Le usca: cosa sono e cosa fanno

Giuseppe LippiGiuseppe LippiARS Toscana, USCA Figline

 

Cosimo Cigolini, USCA Figline

Dea Di Cicco, Erica Mencucci, Nicola Sabatino, USCA Pontassieve

Sara Petruzzi, USCA San Casciano

 

L’integrazione condivisa e partecipata tra USCA e medici di medicina generale può rappresentare un valido contributo alla gestione di molti pazienti Covid-19 in una visione ottimale di collaborazione tra ospedale e territorio. Indicatori appropriati possono valutare l’efficacia di una simile organizzazione. Nell’articolo l’esperienza della zona Firenze Sud-Est.

 

Parole chiave: Covid-19, USCA, medicina generale, indicatori di esito, indicatori di processo

 

Nel marzo 2020 il governo ha istituito le Unità Speciali di Continuità Assistenziale (USCA) per aiutare i medici di medicina generale nella gestione sul territorio dei pazienti COVID o sospetti COVID. Ogni USCA ha il compito di assistere a domicilio i malati di COVID-19, ospedalizzando, precocemente ed esclusivamente, i casi gravi.

In Toscana le USCA sono composte da un medico e un infermiere; al 20 novembre 2020 erano 124, in crescita numerica (ne sono previste altre 74) e sono attive tutti i giorni dalle 8.00 alle 20.00.

Perché le USCA

Durante le epidemie, il maggior pericolo è rappresentato dal panico della popolazione. Tranquillizzare i cittadini sul fatto che, se necessario, saranno curati bene è il principale compito delle istituzioni. Le istituzioni possono affrontare con successo un’epidemia se l’affluenza ai punti di cura non è molto al di là della loro capacità assoluta e se i caregiver non si ammalano.

I cittadini, quando non hanno fiducia di poter essere curati adeguatamente a casa, affollano gli ospedali; gli ospedali vengono travolti e più nessuno è curato adeguatamente. Tutto il bacino dell’ospedale (100.000/200.000 persone) viene messo in crisi e lo è per qualsiasi tipo di patologia. Se si ammala un medico curante, 1.000/1.500 persone restano senza assistenza. Se il medico USCA non identifica correttamente un singolo caso grave, è solo questo unico paziente a non essere assistito adeguatamente.

Di conseguenza, i compiti delle USCA sono, in ordine di importanza:

  • mantenere la fiducia dei cittadini sul fatto di essere assistiti;
  • evitare che i medici di medicina generale si ammalino;
  • identificare precocemente i casi gravi da mandare in ospedale e curare a casa gli altri.

Come funziona il binomio medico di medicina generale - USCA

In periodo no-COVID un paziente, quando si ammala, va all’ambulatorio del medico di medicina generale o lo chiama per telefono. Durante l’epidemia, i malati sanno che prima di andare all’ambulatorio debbono sempre consultarsi telefonicamente con il loro medico, anche solo per prendere un appuntamento ambulatoriale.

Da marzo, quando il medico di medicina generale riceve una telefonata decide se il paziente ha bisogno di una visita medica oppure se la richiesta di consulto può essere gestita per telefono (Figura 1).

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Nel primo caso, il medico valuta se il malato può essere sospetto COVID e solo in questa circostanza attiva l’USCA. L’USCA prende in carico il paziente con una telefonata e una successiva visita domiciliare, con eventuale tampone. Se il tampone è negativo, rinvia il malato al medico curante; se il tampone è positivo, segue il malato con un follow-up fino alla dimissione.

Se i medici di medicina generale fanno un filtro adeguato, l’USCA è in grado di visitare tutti i pazienti e di fare un follow-up rassicurante. I malati vengono curati bene a casa e non vanno in ospedale. Gli ospedali sono sì messi sotto pressione (l’epidemia esiste sempre!), ma non vengono travolti e tutti i ricoverati hanno cure adeguate.

Come si fa a capire se le USCA funzionano bene?

Si può capire se le USCA funzionano bene attraverso valori derivati dall’attività effettuata. Questi valori si chiamano indicatori e vengono di solito espressi sotto forma di numeri e rappresentati in grafici. Gli indicatori servono ai decisori, cioè a quelli che dirigono, per prendere le decisioni. Gli indicatori sono di due categorie: indicatori di esito, che ci dicono come vanno le cose e indicatori di processo, che ci spiegano perché le cose sono andate così. Ad esempio, quando andiamo da Firenze a Roma, un indicatore di esito può essere il tempo impiegato; indicatori di processo possono essere il veicolo utilizzato (auto, treno, calesse…) o i chilometri percorsi (siamo forse passati da Perugia?).

