Storia e attività del Centro Antiveleni della Tossicologia Medica, AOU Careggi

Francesco Gambassi

 

di Francesco Gambassi
Medico Chirurgo. Specializzato in Tossicologia Medica. Dottore di Ricerca in Biologia e Clinica dell’Alcolismo, IV Ciclo. Responsabile del Centro di Riferimento Regionale Centro Antiveleni della SODc Tossicologia Medica dell’AOU Careggi, Firenze. Autore di numerose pubblicazioni e partecipazioni a congressi in ambito farmaco-tossicologico

Guido Mannaioni, Alessandra Ieri
Centro Antiveleni AOU Careggi, Firenze

Le esposizioni a sostanze tossiche che si verificano in ambiente domestico sono di natura accidentale, colpiscono soprattutto bambini dagli 0 ai 4 anni e adulti dai 20 ai 49 anni. Gli agenti eziologici più rilevanti sono i farmaci in età adulta e i prodotti domestici in età pediatrica. Il Centro Antiveleni è riconosciuto istituzionalmente come il punto di riferimento per la gestione clinica delle esposizioni.

 

Parole chiave:
intossicazioni, bambini, domestici, farmaci, antidoti

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stima in 500.000 i decessi annui a livello globale per avvelenamento. Di questi, 107.000, evitabili, sono avvenuti nel 2017 per cause accidentali. L’OMS pose l’attenzione sul problema tossicologico già nel 1930 in relazione alla crescita esponenziale della produzione, della commercializzazione e del ricorso a sostanze chimiche per uso industriale, domestico, cosmetico, farmaceutico, con aumento dei rischi per la salute pubblica. Nel 1953 nacque a Chicago il primo dei Poison Control Center, che in seguito si diffusero nel resto degli USA e in Europa. I Centri Antiveleni (CAV) sono servizi di informazione e documentazione tossicologica, operativi H24, per la diagnosi e la terapia dei casi accertati o sospetti di avvelenamento. Oltre all’assistenza in presenza o in remoto dei pazienti intossicati, compiti istituzionali del CAV sono lo stoccaggio e la fornitura degli antidoti con le relative linee guida di impiego, il monitoraggio epidemiologico e degli eventi sentinella, la farmaco-tossico vigilanza, la formazione degli operatori sanitari, le campagne di informazione e prevenzione, la partecipazione alla risposta intra- ed extra-ospedaliera nelle macroemergenze tossicologiche fornendo l’indirizzo diagnostico-terapeutico e contribuendo alla redazione dei piani attuativi, alla formazione e all’addestramento dei responders (tecnici e sanitari).

Il CAV della SOD Tossicologia Medica AOU Careggi è uno dei nove centri accreditati in Italia presso il Ministero della Salute e l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) con i quali collabora dal 1990 nell’ambito della risoluzione CEE 90/C 309/03 (Linee Guida per il “Miglioramento della Prevenzione e del Trattamento delle Intossicazioni Acute nell’Uomo”) ed è presente nell’elenco dei CAV comunicato dagli Stati Membri all’UE. Con l’adozione dei regolamenti REACH (Registration, Evaluation, Authorization and restriction of Chemicals, 2006) e CLP (Classification, Labeling, Packaging, 2008) sulle miscele pericolose l’UE ha conferito ai CAV un ruolo strategico nella prevenzione e gestione clinica degli incidenti da sostanze chimiche. Il CAV fa inoltre parte della rete dei centri collaborativi dell’European Monitoring Centre for Drug and Drug Addiction (EMCDDA) per la lotta alla diffusione delle sostanze di abuso.

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La Regione Toscana ha comunicato all’ISS la funzione di CAV afferente alla UO di Tossicologia Medica nel 1993, attribuendone nel 1999 la funzione di Centro Regionale di Riferimento, ed ha recepito l’atto n. 56 del 28/02/2008 della Conferenza Stato-Regioni concernente la definizione delle attività e dei requisiti basilari di funzionamento dei CAV. Nel 2017, in collaborazione con l’Agenzia Regionale di Sanità, i Pronto Soccorso, le Farmacie Ospedaliere del Dipartimento Interaziendale, il CAV della Tossicologia Medica AOU Careggi ha costruito la Rete Antidoti di Area Vasta Centro Toscana, allo scopo di una collocazione razionale ed efficace degli antidoti di pronto impiego nei Pronto Soccorso. Il CAV ha inoltre partecipato al Piano Regionale per la Prevenzione 2014-2019 della Regione Toscana. Recentemente, il DPCM 12.1.2017 ha inserito l’attività dei CAV nei Livelli Essenziali di Assistenza relativi alle Aree di Attività dell’Assistenza Ospedaliera.

Fig 1 Gambassi

In 30 anni di attività (1990-2019) il CAV ha gestito 91.369 chiamate (89,6% intossicazioni accertate, 10,4% informazioni), di cui il 64% provenienti da operatori del Sistema Sanitario Regionale/Sistema Sanitario Nazionale (Pronto Soccorso, 118, continuità assistenziale, medici di base) e il 36% da privati cittadini, con un costante incremento dei contatti negli anni (Figura 1). Nell’89,7% dei casi l’esposizione si è verificata a domicilio e nell’84% è risultata di natura accidentale. Il 90% delle chiamate è pervenuto dalla Toscana, naturale bacino di utenza, il 10% dal resto della penisola.

Da un punto di vista demografico i dati mostrano una lieve prevalenza del sesso femminile (F/M: 1,1). Le fasce di età maggiormente coinvolte sono 0-4 anni (36,9%) e 20-49 anni (30,4%) (Tabella I). Nel primo anno di vita (13,1%) la causa degli incidenti è costituita da errori dei genitori, mentre fra 1-4 anni è legata sia alla naturale tendenza dei bambini a esplorare l’ambiente che a un controllo allentato da parte dei caregivers.

