La terapia anti covid-19 tra fallimenti, possibilità e (in)certezze

Pierluigi Blanc

 

Pierluigi Blanc
Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1980 presso l’Università degli Studi di Firenze. Specializzato in Malattie infettive nel 1984, in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva nel 1988 e in Geriatria e Gerontologia nel 1993 presso l’Università degli Studi di Firenze. Dal 18.1.2021 Direttore SOC Malattie Infettive II, AUSL Toscana Centro, Pistoia-Prato

Michele Trezzi
SOC Malattie Infettive II, AUSL Toscana Centro, Pistoia


“Le morti erano in parte causate dalle cure approssimative, tuttavia si rivelava spesso inefficace anche un’assistenza ben assidua. Di fatto fu impossibile individuare una terapia che giovasse a tutti in quanto un farmaco, che in un caso era stato salutare, poteva rivelarsi nocivo in un altro caso. Non si riuscì a determinare, si può dire, neppure una sola linea terapeutica la cui applicazione risultasse universalmente positiva”
Tucidide,La guerra del Peloponneso, II, cp. 54


Introduzione

L’impatto della pandemia da SARS-CoV-2 sulle condizioni sanitarie, economiche e sociali a livello mondiale è senza precedenti. L’urgenza di sviluppare vaccini e terapie è estremamente alta. L’impiego di risorse per sviluppare vaccini efficaci è stato enorme e fortunatamente già diversi sono disponibili. È comunque imperativo sviluppare anche terapie efficaci. Allo stato attuale, la farmacopea per il COVID-19 non è supportata da dati di provata efficacia. Mancano nella maggior parte dei casi studi randomizzati, controllati, comparativi con lo standard-of-care (SOC). La povertà degli studi rende difficilmente utilizzabili le revisioni sistematiche e l’analisi dell’evidenza della letteratura presenta frequenti rischi di bias. Si osservano imprecisione e incertezza costanti dei risultati, legate ai disegni di studio non randomizzati e alla scarsa numerosità delle casistiche: la forza delle raccomandazioni sulla terapia non può essere al momento di grado elevato. A oggi non esiste terapia con efficacia comprovata per COVID-19, ma la rapida espansione delle conoscenze ha fornito un numero considerevole di potenziali farmaci, molti dei quali sono stati abbandonati. La rassegna che segue, sicuramente non esaustiva, rende ragione del titolo: siamo di fronte a una terapia con molti fallimenti, qualche possibilità, poche certezze.

I farmaci devono garantire efficacia nei due momenti patogenetici cruciali dell’infezione: la replica virale e la fase infiammatoria, che può essere drammatica per una vera e propria tempesta citochinica (Figura 1).
La carica virale di SARS-CoV-2 è più elevata nella prima settimana dall’esordio dei sintomi, per poi declinare successivamente. Pertanto la terapia antivirale sembra più idonea nelle fasi inziali.