Si può capire come gli indicatori possano essere migliaia. Questo rappresenta una grande difficoltà per i decisori che si ritrovano a dover fare scelte utilizzando una tale pletora di indicatori da rischiare di perdere di vista quelli critici per il buon governo dell’azienda. Questo problema è ben conosciuto, tanto che la tendenza attuale è sviluppare pochissimi indicatori di esito fondamentali (Key Performance Indicators, KPIs), tempestivi e ben comprensibili, confidando nel fatto che se l’esito non è quello atteso, si può sempre “scavare”, ricorrendo agli indicatori di processo, per comprendere le ragioni del cattivo funzionamento e quindi, capiti i motivi, impostare le azioni correttive più adatte.

Perché questa indagine sulle USCA

Lo scopo di questo lavoro, preliminare e limitato per il momento a solo tre USCA, è vedere se sia possibile sviluppare un numero limitatissimo di Key Performance Indicators da proporre ai decisori per il monitoraggio del binomio medico di medicina generale - USCA.

L’intenzione sarebbe prospettare solo tre indicatori di esito:

  • un Key Performance Indicator per la qualità del servizio, che risponde alla domanda: come funziona il binomio USCA - medico di medicina generale?;
  • un Key Performance Indicator di efficienza, che risponde alla domanda: quante risorse sono necessarie a ogni USCA per la sua attività?;
  • un Key Performance Indicator di efficacia, che risponde alla domanda: è ogni USCA adeguata alle esigenze del suo territorio?

Adesso ci focalizzeremo sulla prima tipologia: lo sviluppo di un Key Performance Indicator per la qualità. Il secondo indicatore, quello di efficienza, è in corso di elaborazione e i dati mostrati in questo report sono da intendersi semplicemente come indicativi. Attualmente, invece, non è stato possibile sviluppare il Key Performance Indicator di efficacia (perché per questo sono necessari dati che non ci risultano accessibili), ma solo ipotizzare la sua struttura ed evidenziarne l’importanza critica per la gestione.

Il monitoraggio degli esiti di qualità: Key Performance Indicators ed eventi sentinella

Il rapporto tra ricoverati e presi in carico dall’USCA valuta il buon funzionamento del binomio e può costituirne il Key Performance Indicator di qualità. Se l’USCA funziona bene, allora ricoverà solo una frazione di quelli presi in carico; viceversa, se i casi segnalati all’USCA sono troppi, allora l’USCA viene sopraffatta e il rapporto ricoverati/visitati aumenterà ugualmente perché il volume eccessivo di richieste renderà impossibile un’efficace collaborazione tra medici di base e USCA (possiamo riconoscere questo utilizzando gli indicatori di processo).

Da notare che il “cattivo funzionamento”, espresso da un innalzamento dell’indicatore, non vuol dire che medico di medicina generale e USCA non facciano il loro dovere, ma rappresenta un campanello di allarme per chi si occupa di gestire il piano di contenimento dell’epidemia, perché spesso significa che in quella zona la malattia è particolarmente virulenta e richiede un aggiustamento delle risorse messe in campo o strategie supplementari di intervento.

Indicatori di processo, utili per risalire alle motivazioni del malfunzionamento del binomio, possono essere: il numero di attivazioni/abitanti o il numero di attivazioni/assistiti per ogni singolo medico di medicina generale oppure anche il numero di rinviati a domicilio dal DEA/attivazioni USCA.

Indicatori assoluti per unità di tempo che possono essere utili sono: numero di attivazioni, numero di casi in carico, cadenza dei follow-up, risorse dedicate per USCA, intervallo tra presa in carico e visita.

Il controllo di qualità deve sempre essere accompagnato dalla registrazione di episodi occasionali talmente gravi da richiedere una revisione delle procedure. Queste situazioni vanno sotto il nome di eventi sentinella. Evento sentinella per le USCA può essere il decesso a domicilio, o entro 24 ore dal ricovero, di un paziente preso in carico dall’USCA più di 3 giorni prima. In quanto lo scopo del binomio è trattare a casa i casi lievi e di ospedalizzare precocemente i malati gravi, il mancato riconoscimento tempestivo cui consegue un decesso precoce è una eventualità non ammissibile. L’evento sentinella richiede un audit clinico e una revisione delle regole di ingaggio/gestione e/o delle risorse disponibili.

