Unità di globuli rossi concentrati a bordo di elicotteri. La trasfusione urgentissima sul luogo di missione

Fabrizio Niglio

 

di Fabrizio Niglio
Specialista in Ematologia. Direttore UOC Immunoematologia e Medicina Trasfusionale Livorno-Pisa. Direttore Area Funzionale Omogenea Immunoematologia e Medicina Trasfusionale, Azienda USL Toscana Nord-Ovest

 

Paola Comite
Medico Laboratorio Analisi ASL Roma 1

Stefano Barbadori
Direzione Elisoccorso Grosseto

Giovanni Sbrana, Michela Ciminiello
Medici Elisoccorso Grosseto

Luca Rosso, Monica Vichi, Silvia Bartali
ASL Toscana Sud-Est

Simone Campinoti
CEAM Group

Simona Dei
Direttore Sanitario ASL Toscana Sud-Est

L’eliambulanza dell’Asl Toscana Sud-Est ha soccorso tra il 1° gennaio 2008 e il 30 novembre 2019 circa 114 individui con emorragia maggiore (critica) in atto. In nessuno di questi casi la tempestività del soccorso è stata sufficiente a salvare i pazienti. Risulta evidente che la possibilità di trasfondere unità di sangue in questo tipo di pazienti direttamente sulla scena del soccorso potrebbe rappresentare a oggi l’unica terapia salvavita.

Parole chiave:
elisoccorso, sangue, trasfusioni urgentissime, HFMECA

Il servizio di elisoccorso di Grosseto inizia il 1° luglio 1999 nell’ambito del progetto regionale di elisoccorso (Pegaso 2). L’elicottero in dotazione è un Leonardo AW 139 che garantisce interventi primari (condotti direttamente sul luogo di un evento, sia esso trauma o altra patologia acuta) e secondari (ossia trasferimenti urgenti da ospedale a ospedale) ed è in grado di volare anche sul mare. Può contare sull’utilizzo dei visori notturni con tecnologia NVG che permette all’operatore dell’elicottero di atterrare di notte, anche su superfici non illuminate.

Sotto il coordinamento della Centrale unica regionale Toscana Soccorso, l’elisoccorso di Grosseto è operativo 24 ore su 24, con una media di 80 voli al mese. I territori di competenza specifica della Base di Grosseto sono rappresentati dalle tre province della ASL Toscana Sud-Est (Grosseto, Siena e Arezzo), ma anche da settori di territorio della provincia di Livorno e di Pisa. La capacità operativa è comunque estesa a qualsiasi punto del territorio della Regione Toscana, essendo garantito l’intervento anche in ambienti ostili, come per esempio l’arco appenninico e le isole dell’arcipelago toscano.

A bordo è presente un equipaggio standard di 6 operatori durante il volo diurno e 4 durante il notturno: oltre ai due piloti e al tecnico del verricello, ci sono un medico, un infermiere del 118 e un tecnico di elisoccorso del Corpo Nazionale del Soccorso Alpino.

L’UOC di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale è situata all’interno dell’Ospedale Misericordia di Grosseto e supporta richieste trasfusionali non urgenti, urgenti ed urgentissime 24 ore su 24. Nel solo 2019 ha risposto a 5.702 richieste di sangue delle quali ben 81 in modalità urgentissima. Tra il 1° gennaio 2008 e il 30 novembre 2019 l’eliambulanza dell’Asl Toscana Sud-Est (con base operativa a Grosseto) ha soccorso circa 114 individui con emorragia maggiore (critica) in atto (107 maschi e 16 femmine; intervallo di età: 5-96 anni; mediana 59).

La mediana dello Shock Index, stimato all’arrivo sulla scena di soccorso, era di 1,8 (range di normalità: 0,5-0,7), mentre il Glascow Coma Scale di tutti i pazienti era 8. In nessuno di questi casi la tempestività del soccorso è stata sufficiente a salvare i pazienti. Pertanto, indipendentemente dalla distanza e dal tempo necessario, il trasporto del paziente emorragico maggiore è una fase di potenziale instabilità delle condizioni cliniche. Risulta evidente che la possibilità di trasfondere unità di sangue in questo tipo di pazienti direttamente sulla scena del soccorso potrebbe rappresentare a oggi l’unica terapia salvavita.

Niglio elicottero 1

Metodi

Obiettivo di questo studio è convalidare un sistema di trasporto che garantisca le condizioni di conservazione, l’integrità e la sicurezza a scopo trasfusionale del sangue. Preliminarmente abbiamo effettuato una valutazione del rischio mediante l’Analisi dei modi, degli effetti, delle criticità dei guasti (HFMECA). L’analisi ci ha permesso di individuare i punti critici del sistema: 1) controllo temperature; 2) movimentazione frequente unità; 3) tempi ristretti e concitazione pre volo; 4) problemi legati al volo; 5) controllo frigo-emoteca e contenitori. Per ognuna di queste voci sono state implementate procedure e sono stati acquisiti sistemi all’avanguardia.