Terapia antivirale

L’unico antivirale utilizzato è il remdesivir, un profarmaco analogo nucleotidico all’adenosina metabolizzato nelle cellule ospiti per formare il metabolita trifosfatonucleosidico (nome commerciale Veklury). Disponibile nella sola formulazione endovenosa, ha mostrato maggiore efficacia (riduzione dei tempi di guarigione) nei pazienti in ossigenoterapia (non ad alto flusso, non in ventilazione meccanica a pressione positiva continua/ventilazione meccanica non invasiva – CPAP/NIV – e non in ossigenazione extracorporea a membrana – ECMO –). Le indicazioni dell’EMA/AIFA prevedono: adulti e adolescenti (età > 12 anni), peso pari ad almeno 40 kg, polmonite che richiede ossigenoterapia supplementare, esordio dei sintomi inferiore a 10 giorni. Non è indicato in pazienti con grave insufficienza renale (eGFR < 30 ml/min) e con ALT ≥ 5 volte il limite superiore della norma. Il dosaggio prevede una dose di carico di 200 mg (2 fiale) il primo giorno e successivamente una dose di mantenimento di 100 mg per 4 giorni, per una durata complessiva del trattamento di 5 giorni. In data 20 novembre 2020 l’OMS ha emesso una raccomandazione condizionale contro l’uso di remdesivir nei pazienti ospedalizzati, indipendentemente dalla gravità della malattia, poiché non vi sono prove che il remdesivir migliori la sopravvivenza e altri outcomes. L’analisi di oltre 7.000 pazienti dei 4 trial clinici controllati randomizzati più rilevanti suggerisce che non ci sono effetti positivi sulla mortalità, sulla necessità di ventilazione meccanica, sul tempo necessario per il miglioramento clinico. La notizia ha fatto vacillare le poche certezze: anche secondo una recente revisione apparsa su Annals of Internal Medicine, remdesivir dovrebbe essere considerato esclusivamente per i pazienti ospedalizzati che necessitano di ossigeno supplementare a basso flusso. Sono stati pubblicati altri dati sul remdesivir inalatorio; l’instillazione locale o l’aerosol nella prima fase dell’infezione potrebbero diminuire la replica virale e l’evoluzione verso una malattia grave. In sintesi un farmaco per alcuni pazienti ospedalizzati, ma con efficacia non garantita da una documentazione univoca.

Alcuni dei farmaci a potenziale attività antivirale, utilizzati durante la prima ondata pandemica, sono stati abbandonati per mancanza di dati certi sull’efficacia. Si tratta di farmaci antiretrovirali usati per la terapia anti HIV quali lopinavir/ritonavir, darunavir/ritonavir o darunavir/cobicistat. Altri farmaci ampiamente utilizzati durante la prima ondata pandemica sono stati la clorochina (CQ) e l’idrossiclorochina (HCQ). Le linee guida della Società Americana delle Malattie Infettive (IDSA) controindicano l’uso ospedaliero di clorochina e idrossiclorochina in associazione o meno con azitromicina. Rimane controverso l’uso domiciliare in quanto alcuni studi, non confermati, avrebbero evidenziato una minore necessità di ospedalizzazione. A tal proposito la nota AIFA del 22/12/20 controindica l’uso di idrossiclorochina/clorochina nei pazienti ospedalizzati mentre a domicilio è teoricamente ipotizzabile solo l’uso off label in casi selezionati. La mancanza di una rete informatica aggiornata e diffusa ha impedito ai medici toscani di avere i dati sull’impiego di idrossiclorochina nei pazienti a domicilio durante la prima fase pandemica.

Fig 1 blanc

Altri farmaci a potenziale azione antivirale sono sotto osservazione: favipiravir, sofosbuvir, galidesivir, camostato, umifenovir, oseltamivir. Per alcuni è stata già dimostrata l’inefficacia per altri abbiamo bisogno di dati attendibili. Recentemente è stato proposta anche l’ivermectina, un antiparassitario approvato dalla FDA per trattare oncocercosi, elmintiasi e scabbia. Alcune coorti osservazionali hanno valutato l’uso di ivermectina per la prevenzione e il trattamento di COVID-19, ma al momento non ci sono dati sufficienti.

Terapia immunomodulante

Crescenti evidenze suggeriscono che alla base delle forme severe e critiche di COVID-19 ci sia un’aberrante risposta immunitaria dell’ospite legata a un’eccessiva produzione di citochine proinfiammatorie (il cosiddetto “storm citochinico”) responsabile dell’infiammazione e dell’esteso e persistente danno a carico del parenchima polmonare e degli altri organi.