Studio per lo sviluppo di un indicatore di efficienza per le USCA

Dai dati in nostro possesso siamo in grado di valutare solo il consumo della risorsa “medico USCA” per unità di prodotto (UDP). Al momento abbiamo considerato come unità di prodotto la visita domiciliare, sviluppando così un rozzo indicatore di “minuti per visita domiciliare” comprensivi anche della presa in carico, dei controlli telefonici e delle operazioni di dimissione. L’indicatore include orientativamente: una visita e da 3 a 10 telefonate per caso, inclusive di 8/22 registrazioni sui sistemi di reporting.

Presumibilmente un’unità di prodotto più adatta potrebbe essere il numero di casi presi in carico. Per questo è necessaria però un’analisi più approfondita, al momento non disponibile.

Allargando il concetto di risorsa anche al personale infermieristico, agli scarichi di magazzino e alle prestazioni intermedie, sarebbe poi possibile impostare una vera analisi dei costi USCA, assoluti e per unità di prodotto (tecnica del time-driven ABC).

Un aspetto molto interessante dell’indicatore di efficienza è che è in controtendenza con quello di qualità (per questo motivo abbiamo ritenuto necessario mostrare in questa sede anche un Key Performance Indicator di efficienza nonostante sia ancora rozzo e chiaramente, al momento, in fase iniziale di sviluppo). Adoperare solo l’uno o solo l’altro indicatore consentirebbe comportamenti opportunistici quali: massimizzare il Key Performance Indicator di qualità impiegando una quantità straordinaria di risorse oppure minimizzare il costo a discapito della qualità. L’utilizzo contemporaneo di entrambi i Key Performance Indicators garantisce la qualità del servizio unitamente al miglior utilizzo possibile delle risorse. Se poi si individuasse attraverso questi due Key Performance Indicators una USCA benchmark tra le 124 della Regione Toscana, sarebbe possibile implementare un benchmarking per diffondere questa organizzazione.

I risultati della zona Firenze Sud-Est

La zona Firenze Sud-Est comprende un territorio molto vasto, di circa 1.300 km2, con oltre 160.000 abitanti. Al suo interno sono attive solo 3 USCA, 1 per ogni distretto: Figline, Pontassieve e San Casciano. Ciascuna USCA ha 1 medico solo in servizio sulle 12 ore, più, occasionalmente, qualche rinforzo.

I risultati, riepilogati in Tabella I, sono, sinteticamente, i seguenti:

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  • ogni USCA effettua in media circa 7 visite domiciliari al giorno. Un importante impegno, considerando la vastità del territorio da coprire e che per ogni visita occorre recarsi sul posto, vestirsi e svestirsi, operazioni che richiedono da sole circa 10-15 minuti ciascuna. Da notare che per ogni paziente preso in carico è necessaria la sua registrazione e, per i casi non ricoverati, occorrono da 2 a 5 contatti telefonici ulteriori a settimana per 14-21 giorni, più la dimissione;
  • nella zona Sud-Est, l’attivazione del binomio medico di medicina generale - USCA, in un periodo di epidemia attiva quale quello attuale, limita i ricoveri ospedalieri a 1/10 dei malati che ricevono una visita domiciliare USCA (Tabella I, Figura 2);
  • l’andamento del Key Performance Indicator relativo alla qualità del servizio erogato nelle ultime 4 settimane viene mostrato nella Figura 2. È evidente come ci sia un rallentamento nella gravità dei casi nell’ultima settimana;

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  • il numero di visite domiciliari nella zona Sud-Est è coerente con l’andamento dell’epidemia, che ha mostrato un picco nella seconda settimana di novembre e un raffreddamento nella quarta, a seguito delle misure di lockdown da zona rossa (Figura 3);

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  • il Key Performance Indicator di efficienza, anche se ancora approssimativo e generico (Figura 4), evidenzia come tutte e 3 le USCA siano omogenee dal punto di vista dell’impiego della risorsa “tempo del medico USCA”;

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  • la Tabella II illustra come il costo unitario (per unità di prodotto = visita) dei medici USCA, circa 75 euro a visita, sia assai contenuto. Una stima approssimata riconduce il costo di ogni paziente preso in carico dall’USCA a molto meno di 1/10 del costo medio di ricovero tariffato a DRG (DRG 79 e 80: “Infezioni e infiammazioni vie respiratorie, età > 17 anni”, con e senza complicanze, che rimborsano circa 5.500 euro a ricovero). Il che vuol dire che l’attivazione del servizio USCA risulta conveniente, anche dal punto di vista economico, se solo riesce a evitare un ricovero ogni 10 pazienti visitati. Nonostante siano estremamente approssimati, questi valori rendono comunque evidente come sia possibile impostare, anche in tempi brevissimi (1 settimana?), una vera analisi di costoefficacia (Cost Effectiveness Analysis, CEA) e di costobeneficio (Cost Benefit Analysis, CBA), che rappresentano il Santo Graal delle valutazioni economiche dei programmi sanitari.

