Dalla pandemia alla sindemia

Alfredo Zuppiroli

 

Alfredo Zuppiroli

Collaboratore Agenzia Regionale di Sanità. Presidente Commissione Regionale di Bioetica

 

“Far del bene agli altri può richiedere una prospettiva più ampia di quella volta
al singolo paziente, se la medicina nel suo insieme deve fare anche il bene dell’umanità”
Dal Rapporto Presidenziale USA, 1983


COVID-19 non è una pandemia. Questo il provocatorio titolo di un commento pubblicato su “Lancet” nel settembre 2020 a firma del suo Direttore Richard Horton. La sorpresa viene poi superata man mano che si legge il testo: COVID-19 non è una pandemia. È una sindemia … la natura sindemica della minaccia che affrontiamo significa che è necessario un approccio più articolato se vogliamo proteggere la salute delle nostre comunità … indipendentemente da quanto possa risultare efficace un trattamento o protettivo un vaccino, la ricerca di una soluzione puramente biomedica alla COVID-19 è destinata al fallimento … A meno che i governi non elaborino politiche e programmi idonei a ridurre le profonde disuguaglianze, le nostre società non potranno mai dirsi completamente al sicuro dalla COVID-19. Non si tratta, dunque, di un puro esercizio lessicale: il concetto di sindemia c’interroga profondamente e ci spinge a superare la visione convenzionale delle malattie come entità distinte in natura, le une separate dalle altre e indipendenti dai contesti sociali e ambientali in cui si manifestano e si sviluppano. Tutti questi fattori, invece, tendono a interagire sinergicamente con un impatto sulla salute sia degli individui che di intere popolazioni: il modello sindemico, appunto.

Viene alla mente un caposaldo della fisica del secolo scorso, quel principio di indeterminazione di Heisenberg che ci ricorda come non sia possibile misurare contemporaneamente e con estrema esattezza le proprietà di una particella elementare: tanto più ci spingiamo a voler determinare con la massima precisione possibile la sua posizione, tanto meno riusciamo a misurarne la velocità. Questo perché l’osservatore non può mai essere considerato un semplice spettatore: il suo intervento, volto a misurare un qualsiasi aspetto, produce di fatto una modifica della realtà. Uscendo dalla metafora, data la complessità del fenomeno COVID-19 un approccio riduzionisticamente centrato su un singolo aspetto, qualunque esso sia, potrà dare un contributo che, seppur importante, risulterà comunque parziale. C’è bisogno di un nuovo sguardo, dunque, che sappia tenere insieme (“sin”) le diverse dimensioni, ci vuole ciò che Kuhn chiamerebbe un cambio di paradigma, da quello puramente medico-tecnologico a quello bio-psico-socio-ambientale.

Un paradigma che una quarantina di anni fa sembrava sul punto di radicarsi saldamente nel nostro Paese: torniamo per un momento al 1978, che non fu soltanto un anno di piombo, segnato dal rapimento e dall’uccisione di Aldo Moro e degli uomini della sua scorta. Fu anche un anno d’oro, che vide la nascita di tre leggi di altissimo valore quali la 194 sulla tutela sociale della maternità e l’interruzione volontaria della gravidanza, la 180 sulla riforma dei servizi psichiatrici e la 833 che istituì il Servizio Sanitario Nazionale. Tutte figlie, quelle leggi, di una grande partecipazione civile, della consapevolezza che la dimensione collettiva della salute era altrettanto importante di quella individuale (come ci ricorda l’articolo 32 della nostra Costituzione). La Sanità pubblica veniva investita di un peso rilevante, sulla scorta dell’esperienza del National Health Service britannico, ma il dipartimento della prevenzione, una delle novità più lungimiranti della legge 833/1978, è stato sistematicamente depotenziato dalle riforme che si sono succedute nei decenni seguenti, segnati dalla crescita del neo-liberismo e dell’individualismo, anche in ambito sanitario.

