Colecistectomia in day surgery

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Alessandro AnastasiAlessandro AnastasiDirettore di Chirurgia Generale dell’Ospedale San Giovanni di Dio di Firenze, sede del centro di riferimento per la Chirurgia del Pancreas dell’Azienda USL Toscana-Centro. Si interessa di Chirurgia Oncologica eseguendo interventi sia con tecnica mininvasiva laparoscopica sia con tecnica tradizionale per i tumori di stomaco, fegato, pancreas, vie biliari e colon-retto

 

 

Barbara Bartalucci, Andrea Bellacci, Domenico Frontera, Giuditta SpagliDirigenti Medici S.C. Chirurgia Generale, Nuovo Ospedale San Giovanni di Dio, Firenze, Azienda USL Toscana-Centro

In 62 soggetti selezionati è stata realizzata la videolaparocolecistectomia in day surgery. Il protocollo è stato rispettato nel 93% dei casi, con durata media d’intervento di 52 minuti, una complicanza intraoperatoria prontamente risolta, una riammissione. Il livello di soddisfazione dei pazienti è stato elevato. Il modello organizzativo è attuabile in sicurezza, in presenza di un team chirurgico-anestesiologico ben integrato e può contribuire al contenimento dei costi sanitari.

Parole chiave: litiasi biliare, laparoscopia, colecistectomia, day surgery, morbilità

 

La colelitiasi presenta un’alta prevalenza nella popolazione (10-15%). Nel nostro Paese sono oltre 2,5 milioni i soggetti interessati, con una incidenza di oltre 135.000 nuovi casi l’anno; la frequenza aumenta con l’età e interessa prevalentemente il sesso femminile: circa il 25% delle donne e il 12% degli uomini ne sono colpiti a 60 anni. La malattia comporta elevati costi sociali: nel 2015 la spesa si aggirava, in Italia, intorno agli 800 milioni di euro.

Trattamento

La colelitiasi sintomatica richiede la colecistectomia, attualmente realizzata con tecnica mininvasiva videolaparoscopica, gold standard per il trattamento di questa patologia. La laparotomia tradizionale conserva comunque un suo ruolo in presenza di condizioni particolari che possono controindicare lo pneumoperitoneo, quali la concomitanza di morbilità cardiorespiratorie importanti e la pregressa chirurgia addominale estesa.

La videolaparocolecistectomia è stata eseguita per la prima volta nel 1987 in Francia, poi si è rapidamente diffusa per via dei suoi vantaggi rispetto alla procedura “aperta”: riduzione dei tempi di degenza ospedaliera, minore dolore postoperatorio, bassa incidenza di infezioni nosocomiali, alleviamento dello stress psicologico di pazienti e familiari, ridotti costi sociosanitari. I risultati ottenuti hanno fatto ipotizzare, già nel 1991, l’attuazione della “degenza breve” con ricovero dei pazienti nella stessa giornata dell’intervento e dimissione dopo poche ore di osservazione, senza pernottamento (day surgery), pur con la garanzia della qualità dell’assistenza; le prime esperienze specifiche sono state avviate alla fine degli anni ’90 in centri scandinavi e americani, anche se in questa fase il maggior numero di operati ha pernottato in apposite strutture alberghiere prossime agli ospedali. Studi successivi hanno dimostrato l’affidabilità e la sicurezza della colecistectomia laparoscopica in regime di day surgery, grazie all’esperienza chirurgica e anestesiologica acquisita e all’implementazione tecnologica (sistemi di visione, dissezione e coagulazione sempre più sofisticati): negli ultimi anni sono state riportate elevate percentuali di dimissioni nella stessa giornata (fino all’89,1%), a fronte di incidenze ridotte di conversione laparotomica (fino a 2,9%), di mortalità (fino a 0,13%), di complicanze intraoperatorie (fino all’1,9%) e di riammissioni (fino al 10%), pur rilevando una morbilità postoperatoria estremamente variabile nelle varie esperienze (0-19%).

Tuttavia, vi è stato un ritardo nella diffusione di tale modello organizzativo, con ampie variazioni – nello stesso Paese – tra chirurghi, ospedali e regioni. La percentuale di colecistectomia videolaparoscopica in day surgery oscilla, negli studi più recenti, tra il 43 e il 95%; le motivazioni non sono chiare, ma spesso riflettono un’incapacità organizzativa e una difficoltà a seguire linee guida specifiche. In realtà, per una buona riuscita dell’intervento in regime di ricovero giornaliero sono fondamentali una rigorosa selezione dei pazienti, che devono essere motivati e strutturalmente non obesi, e una dettagliata tecnica chirurgica.