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Ipotesi per sviluppare un indicatore di efficacia

Siccome il binomio medico di medicina generale - USCA è stato introdotto per contenere i ricoveri, l’efficacia della sua azione andrà misurata sull’effetto che ha avuto su questi ultimi.

I dati delle prime 4 settimane di novembre della ARS Toscana ci dicono che nella USL Toscana-Centro ci sono stati circa 70 positivi al giorno ogni 100.000 abitanti, ovvero, estrapolando, circa 2.000 nella zona fiorentina Sud-Est. Di questi, il 67% sono asintomatici o paucisintomatici, per i quali non dovrebbero essere attivate le USCA. I casi lievi sono il 28% circa, per cui i casi attesi di attivazione USCA dovrebbero essere all’incirca 560, dato coerente con le visite effettuate dalle USCA zona fiorentina Sud-Est nelle prime 4 settimane di novembre (546, Tabella I). Sempre secondo i dati ARS, i casi severi, da ospedalizzare, sono circa il 3%, ovvero poco più del 10% dei casi lievi (28%) per i quali attivare le USCA.

Anche questo dato è coerente col tasso di ricoveri delle nostre 3 USCA (Tabella I, Figura 2). Questo vuol dire che se il binomio medico di medicina generale - USCA funzionasse correttamente, la dotazione USCA della zona fiorentina Sud-Est dovrebbe essere adeguata alle richieste.

I ricoveri invece sono circa il 4% del totale dei positivi, il che significa che almeno 1/4 dei casi “sfugge” alla funzione del binomio medico di medicina generale - USCA.

Questo mostra, al di là delle estrapolazioni e delle stime da noi eseguite, che riconosciamo essere ancora approssimative, che è possibile, per chi detiene i dati di dettaglio del contagio e dei ricoveri per zona e per distretto (ARS Toscana), costruire un Key Performance Indicator di efficacia delle USCA come semplice rapporto tra i ricoverati da USCA e i ricoveri totali COVID, previa la valutazione della rispondenza delle USCA alle necessità del territorio (casi lievi/casi USCA) e l’integrazione con altri dati (ricoveri diretti da medici di medicina generale, GIROT ecc.).

Proposta per utilizzare i Key Performance Indicators nel governo delle USCA

I Key Performance Indicators servono per dirigere. Con questa tipologia di indicatori, tramite la controtendenza del Key Performance Indicator di qualità vs quello di efficienza e l’uso estensivo dell’indicatore di efficacia, e ricorrendo eventualmente all’ausilio degli indicatori di processo cui abbiamo già accennato, è possibile, a tutti i livelli, individuare i problemi, impostare le azioni correttive e monitorare l’efficacia di queste azioni:

  • a livello centrale (Regione e Aziende Sanitarie), sia i valori assoluti dei Key Performance Indicators che i loro scostamenti dalla media indicano le zone in cui agire, eventualmente anche modificando l’attribuzione di risorse e/o il numero di USCA;
  • a livello della dirigenza intermedia (direzioni di zona), gli stessi valori e gli stessi scostamenti evidenziano al dirigente le aree problematiche sulle quali focalizzare l’attenzione e gli interventi correttivi;
  • a livello periferico, quello delle singole USCA, i Key Performance Indicators e i loro disallineamenti dalla media indicano che probabilmente è necessario un benchmarking sulle risorse messe a disposizione, sulle modalità operative o anche su quelle organizzative dell’USCA non allineata, al fine di importare l’organizzazione che dimostra i migliori risultati.

Infine, i nostri dati, anche se preliminari, evidenziano come sia possibile allestire in tempi rapidissimi anche una vera analisi costoefficacia e costo-beneficio sul ruolo del binomio medico di medicina generale - USCA e sul suo impiego come strategia per fronteggiare l’epidemia in corso.

Conclusioni

La rilevazione dei dati non è mai fine a se stessa. Il monitoraggio serve a comprendere i problemi e a impostare azioni correttive, azioni che debbono a loro volta essere monitorate (strategia del continuous improvement).
Utilizzare per questo pochissimi indicatori, i 3 Key Performance Indicators da noi presentati, associati a un panel di eventi sentinella, rende estremamente semplici le valutazioni e le azioni della dirigenza. Il ruolo degli altri indicatori resta solo di supporto, limitato alla conferma o agli approfondimenti sulle evidenze dei Key Performance Indicators.


giuseppe.lippi@ars.toscana.it