Riuscirà una zoonosi come la COVID-19 a farci aprire gli occhi e a cambiare sguardo? O ancora alcuni nostri colleghi continueranno a vedere nella COVID-19 nient’altro che una malattia infettiva, tutt’al più consapevoli del fatto che non si sta verificando soltanto un significativo aumento della morbilità e della mortalità direttamente correlate all’infezione da SARS-CoV-2, ma che la pandemia ha avuto e sta avendo drammatiche ripercussioni sui malati affetti da patologie croniche? Se allarghiamo la prospettiva, ci rendiamo immediatamente conto dell’impatto che le disuguaglianze sociali, che non toccano solo le minoranze etniche, hanno sul rischio di morbilità e mortalità per COVID-19: la letteratura in questione è ricchissima, tanto che il CDC di Atlanta vi ha dedicato un sito specifico. Anche in Italia sappiamo che le classi sociali più basse sono più esposte al coronavirus e ne subiscono le conseguenze più gravi, una disparità di salute socialmente determinata in quanto l’esposizione non è uguale per tutti: basti pensare alla possibilità, per alcuni ma non per altri, di lavorare da casa, e questo non solo per la tipologia di mansione lavorativa, ma anche perché un numero crescente di lavoratori mantiene rapporti precari di impiego, soprattutto in piccole imprese con scarsa o nullo livello di sindacalizzazione. Se è noto come certe malattie croniche aumentino il rischio di contrarre l’infezione e di sviluppare una forma grave di malattia, sappiamo anche che la loro prevalenza è inversamente proporzionale alla posizione sociale. Secondo il rapporto annuale ISTAT 2020, l’epidemia ha amplificato una situazione sociale già critica, colpendo più duramente le persone vulnerabili, con scarsi livelli di istruzione, povertà e disoccupazione. L’epidemia ha colpito maggiormente le persone più vulnerabili, acuendo al contempo le significative disuguaglianze che affliggono il nostro Paese, come testimoniano i differenziali sociali riscontrabili nell’eccesso di mortalità causato dal COVID-19. Sono infatti le persone con titolo di studio più basso a sperimentare livelli di mortalità più elevati … Nel marzo 2020 e, in particolare, nelle aree ad alta diffusione dell’epidemia, oltre a un generalizzato aumento della mortalità totale, si osservano maggiori incrementi dei tassi di mortalità, in termini tanto di variazione assoluta quanto relativa, nelle fasce di popolazione più svantaggiate, quelle che già sperimentavano, anche prima della epidemia, i livelli di mortalità più elevati. Uno scarso livello di istruzione, povertà, disoccupazione e lavori precari influiscono negativamente sulla salute e sono correlati al rischio di insorgenza di molte malattie (ad esempio quelle cardiovascolari, il diabete, le malattie croniche delle basse vie respiratorie e alcuni tumori), che potrebbero aumentare il rischio di contrarre il COVID e il relativo rischio di morte (https://www.istat.it/it/archivio/244392).

La lente sindemica impegna dunque tutti noi medici a coniugare il doveroso to cure della biomedicina specialistica e ipertecnologica con l’altrettanto essenziale to care che, nell’ottica della Sanità pubblica, significa realizzare mediante il Servizio Sanitario Nazionale politiche proattive dedicate espressamente ad attenuare il profondo impatto che le disuguaglianze sociali hanno sulla salute individuale e collettiva. Ma ancora di più deve impegnarci, come cittadini, a richiedere che la responsabilità per la salute torni a essere un prioritario impegno politico. Per citare uno slogan di qualche anno fa, purtroppo sempre più disatteso – “La salute in tutte le politiche” – i decisori devono sempre tener presente che la salute individuale e collettiva è fortemente influenzata da fattori esterni a quelli propri del sistema sanitario, come le condizioni socio-economiche, il livello culturale, gli stili di vita, l’ambiente, il lavoro, la sicurezza, i trasporti, l’urbanistica. In questi ambiti, prima di adottare un intervento di qualunque natura, se ne dovrebbe valutare la ricaduta sul benessere della popolazione!

Un tale impegno non è compatibile con la subalternità delle politiche sanitarie e di welfare ai condizionamenti imposti dalle regole del mercato o dal pareggio di bilancio. Whatever it takes, diceva qualcuno a difesa della moneta europea: vediamo se si sarà capaci di trasferire questo impegno anche a difesa della salute. Le strategie biomediche di lotta contro l’infezione da SARS-CoV-2 sono ovviamente necessarie, ma non sufficienti; c’è bisogno di azioni di contrasto alla sindemia COVID-19 ben più ampie e non limitate solo agli aspetti sanitari: l’indeterminazione di Heisenberg non sia paralizzante, ma stimolo a sapersi muovere in modo sinergico nel territorio della complessità. Se la salute e la sua cura sono un bene comune e un diritto per ogni essere umano, e non una merce su cui registrare profitti, sia dia subito un segnale forte e chiaro, sostenendo la proposta presentata da Sudafrica e India al Comitato TRIPS dell’Organizzazione Mondiale del Commercio, basata sulla deroga ai diritti di proprietà intellettuale concernenti vaccini, test diagnostici ed eventuali trattamenti terapeutici relativi a COVID-19, fino a quando tutti i Paesi non saranno protetti.

alfredo.zuppiroli@gmail.com

Sandro Spinsanti nota quanto siano diversamente prevalenti armonie o dissonanze tra io e tu, noi e voi, essi o loro, che sono diversi da noi e che possono essere abbandonati nel perenne conflitto tra tolleranza e ostilità. Ma il virus non potrà dirsi sconfitto finché ci saranno focolai attivi. Ancora siamo in piena pandemia: è stata un grande flagello questa peste ma anche una grande scopa, ammonisce Manzoni. Questo è il tempo (il Kairos) della Pace Perpetua in cui, sostiene Kant, l’onestà è migliore di ogni politica. Ma Kant afferma che non è possibile raddrizzare il legno storto dell’umanità. Stiamo stretti nella aiola che ci fa tanto feroci e come usciamo dalla pandemia? Come chi ha subito una spinta verso la tolleranza, il rispetto, la solidarietà, oppure ancora affaticati in una ciclica fatica di Sisifo?
A. P.