Numerosi studi hanno dimostrato come livelli più elevati di citochine pro-infiammatorie quali interleuchina (IL)-2, IL-2R, IL-6, IL-7, IL-10, fattore stimolante le colonie granulocitarie (G-CSF), interferone gamma (IFN-gamma), proteina inducibile (IP10), proteina chemoattrattante i monociti (MCP1), proteina infiammatoria 1a dei macrofagi (MIP1A) e fattore di necrosi tumorale  (TNF), siano associati a quadri più severi di infezione da SARS-CoV-2. Su tale base patogenetica, nei pazienti con COVID-19 severo, è stato ipotizzato che l’utilizzo dei farmaci modulatori della risposta citochinica e infiammatoria possa avere un importante ruolo terapeutico riducendo il rischio di evoluzione verso le più gravi complicanze polmonari (ARDS) e sistemiche (sindrome da risposta infiammatoria sistemica e/o insufficienza multiorgano). La finestra ottimale di impiego della terapia imunomodulante non è chiara. Secondo la stadiazione di Siddiqi e Mehra la sindrome iperinfiammatoria sistemica interverrebbe, in una minoranza dei pazienti, in una fase avanzata della malattia (terzo stadio, severo) tra la settima e la decima giornata dall’esordio dei sintomi.

Il primo farmaco ad azione anticitochinica utilizzato in real-life nei pazienti con COVID-19 è stato l’anticorpo monoclonale anti-IL-6, tocilizumab.

Successivamente è stato sperimentato sarilumab, selettivo per il recettore solubile e di membrana di IL-6. Altri farmaci in corso di valutazione sono gli anti IL-1 e gli inibitori delle Janus chinasi (JAK). Tra i primi si ricorda l’anakinra, antagonista del recettore dell’IL-1, approvato per il trattamento dell’artrite reumatoide e di altre gravi patologie infiammatorie e utilizzato in pazienti critici con sepsi e sindrome da attivazione macrofagica. Tra gli inibitori delle JAK, sono stati utilizzati vari farmaci; i risultati più incoraggianti sono stati ottenuti con baricitinib. Nonostante la suggestione fornita dal modello patogenetico, il livello di evidenza della terapia immunomodulante nella malattia COVID-19 risulta ancora scarso. L’analisi GRADE della letteratura, disponibile al momento solo per tocilizumab, presenta numerosi bias, elevata imprecisione e incertezza. Al momento, come riportato nel vademecum terapeutico a uso dell’AUSL Toscana Centro, si consiglia di considerare l’uso di baricitinib o di tocilizumab se il paziente non è in grado di assumere la terapia orale, in presenza di un peggioramento del paziente ospedalizzato con P/F < 200, nonostante terapia steroidea.

Terapia antinfiammatoria

Sono allo studio gli inibitori del GM-CSF (mavrilimumab) e gli inibitori del complemento (eculizumab e ravulizumab) oltre a trial sull’uso di colchicina, basati sull’ipotetica azione antinfiammatoria tesa a prevenire la tempesta citochinica. Sebbene la colchicina abbia il vantaggio di essere ben conosciuta, ben tollerata e poco costosa, nella pratica quotidiana i corticosteroidi sono a oggi gli unici farmaci a fornire un beneficio in termini di sopravvivenza nei pazienti con COVID-19 grave.

Durante i primi mesi della pandemia l’utilizzo degli steroidi è stato controverso. Dopo i risultati della sperimentazione Recovery, il trattamento del COVID-19 ha subito un importante cambiamento. Nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva, trattati con desametasone, l’incidenza di decessi è stata inferiore a quelli trattati con terapia standard. I risultati del Recovery Study hanno avuto un impatto enorme e la terapia con corticosteroidi è stata confermata in numerosi studi, il che ha portato l’OMS a dare alcune indicazioni: non utilizzo dei corticosteroidi nel trattamento di pazienti non gravi e raccomandazione all’uso di corticosteroidi sistemici per i pazienti con COVID-19 grave e critico (raccomandazione forte, basata su prove di certezza moderate). Le linee guida americane (IDSA) indicano l’uso dello steroide nei pazienti con malattia critica o severa, cioè con una SpO2 ≤ 94% in aria ambiente e la necessità di ossigenoterapia di supporto. Non viene consigliato l’uso di steroide nel paziente con SpO2 > 94% che non necessita di supporto di ossigeno. Lo steroide raccomandato è stato il desametasone alla dose di 6 mg al giorno per 7-10 giorni. In alternativa è possibile l’utilizzo di altri steroidi a dosaggi equivalenti: metilprednisolone 32 mg, prednisone 40 mg, idrocortisone 160 mg. Nella pratica clinica si apportano eventuali aumenti di dosaggio nei pazienti ad alto rischio di ARDS.