Gli agenti eziologici (Tabella II) più rilevanti dal punto di vista epidemiologico sono i farmaci (43%), soprattutto nell’età adulta, e i prodotti domestici, prevalenti invece nell’età pediatrica (0-4 anni), dove determinano il 43% delle esposizioni, evidenziando come l’abitazione possa essere un ambiente a rischio per i bambini. Da sottolineare che in casa sono presenti alcuni prodotti dotati di elevata tossicità, quali i caustici, le candeggine, gli smacchiatori a base di solventi o di acido fluoridrico, i vapori irritanti (cloro, ammoniaca) che si originano dalla miscelazione incongrua di prodotti usati a scopo igienizzanti, le pile a bottone.

Tab 1 Gambassi

Per quanto riguarda la valutazione del rischio, esso è stato stimato assente nel 39% dei casi, probabile nel 23%, possibile nel 20%, confermato nel 16% (la somma non è pari al 100%). Le indicazioni fornite dai medici del CAV agli interlocutori, sulla base dei dati anamnestici, eziologici e clinici, sono state la valutazione medica, l’invio al Pronto Soccorso, il ricovero in ospedale nel 61,2% dei casi, l’osservazione domiciliare nel 38,8%.

Relativamente a quest’ultimo aspetto va sottolineato che nel periodo 2010-2019 l’indicazione all’osservazione domiciliare è salita al 47% e, considerando gli ultimi 5 anni, al 52,7%, testimoniando l’ottemperanza a una componente della mission del CAV che è la riduzione degli accessi impropri in Pronto Soccorso. Ciò è dovuto non tanto a significative variazioni di eziologiche o circostanziali, quanto piuttosto all’aggiornamento continuo e all’esperienza degli operatori, tradotti da una parte nella produzione di linee guida operative, dall’altra nel monitoraggio dell’evoluzione clinica dei casi a maggior rischio attraverso un incremento dell’attività di follow-up.

Tab 2 Gambassi

Allo scopo di ottimizzare la stratificazione del rischio e la gestione clinica dei pazienti, dal 2017 è stato adottato l’utilizzo del Poison Severity Score, una scala (grado 0-4) standardizzata per la determinazione del grado di severità delle intossicazioni, accreditata dall’International Programme of Chemical Safety (IPCS) dell’OMS e riconosciuta dalla letteratura scientifica. L’analisi retrospettiva degli anni 2017-2019 evidenzia che nel 58% dei casi non è emerso alcun segno o sintomo correlato all’esposizione (grado 0), nel 35% sono stati rilevati sintomi lievi, transitori, a risoluzione spontanea (grado 1), nel 4% sintomi evidenti o prolungati (grado 2), nel 3% sintomi severi o a rischio per la vita (grado 3).

Nel 54,6% dei casi non sono state suggerite terapie specifiche, mentre sono stati indicati un trattamento sintomatico nel 28,3% delle circostanze, l’eliminazione del tossico nel 12,9%, una terapia antidotale nel 3,7%. Considerando i pazienti ai quali è stato consigliato l’accesso in Pronto Soccorso, l’indicazione a somministrare antidoti aumenta fino al 7%, inferiore comunque al 19% riportato negli ultimi Annual Report dei CAV USA. Nel periodo non si sono verificate criticità né qualitative né quantitative nella soddisfazione del fabbisogno di antidoti interno ed esterno all’AOU Careggi.

Tab 3 Gambassi

Tab 4 Gambassi

Nel 99,1% dei casi l’esito è stato la guarigione, nello 0,7% è rimasto ignoto, nello 0,1% sono emersi postumi, mentre in 59 casi (0,06%, in linea con i dati internazionali) si è verificato il decesso del paziente (53 persone, 6 animali). Negli animali le morti sono state dovute a esche avvelenate con pesticidi. Nell’uomo gli agenti prevalenti di mortalità (Tabelle III, IV) sono stati i farmaci (37,3%), i caustici (24,5%), i funghi della specie Amanita phalloides (18,9%). Le circostanze dei decessi sono risultate accidentali nel 50,9% dei casi, volontarie nel 49,1%. Da sottolineare il dato che nel 33,3% dei casi di esposizione involontaria la morte è correlata a effetti avversi a farmaci; per il resto, è dovuta nel 33,3% delle circostanze ad avvelenamento da funghi della specie Amanita phalloides, nel 14,8% ad abuso di droghe, nel 7,4% a caustici, nel 7,4% ad asfissianti sistemici (monossido di carbonio, cianuro). Nelle intossicazioni volontarie a scopo autolesivo, gli agenti scelti sono stati nel 44% dei casi i caustici, nel 41% i farmaci, nell’11% i pesticidi, nel 4% veleni industriali.

In conclusione, l’attività dei CAV riveste un ruolo determinante per la salute pubblica, sia per la capacità di rispondere in tempo reale H24 al pubblico e agli operatori del Sistema Sanitario Nazionale sulle intossicazioni, sia per la formazione degli operatori sanitari e l’opera di informazione e sensibilizzazione della comunità. Numerosi studi scientifici hanno inoltre dimostrato il favorevole rapporto costo-efficacia dei CAV determinato dalla prevenzione degli accessi impropri in Pronto Soccorso, dalla riduzione delle ammissioni in Terapia Intensiva e dei tempi di degenza ospedaliera, da un miglior outcome dei pazienti, elementi che oltretutto procurano una chiara riduzione dei costi di assistenza nei pazienti esposti a sostanze tossiche.

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