In generale queste problematiche sono state risolte grazie al massiccio ricorso a tecnologie di nuova generazione. Il controllo temperature 24 ore su 24, già presente al Trasfusionale, è stato esteso alla frigo-emoteca dell’area volo e ai contenitori refrigerati terziari (la conservazione del sangue, in volo, è assicurata dall’adozione di borse frigo certificate).

Nella Figura 1 sono riportate le singole attività dell’intero processo (in giallo), le responsabilità di ogni singola attività e le risorse (in azzurro), le criticità rilevate e/o ipotizzate sulla base sia delle osservazioni effettuate durante i voli sia dell’esperienza trasfusionale (in rosso).

Il monitoraggio della temperatura è garantito da sonde con bus bluetooth che non richiedono alcun tipo di gateway, ma possono comunicare direttamente con dispositivi mobili android. Come è tipico per questo tipo di bus la portata radio è limitata a livello elettronico per ridurre al minimo i consumi di batteria. Le sonde impiegate sono utilizzate sulla frigo-emoteca fissa e sul contenitore portatile, ma, in parallelo, la temperatura viene monitorata anche in modo tradizionale. I dati delle sonde, che possono essere anche più di una, sono raccolti da un’apposita app android che svolge la funzione di monitor locale per l’operatore in volo e contemporaneamente di gateway di comunicazione, passando i dati rilevati in tempo reale alla piattaforma cloud già in essere, permettendo a tutti gli operatori coinvolti di condividere i dati, oltre che di monitorare la conformità termica per il sangue trasportato. La app è visibile anche tramite smartwatch bluetooth ed è capace di attivare allarme sonoro e meccanico (vibrazione) per facilitare l’attività di controllo dell’operatore.

Altro importante controllo è dato dalle funzioni logiche o di riconoscimento luogo/persona attraverso l’impiego di tag di identificazione con QR Code e gateway elettronici (sempre attivabili anche per lo smartwatch) che permettono di raggiungere la performance 100% paperless (nessuna componente cartacea). In pratica l’operatore chiamato per una missione di emergenza si reca alla frigo-emoteca controllando la temperatura sui 3 display a disposizione (frontale strumento, smartwatch, display sensore su contenitore), mette le 2 unità di sangue nella borsa frigo e sistema la borsa nello spazio dedicato dell’elicottero. Il passaggio è tracciato dal gateway elettronico. Durante il volo lo smartwatch permette di avere sempre sotto controllo la temperatura e quindi la sicurezza delle sacche da trasfondere. Al rientro dalla missione, se non sono state trasfuse, le unità vengono riposte nella frigo-emoteca con tracciatura elettronica dell’operazione. Per la parte inerente al controllo della frigo-emoteca sono state applicate le norme del DL 2/11/2015 e gli standard SIMTI (III edizione).

Fig 1 Niglio

Tab 1 Niglio

Tutte le operazioni sono state definite in una Procedura Operativa aziendale e in 10 interne alle aree interessate. Per la valutazione della componente volo sono state prelevate 2 provette di sangue da 5 soggetti apparentemente sani, a digiuno. Per ciascun individuo sono stati effettuati test pre e post-volo (emocromo, creatinina, AST, ALT, sodio, potassio e indice di emolisi). Tutti i test pre-volo sono risultati negativi. Durante il volo le provette sono state conservate in un contenitore terziario, sigillato, che ne assicurasse il mantenimento della temperatura a 2-6°C. Le provette sono state sottoposte a un volo di durata media di 30 minuti, quota massima 1.000 metri, 120 nodi/h, e a diverse sollecitazioni (decollo, accelerazione, salita rapida in quota, oscillazioni, decelerazione, volo orizzontale, atterraggio). Lo stesso esperimento è stato ripetuto per altre 3 volte, utilizzando ogni volta 10 diversi campioni di sangue.

Niglio elicottero 2

Risultati

Tutti i campioni analizzati non hanno presentato significative differenze fra prima e dopo il volo. Le temperature (uno dei punti critici emersi dall’analisi dalla HFMECA) si sono mantenute nell’intervallo (+2 - +6 gradi) dimostrandosi ottimali per la conservazione dell’emazia (standard SIMTI, DL 2/11/2015) (Tabella I).

Conclusioni

Goal definitivo di questo studio è stato valutare gli effetti del volo su campioni di sangue mediante analisi teorica e test pratici. I risultati sono stati promettenti poiché è stata riscontrata assenza di emolisi durante il volo.

Pertanto, in collaborazione con i colleghi dell’Emergenza-Urgenza, si potrà procedere all’attuazione del progetto. Le operazioni in missione monitorizzate hanno permesso di definire i livelli di controllo e come renderli semplici e intuitivi (fondamentale nelle fasi concitate pre-decollo).

Alla data di pubblicazione sono state compiute 140 missioni con sangue a bordo e 2 pazienti hanno ricevuto una trasfusione di GRC.

nigliofabrizio@gmail.com