Terapia anticoagulante

L’infezione da SARS-CoV-2 è associata a un aumentato rischio di tromboembolismo venoso (TEV) generato da fenomeni immuno-infiammatori, che nei pazienti ospedalizzati necessita di adeguata chemioprofilassi. Dati soddisfacenti dimostrano che così si limita il ricorso all’intubazione orotracheale e/o si riduce la mortalità anche grazie all’intrinseca attività antinfiammatoria della chemioprofilassi. Non vi è però certezza sulla posologia, tanto che, mentre le società scientifiche suggeriscono dosi profilattiche o intermedie, l’American Society of Hematology si limita a raccomandare soltanto un dosaggio profilattico nei pazienti con malattia acuta che non hanno tromboembolismo venoso sospetto o confermato.

AIFA in una sua nota indica il dosaggio profilattico delle eparine a basso peso molecolare (EPBM) nel paziente con infezione respiratoria acuta allettato o con ridotta mobilità, in assenza di controindicazioni e l’uso di dosi intermedie/alte nei casi gravi, valutando i livelli di D-dimero (superiori di 4-6 volte la norma) e/o un SIC (Sepsis Induced Coagulopathy - coagulopatia indotta da sepsi) score ≥ 4, una ferritina elevata (> 1.000 mcg/L) o un indice di massa corporea elevato (> 30), pur sulla base di soli studi osservazionali e in assenza di chiare evidenze scientifiche. Sono in corso numerosi trial clinici randomizzati che potrebbero fornire una risposta definitiva su dosi, rischi e benefici dell’uso della terapia anticoagulante nei pazienti con COVID-19. Nel frattempo nei pazienti non critici, con polmonite lieve, che non necessitano di ossigenoterapia o ne necessitano a bassi flussi, si consiglia enoxaparina 4.000 UI/die s.c. in genere fino a 90 kg (6.000 UI/die s.c. in pazienti con peso superiore). Nei pazienti critici con polmonite grave o in ARDS può essere preso in considerazione il dosaggio intermedio di 4.000 UI x 2/die fino a 90 kg (6.000 UI x 2 se peso superiore o 100 UI/kg x 2), soprattutto se coesistono fattori di elevato rischio tromboembolico, intrinseci al ricovero (ridotta mobilità, malattia infettiva, eventuale insufficienza respiratoria) ed estrinseci (età ≥ 65 anni, indice di massa corporea > 30, precedente tromboembolismo venoso, neoplasia in atto, trombofilia severa congenita o acquisita, ventilazione meccanica a pressione positiva continua con casco con “bretelle ascellari”, presenza di cateteri venosi centrali, fumo, recente intervento chirurgico, terapia estrogenica, malattie polmonari croniche o cardiovascolari, gravidanza), sempre che non siano presenti controindicazioni. Tutto ciò se vi è basso rischio emorragico, con conta piastrinica > 50 x 109/L per il dosaggio intermedio e > 25 per dosaggio profilattico, in assenza di sanguinamenti in atto o condizioni pro-emorragiche da vagliare scrupolosamente prima di intraprendere la terapia anticoagulante. Nel paziente ad alto rischio di sanguinamento (improve bleeding score > 7) viene suggerita la profilassi meccanica mediante compressione pneumatica intermittente o, se non disponibile, calze elasto-compressive.

