in una struttura ospedaliera è impossibile “scongiurare in termini di certezza il suicidio” (IV Sez. Pen., n. 16975/15).

Da qui si riconferma anche l’importanza di una compilazione attenta e argomentata della cartella clinica, dove siano annotati l’evoluzione del caso e “tutti” gli atti medici relativi.

Nel caso di comportamenti lesivi agiti dal paziente verso terzi, l’operatore sanitario potrebbe essere chiamato a rispondere per cooperazione colposa nel reato (art. 113 del Codice penale).

È in ogni caso evidente il complesso bilanciamento di diritti e doveri che nella pratica grava, caso per caso, “in quel momento su quello psichiatra per quel paziente”, momento di urgenza nel quale, oltretutto, non è data la serenità di riflessione poi concessa ex post al giurista.

La condizione di ricovero (in regime di urgenza, e a maggior ragione di TSO; ma si pensi anche alle strutture riabilitative) comporta un particolare grado di affidamento del paziente alle cure della struttura e – all’interno di questa – dei professionisti. Risulta evidente l’importanza delle tematiche organizzative che possono condizionare in modo decisivo il comportamento del medico. Oggi, molto più che in passato, questo aspetto viene preso in considerazione dal diritto penale in ambito sanitario (ad esempio l’effettiva possibilità di vigilanza da parte del personale e la sicurezza della struttura in termini di controllo delle uscite). Sarebbe quanto mai opportuno, quindi, che le strutture, a supporto delle decisioni del medico, si dotassero di protocolli di gestione di simili situazioni.

La responsabilità penale:

  • è personale (art. 27 della Costituzione) e nessuno può essere punito per un fatto che non dipende da una propria azione oppure omissione (art. 40, c. 1 del Codice penale);
  • non è mai di tipo oggettivo (cioè il verificarsi dell’evento dannoso non prova di per sé l’esistenza di un comportamento illecito), ma richiede – sul versante soggettivo, dell’“agente” (così si esprime il Codice) – di accertare, tramite tre separate valutazioni, se il fatto fosse:
    • prevedibile, secondo criteri scientifici e/o di esperienza (prevedibilità);
    • prevenibile, se cioè fossero conoscibili al medico (con maggiore rigore, se specialista) metodi applicabili al caso che potessero evitare il fatto dannoso o almeno limitarne le conseguenze avverse (prevenibilità);
    • evitabile, se cioè – in concreto, nella storicità dei fatti – il medico potesse (ad esempio con particolari misure o l’esecuzione di esami) evitare l’evento (evitabilità). L’effetto collaterale dannoso di una terapia farmacologica può in questo senso risultare evitabile o meno, valutandone pro e contro.

I giudizi di cui sopra vanno operati nella prospettiva di chi agiva in quel momento, cioè ex ante: diversamente (valutazione ex post), si ricadrebbe in una presunzione di colpa e questo è un errore che talora si può cogliere in alcune sentenze, soprattutto della giurisprudenza più datata. La responsabilità, infatti, si dà solo se il fatto fosse stato prevedibile, prevenibile ed evitabile; né la finalità, pur lodevole, di garantire la massima tutela al bene della salute del paziente può vincere le imprescindibili regole di civiltà giuridica.

L’affidamento di una persona incapace di autotutela alle cure di una struttura sanitaria o socio-sanitaria comporta a carico di più soggetti, che contribuiscono al percorso assistenziale anche con ruoli diversi, l’obbligo di tutela della salute e della vita ex artt. 2 e 32 della Costituzione (Cass. IV Pen. Sez., n. 11136/2015, n. 46824/11, n. 20584/10).

Dalla giurisprudenza deriva un ulteriore profilo di responsabilità dal lavoro di équipe: ogni sanitario non può esimersi dal conoscere e valutare, nei limiti delle possibilità, l’attività precedente e contestuale di altri operatori e dall’intervenire su eventuali errori, perché si determina una successione nella posizione di garanzia. È doveroso, ad esempio, un passaggio di consegne esauriente e documentato per garantire la continuità assistenziale, senza il quale non si può invocare il principio di affidamento (Cass. IV Sez. Pen., n. 119/2011): così si confina l’obbligo di diligenza entro limiti compatibili con la responsabilità personale, per cui un medico può non essere ritenuto responsabile di un evento quando questo può essere attribuito alla condotta esclusiva di altri, contitolari della posizione di garanzia, su cui il primo abbia fatto affidamento (Cass. IV Sez. Pen., n. 30626/2019).

È doveroso osservare che le sentenze sulla responsabilità medica si appoggiano in modo rilevante alle risultanze delle consulenze tecniche: è un modo per dire che, se un medico viene condannato, è spesso perché un altro medico, in veste di consulente, ha individuato un comportamento censurabile sotto il profilo scientifico, deontologico o organizzativo. Il settore psichiatrico tuttavia, nella nostra esperienza ultradecennale di valutazione medico legale in ambito di responsabilità professionale, è tra quelli che registra il minor numero di richieste di risarcimento danni.

Da ultimo è opportuno ricordare che gli operatori sanitari sono essi stessi a rischio di subire violenza, sia da parte dei pazienti che di terzi (familiari e altri): la salute mentale è senz’altro un settore a maggior rischio e richiede maggiore attenzione in fase preventiva da parte delle Aziende Sanitarie e Ospedaliere.

Un ringraziamento al Dr. Giuliano Casu, Direttore Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze Asl T.C., per la paziente lettura e i suggerimenti.


daniela.lepore@uslcentro.toscana.it