Anche in Italia vi è un ritardo nell’affermazione del nuovo modello organizzativo, malgrado una bassa percentuale (circa 5%) di conversione in ricovero ordinario riportata nelle esperienze finora avviate; la maggior parte dei chirurghi privilegia la one day surgery, con dimissione dopo una notte di degenza, ritenendo prudente l’osservazione prolungata nel timore che si possa manifestare una complicanza grave quale l’emorragia, la lesione delle vie biliari o la perforazione intestinale. In realtà, varie review hanno dimostrato che le complicanze richiedenti un reintervento d’emergenza occorrono in misura trascurabile (< 1% per lesioni della via biliare e < 0,5% per le emorragie arteriose) e comunque sono state osservate durante la procedura operatoria o nelle 4-6 ore immediatamente successive o, nel caso delle vie biliari, anche a distanza di alcuni giorni.

Presso la Struttura Operativa di Chirurgia Generale dell’Ospedale San Giovanni di Dio di Firenze da circa 2 anni è realizzata la colecistectomia laparoscopica in regime di day hospital, su pazienti opportunamente selezionati con un attento percorso di preospedalizzazione. Tale progetto è stato supportato da 4 elementi: i risultati positivi (bassa incidenza di complicanze, ottima compliance degli operati) ottenuti, negli anni, dopo colecistectomia in one day surgery; la disponibilità di personale chirurgico-anestesiologico e delle professioni sanitarie addestrato e motivato; la possibilità concreta di smaltire le lunghe liste di attesa dei soggetti candidati all’intervento; la disponibilità di un reparto dedicato nel quale, in caso di necessità, è possibile trasformare il ricovero in ordinario.

Protocollo personale

Per realizzare questo tipo di attività chirurgica in sicurezza, ci siamo dotati di rigidi parametri di valutazione: clinici, socio-familiari e logistico-organizzativi. La selezione è affidata a 2 figure, chirurgo e anestesista, al fine di ridurre al minimo (obiettivo < 5%) la necessità, nel postoperatorio, di prolungare la degenza. I criteri di reclutamento dei soggetti candidabili a day surgery includono:

1. clinici:

2. socio-familiari: presenza, al colloquio informativo, di un familiare o accompagnatore affidabile, in grado di recepire le motivazioni della dimissione precoce, disponibile ad assistere il paziente al proprio domicilio nelle 24 h successive alla dimissione e avvertire la struttura ospedaliera in caso di necessità;

3. logistici:

Criteri di esclusione

Preospedalizzazione

Il soggetto ritenuto idoneo a chirurgia in day surgery viene informato dal chirurgo, in occasione della prima visita ambulatoriale, sulla metodologia di ricovero. È quindi convocato, qualche settimana prima dell’intervento, per esami ematici generali, ECG ed eventuale radiogramma toracico. Durante il successivo incontro con l’anestesista il paziente viene ulteriormente informato del protocollo, cui la partecipazione è volontaria: se non accetta la dimissione in giornata, rimarrà ricoverato per almeno una notte (one day surgery).

Anestesia

L’intervento è eseguito in anestesia generale bilanciata, usando farmaci a rapido smaltimento e scarsi effetti collaterali con l’obiettivo principale di ridurre nausea e dolore, cause di possibile prolungamento del ricovero. Il mantenimento del blocco profondo continuo permette un ridotto assorbimento di CO2 con minori effetti sul paziente, oltre a migliorare la visibilità del campo operatorio e a utilizzare una ridotta pressione intraperitoneale che si traduce in minore dolore postoperatorio.

Intervento

È il primo programmato della giornata, nell’ambito di una seduta dedicata alla short stay surgery, con orario d’inizio indicativo alle 8:30; la durata è in media di 1 ora.

La tecnica prevede 4 accessi addominali (2 da 10 mm e 2 da 5 mm) o, in casi selezionati, 3 accessi da 3 mm e 1 da 10 mm (minilaparoscopia) in grado di garantire un migliore risultato estetico e minore dolore postoperatorio. Lo pneumoperitoneo è assicurato da basse pressioni (8-9 mmHg) rispetto a quella abituale (10-12 mmHg), per ridurre i rischi legati all’insufflazione di CO2 e l’intensità del dolore postoperatorio. Al termine della procedura sono utilizzati, per la sintesi cutanea delle ferite chirurgiche, cerotti adesivi steristrip.

Non viene posizionato alcun catetere vescicale, il sondino naso-gastrico è utilizzato solo di necessità (detensione gastrica) e comunque rimosso a fine intervento, un drenaggio sottoepatico può essere lasciato in base ai reperti intraoperatori. L’infiltrazione degli accessi chirurgici con soluzione anestetica, prima e dopo l’intervento, permette di ridurre ulteriormente il dolore al risveglio dall’anestesia.

Postoperatorio

Al rientro in reparto il paziente è osservato e monitorato con rilevamento dei parametri vitali (PA, FC, satO2, diuresi) e del dolore (con scala VAS) ogni 2 ore; viene eseguita una profilassi del dolore e della PONV (nausea e vomito postoperatori) con somministrazione parenterale di comuni analgesici e antiemetici a orari prestabiliti. A 4 ore dall’intervento sono effettuati esami ematici di controllo, è sospesa l’infusione endovena di fluidi e viene incoraggiata la mobilizzazione attiva. In assenza di nausea o vomito, l’operato è invitato ad assumere liquidi a 4 ore e una dieta solida leggera a 6 ore.