Si consiglia di mantenere la profilassi per l’intera degenza e proseguirla per 7-14 giorni in caso di fattori di rischio di tromboembolismo venoso preesistenti e/o persistenti. AIFA non raccomanda l’uso routinario delle eparine a basso peso molecolare nei soggetti non ospedalizzati e non allettati a causa dell’episodio infettivo, non esistendo evidenze di un beneficio clinico in tale setting. Le principali linee guida internazionali non propongono la tromboprofilassi nel paziente extraospedaliero, paucisintomatico, senza polmonite e che non necessita di ossigenoterapia.

Plasma iperimmune

Così come accaduto per SARS, MERS e Influenza H1N1, il plasma umano prelevato da soggetti convalescenti potrebbe rappresentare un’opzione rapidamente disponibile per la prevenzione e il trattamento della malattia da SARS-CoV-2, in presenza di un numero sufficiente di persone guarite disponibili a donare il plasma. Il plasma inattivato, e con una concentrazione di anticorpi neutralizzati sufficienti, potrebbe favorire, nei primi giorni dell’infezione, in corrispondenza del picco di carica virale e in assenza di una risposta immune primaria naturale, una più rapida guarigione virologica e un miglioramento clinico, rappresentando un’immunizzazione passiva.

Non vi è però evidenza di quale sia il titolo anticorpale minimo necessario per definire il plasma “iperimmune” (probabilmente un titolo ≥ 1:160) né se vi sia correlazione tra il titolo anticorpale determinato con un comune test sierologico e quello determinato attraverso i test di neutralizzazione virale, né quale sia il timing ottimale della somministrazione (probabilmente in fase precoce, possibilmente entro le 72 ore dall’infezione).

Il plasma dovrebbe avere un titolo neutralizzante elevato e questo sarebbe garantito da pazienti che hanno avuto malattia moderata o grave e dopo 28 giorni dall’insorgenza dei sintomi e comunque non dopo 3 mesi. La FDA ha approvato l’uso del plasma convalescente per i pazienti affetti da COVID-19 con grave insufficienza respiratoria, ma da allora non vi sono stati trial clinici randomizzati conclusivi che ne abbiano dimostrato l’efficacia in termini sia di mortalità che di beneficio clinico ma solo studi retrospettivi e case report. Per tale motivo, pur in presenza di ottima tollerabilità, tale strategia dovrebbe essere utilizzata solo all’interno di trial clinici.

I reparti di Malattie Infettive della Toscana, in collaborazione con le Medicine COVID, hanno aderito al protocollo TSUNAMI (TranSfUsion of coNvalescent plAsma for the early treatment of pneuMonIa due to SARS-CoV-2), che a oggi ha concluso gli arruolamenti ed è in attesa della valutazione dei risultati da parte dell’ISS.

Al di fuori dei protocolli, in Italia, il plasma iperimmune può essere somministrato, in accordo con il Servizio Trasfusionale e con l’approvazione del Comitato Etico, solo a uso compassionevole, in base al giudizio clinico anche in pazienti con grave insufficienza respiratoria.

Anticorpi monoclonali

Sugli anticorpi monoclonali (MAb, Monoclonal AntiBody) sono riposte molte aspettative ma è consigliabile essere prudenti per non incorrere in delusioni. Questi farmaci svolgono un’attività singolare contro un bersaglio predeterminato; differiscono quindi dal plasma convalescente, che si avvale di anticorpi policlonali sierici derivati da pazienti convalescenti. Gli anticorpi monoclonali sono già stati sviluppati per il trattamento e la profilassi di altre infezioni virali, come HIV, influenza, RSV, MERS-CoV, Ebola e il virus Zika. Di questi, solo gli anticorpi monoclonali diretti contro l’RSV e l’Ebola si sono dimostrati efficaci negli studi sull’uomo (solo i primi però hanno ottenuto l’approvazione della FDA). Quelli in fase di sviluppo per SARS-CoV-2 prendono di mira la proteina spike, che il virus utilizza per entrare nelle cellule ospiti (Figura 2).

I prodotti più avanzati negli studi clinici sono di Eli Lilly e Regeneron. Eli Lilly comprende due anticorpi monoclonali, bamlanivimab ed etesevimab, diretti contro la proteina spike SARS-CoV-2 e il suo dominio di legame al recettore; l’altro comprende casirivimab e imdevimab, che si legano a siti diversi della stessa proteina. La FDA ha autorizzato l’uso di emergenza sia per bamlanivimab che per la combinazione di casirivimab e imdevimab in pazienti ambulatoriali con COVID-19 da lieve a moderato, ad alto rischio di malattia grave, in base all’analisi ad interim di due studi di fase 2 che hanno mostrato una riduzione dei ricoveri e di visite al Pronto Soccorso. Non vi è beneficio nei pazienti ospedalizzati in stadio avanzato della malattia, mentre l’utilizzo in contesti precoci è stato associato a una riduzione della carica virale con un minor numero di ricoveri e di accessi ai Pronto Soccorso. Mancano dati sull’accesso alla Terapia Intensiva, l’intubazione o la mortalità. Le principali società scientifiche internazionali (IDSA e NIH) sconsigliano l’uso di anticorpi monoclonali nei pazienti ospedalizzati e l’uso routinario nei pazienti ambulatoriali, mentre se ne consiglia l’impiego come un’opzione terapeutica nei pazienti con COVID-19 lieve-moderato e con fattori di rischio: adulti con indice di massa corporea ≥ 35, insufficienza renale cronica, diabete, immunodeficit, terapia immunosoppressiva in corso, età ≥ 65 anni, età > 55 anni associata a malattia cardiovascolare o ipertensione o broncopneumopatia cronica ostruttiva. Sono necessarie dosi elevate per cui la somministrazione endovenosa è l’unica possibile. Recentemente sono stati isolati anticorpi umani molto potenti che potrebbero essere somministrati per via intramuscolare o sottocutanea. Un esempio lampante è l’anticorpo monoclonale contro RSV (virus respiratorio sinciziale) che, somministrato per via intramuscolare a neonati prematuri, ha mostrato risultati molto promettenti. Anche l’Italia sta producendo un suo anticorpo monoclonale, molto potente, messo a punto dal gruppo coordinato dal professor Rino Rappuoli con la fondazione Toscana Life Sciences. Le prove di laboratorio ne avrebbero dimostrato l’efficacia anche contro le varianti di SARS-CoV-2. Questo è un problema assai concreto per gli anticorpi monoclonali. Mentre i vaccini stimolano la produzione di anticorpi diretti contro l’intera spike (la punta della corona del coronavirus), gli anticorpi monoclonali si legano alla spike in un punto ben preciso. Se proprio in quel punto avviene la mutazione, l’anticorpo si ritrova spiazzato.

Fig 2 blanc

Attualmente vi sono grande fermento e aspettative. La Germania ha introdotto gli anticorpi monoclonali in via sperimentale acquistando 200mila dosi per 400 milioni di euro, sia da Eli Lilly che da Regeneron. Anche l’Italia si sta muovendo. Al fine di verificare se gli anticorpi monoclonali rappresentino una reale opzione terapeutica nel prevenire la progressione del COVID-19 nei pazienti in una fase precoce della malattia, l’AIFA promuove e supporta trial clinici randomizzati. Al momento l’istituto Spallanzani (INMI) insieme alla Società di Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT) ha presentato una proposta di studio con un protocollo dal nome MONET (MONoclonal Antibodies – MoAbs – to SARS-CoV-2 for the Early Treatment of COVID-19 in Non-hospitalized Adults) al quale hanno aderito molte Strutture di Malattie Infettive della Toscana. Lo studio proposto prevede la randomizzazione in 3 bracci: uno assegnato a bamlanivimab ed etesevimab, uno a casirivimab e imdevimab, somministrati per via endovenosa con un’infusione di 1 ora, e il terzo braccio di controllo trattato con la SOC. La speranza è che AIFA dia rapidamente l’autorizzazione per iniziare la sperimentazione in questa ripresa della pandemia.