Dimissione: avviene entro 7-10 ore dal termine dell’intervento ed è subordinata al ripristino di tutti i riflessi vitali e delle funzioni psico-fisiche del paziente; sono mandatari per la dimissione:

All’atto della dimissione è rilasciata una relazione, indirizzata anche al medico di famiglia, con una serie di precise istruzioni postoperatorie, le opportune prescrizioni farmacologiche compreso l’analgesico da assumere per il controllo del dolore, i consigli dietetici, il recapito telefonico del medico tutor per riferire in tarda serata e all’indomani le proprie condizioni cliniche, il recapito telefonico del chirurgo di guardia continua al quale rivolgersi in caso di necessità, la data della successiva visita di controllo ambulatoriale a circa 1 settimana dalla dimissione. L’operato viene comunque invitato a presentarsi nel presidio a 48 ore dalla dimissione, per esami ematici di controllo.

Risultati preliminari

Riportiamo i risultati ottenuti nei primi 62 soggetti operati applicando il nuovo modello organizzativo, su un totale di 605 videolaparocolecistectomie realizzate tra febbraio 2018 e dicembre 2019. Si trattava di 25 uomini e 37 donne, arruolati presso la nostra struttura secondo i criteri selettivi sopradetti; l’età mediana era di 68 anni (range 27-75).

La durata media dell’intervento è stata di 52 minuti, con variazioni da 30 a 97 minuti. Alla colecistectomia è stata associata, in un caso, un’annessectomia destra per neoplasia cistica.

Sotto il profilo anestesiologico, il decorso intraoperatorio e il risveglio sono stati sempre regolari salvo un caso di bradicardia sinusale comparsa all’induzione dello pneumoperitoneo, prontamente regredita con atropina 0,5 mg e un altro caso di broncospasmo al termine dell’anestesia, risolto rapidamente con broncodilatatori.

Si è resa necessaria la conversione laparotomica in un caso (1,6%) a causa di lesione accidentale della via biliare principale, per la quale si è proceduto a riparazione e posizionamento endoscopico di protesi biliare, con successo.

A eccezione di questo caso, per il quale è stato necessario il prolungamento della degenza, non abbiamo osservato mortalità perioperatoria né complicanze nell’immediato postoperatorio.

La gestione del dolore è stata agevole; un solo paziente ha richiesto una dose suppletiva di fans (farmaci anti-infiammatori non steroidei), con beneficio. Anche il controllo di nausea e vomito è stato efficace; soltanto 2 operati hanno accusato nausea importante o vomito postoperatori, regrediti dopo somministrazione di antiemetici.

Il recupero funzionale è stato raggiunto nel giro di poche ore, confermato dalla mobilizzazione attiva e dalla ripresa dell’alimentazione orale entro 4-7 ore, che hanno riguardato la totalità degli operati.

Sono rientrati al proprio domicilio il giorno stesso dell’intervento 58 soggetti, a 7-10 ore dalla procedura operatoria (media 8,32); altri 3 sono stati dimessi al mattino successivo, malgrado le buone condizioni, per altri motivi: 2 hanno chiesto di rimanere in ospedale fino all’indomani, un terzo ha comunicato tardivamente di abitare con familiare incapace di comunicare per telefono in caso di necessità. Il protocollo è stato quindi rispettato nel 93% dei casi.

Soltanto per 1 paziente sono stati necessari, dopo 3 giorni, la riammissione in ospedale e il reintervento per coleperitoneo da perdita di piccolo dotto del letto colecistico. Con approccio laparoscopico si è proceduto a drenaggio e chiusura con clip del duttulo biliare aberrante; il successivo decorso è stato regolare. La morbilità maggiore post-dimissione è stata quindi dell’1,7%. Abbiamo anche osservato, a distanza di qualche giorno, 3 complicanze minori: 2 infezioni di ferita, guarite rapidamente con terapia conservativa e 1 episodio febbrile breve, regredito dopo antibioticoterapia.

Al controllo ambulatoriale postoperatorio, complessivamente tutti gli operati si sono dichiarati soddisfatti, in considerazione dell’assenza di dolore, della possibilità di sostenere un’alimentazione regolare e della riacquisita capacità di svolgere le normali attività, confermando costantemente i brevi tempi di recupero alla vita ordinaria e di ripresa del lavoro.

Conclusioni

Anche la nostra esperienza conferma, in linea con i rilievi della letteratura, che la colecistectomia videolaparoscopica in regime di day surgery è procedura realizzabile in sicurezza e può essere considerata trattamento elettivo in soggetti attentamente selezionati, nel contesto di un’ottimale organizzazione ospedaliera e in presenza di un team chirurgico-anestesiologico ben addestrato.

Grazie alla ridotta degenza ospedaliera e ai risultati complessivi ottenuti, il modello organizzativo può coniugare la soddisfazione degli operati con il contenimento dei costi sanitari.

alessandroanastasi1957@gmail

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