Terapia antibiotica

Nei pazienti con infezione da SARS-Cov-2 la terapia antibiotica dovrebbe essere considerata solo nell’ipotesi di coinfezione o superinfezione da altre cause, specie in presenza di febbre persistente e valori di procalcitonia (PCT) elevati. In assenza di valori di procalcitonia > 0,5 ng/ml e/o di evidente coinfezione, la terapia antibiotica è fortemente sconsigliata. Questo al fine di ridurre la pressione selettiva, la selezione di germi MDR e l’infezione da Clostridium difficile. Tale raccomandazione dovrebbe essere ancor più stringente per i pazienti asintomatici o paucisintomatici gestiti a domicilio.

Miscellanea di farmaci

L’elenco dei farmaci provati per SARS-CoV-2 si arricchisce ogni giorno di più. Qualsiasi elenco sarebbe incompleto: ci limitiamo a ricordare il peginterferon lambda, l’IFN beta-1b, la ribavirina, la famotidina, le Ig Vena. Le sperimentazioni sono accomunate dal mancato raggiungimento di una significatività degli outcomes. È doveroso ricordare che tutte le linee guida scoraggiano l’impiego di “integratori” quali zinco, vitamina D, vitamina C in quanto non ci sono dati a supporto.

Fig 3 blancgiust

Conclusioni

L’analisi dell’approccio terapeutico al COVID-19 mette in evidenza un percorso accidentato e di scarsa soddisfazione per i pazienti e i clinici. Molti farmaci, presentati come promettenti, sono stati abbandonati appena i dati della letteratura sono stati in grado di verificarne l’efficacia. Nella Figura 3 riportiamo gli algoritmi terapeutici proposti dal NIH e dall’IDSA, entrambi del febbraio 2021, per dare uno spaccato aggiornato delle attuali possibilità terapeutiche.

A parte la conferma dell’impiego dei farmaci noti (remdesivir, desametazone, baricitinib, tocilizumab) si ipotizza l’uso degli anticorpi monoclonali nel trattamento domiciliare dove il ruolo del medico di medicina generale diventa centrale. Il lavoro che ci attende è gravoso ma stimolante: per utilizzare tale terapia è indispensabile un collegamento tra ospedale e territorio molto più efficace di quello attuale. Questa sarà la prossima sfida. A tutt’oggi non sappiamo quanto durerà, quanto sarà intensa e quanto sarà letale questa pandemia. Camminiamo su un terreno scivoloso e per i prossimi mesi e anni dovremo continuare a essere flessibili, resistenti e inventivi, cercando e trovando soluzioni che nessuno avrebbe immaginato solo alcuni mesi fa. Quel che possiamo augurarci è che la ricerca progredisca sia nel campo dei vaccini che in quello di nuovi farmaci perché solo la combinazione di vaccini e farmaci efficaci ci potrà dare la garanzia di aver superato la pandemia.


Un ringraziamento alla dottoressa Irene Chiti della SOC Medicina Interna I della AUSL Toscana Centro - Pistoia per i preziosi suggerimenti su un argomento estremamente controverso come lo è la Terapia Anticoagulante.


pierluigi.blanc@uslcentro.toscana.it
michele.trezzi@uslcentro.toscana.it 

Fig 4 blanc


“Pur valutando positivamente la necessità di una legge specifica la Consulta Deontologica non ammette alcun cedimento antiscientifico e condanna fermamente ogni posizione negazionista vaccinale invitando gli Ordini a stroncare siffatte azioni indegne della professione”

Dal Documento della Consulta Deontologica della FNOMCeO del settembre 2020

“Confidiamo che tutte e tutti ricorrano al vaccino non solo per salvaguardare la propria salute ma anche per dare il proprio piccolo ma essenziale contributo alla soluzione di questa crisi sanitaria, sociale ed economica”

Dall’Appello della Conferenza Episcopale Toscana della Comunità islamica, della Comunità ebraica del circuito delle Chiese Valdesi e Metodiste e del Centro Zen per il Culto Buddista