Misurare l’andamento della pandemia

Breve guida ragionata alle misure fondamentali

È importantissimo intendersi chiaramente
Bertold Brecht

Francesco Profili

 

Francesco Profili
Osservatorio di Epidemiologia, Ars Toscana

 

Fabio Voller
Osservatorio di Epidemiologia, Ars Toscana

“I dati di per sé sono inutili. Per essere utili debbono essere selezionati, strutturati e interpretati. Decisiva non è la tecnologia ma la capacità di estrarre valore dal suo uso. Il dato non è un’entità chiusa ma un costrutto sociale, risultato di scelte culturali, sociali, tecniche ed economiche poste in essere da individui e istituzioni per raccogliere,analizzare e utilizzare informazione e conoscenza”
Giampaolo Collecchia su QS 2019


Il monitoraggio epidemiologico del contagio da SARS-CoV-2 utilizza alcune misure calcolabili grazie ai dati messi a disposizione quotidianamente dal sistema di rilevazione della Protezione Civile nazionale:

• persone trovate positive al virus con tampone molecolare (o antigenico di 3° generazione, secondo le ultime disposizioni del Ministero);
• tamponi eseguiti e soggetti testati (una persona può aver fatto più tamponi);
• soggetti positivi che guariscono (negativizzati al tampone o con almeno 21 giorni dalla prima positività senza manifestare alcun sintomo clinico);
• soggetti positivi ricoverati;
• soggetti positivi che decedono.

A questi conteggi si aggiunge il dato delle persone positive al virus che hanno sviluppato sintomi clinici (classificati su una scala che va da asintomatico a pauci-sintomatico, lieve, severo, critico, fino all’esito di guarigione o decesso), estraibile dal database dell’Istituto Superiore di Sanità alimentato dagli operatori dei Dipartimenti di Prevenzione delle tre Ausl toscane e per la Toscana dagli operatori delle tre centrali di tracciamento organizzate a inizio novembre, 1 per ogni Ausl.

Rapportando questi numeri tra loro o alla popolazione residente otteniamo le misure epidemiologiche di monitoraggio che abbiamo imparato a conoscere in questi mesi:

• incidenza nuovi casi positivi;
• positivi tra i casi testati;
• indice di riproducibilità Rt;
• posti letto ospedalieri occupati in area COVID-19;
• letalità (apparente);
• mortalità.

Queste misure servono a confrontare periodi diversi dell’epidemia o luoghi geografici diversi.

Incidenza nuovi casi positivi

È il rapporto tra soggetti rilevati per la prima volta positivi al tampone in un periodo (giorno, settimana, mese) e popolazione residente. Molto spesso si fa riferimento alla settimana per avere una stima robusta: il dato giornaliero spesso risente del diverso numero di tamponi eseguiti (si fanno meno test nel fine settimana, recuperati solitamente durante i giorni feriali).

Si tratta di una stima del livello e della velocità del contagio nella popolazione.

Positivi tra i casi testati

È il rapporto tra soggetti rilevati per la prima volta positivi al tampone in un periodo (giorno, settimana, mese) e soggetti testati con tampone diagnostico nello stesso periodo. Il tampone diagnostico è quello cui è sottoposta una persona mai trovata positiva prima: sono cioè esclusi tutti i tamponi di controllo effettuati per verificare la guarigione nei soggetti già positivi.

È un ulteriore stima del livello del contagio nella popolazione, che non risente del numero di persone sottoposte a tampone.

Indice di riproducibilità Rt

Esistono diversi metodi statistici per il calcolo, ma per semplicità possiamo considerarlo il rapporto tra i nuovi soggetti rilevati positivi al tampone in un periodo (solitamente la settimana) e i soggetti positivi al tampone rilevati nel periodo (settimana) precedente.

Stima l’andamento dell’epidemia: se il valore è > 1 l’epidemia è in aumento, perché i contagiati dell’ultima settimana sono superiori a quelli della settimana precedente; se invece è < 1 l’epidemia è in diminuzione, si trovano ancora nuovi soggetti positivi, ma meno del periodo precedente.

È spesso interpretato come numero medio di persone che possono essere contagiate da un positivo: ad esempio, nel caso di un Rt = 3, ogni positivo a sua volta contagia mediamente altre 3 persone.

Nel calcolo sviluppato dell’Istituto Superiore di Sanità e che rientra tra i 21 indicatori del sistema di monitoraggio utilizzato dal Ministero della Salute per inserire le regioni all’interno del sistema delle colorazioni (con i relativi provvedimenti di limitazione) rientrano solamente i soggetti positivi che hanno sviluppato sintomi. Tale scelta vuole limitare la possibile distorsione dovuta all’effettuazione di un minore o maggior numero di tamponi, ipotizzando che i soggetti del tutto asintomatici abbiano in generale maggiori probabilità di sfuggire alla rilevazione.

Posti letto occupati in area COVID-19

È il conteggio dei posti letto occupati in reparti ordinari o di terapia intensiva da pazienti COVID-19.

Si tratta di un dato di prevalenza, cioè di una fotografia giornaliera dei reparti ospedalieri. La differenza tra due giorni successivi misura il saldo dei ricoverati, cioè la differenza tra nuovi pazienti ricoverati e pazienti dimessi al domicilio o deceduti. Il dato è diviso tra posti letto in reparto ordinario e reparto di terapia intensiva. Il Ministero della Salute, all’interno del sistema di monitoraggio, ha fissato il valore pari al 30% di posti letto occupati in terapia intensiva come soglia oltre la quale la regione si colloca in fascia di rischio alta.

Il dato può essere inoltre rapportato alla popolazione residente per ottenere una misura confrontabile con le altre regioni o la media nazionale.

Letalità (apparente)

È il rapporto tra deceduti per COVID-19 e totale dei soggetti positivi emersi nel periodo.

Stima la probabilità di morire tra i contagiati dal virus. È definita apparente perché non è detto che i soggetti intercettati con un tampone positivo al virus siano effettivamente tutti i reali soggetti contagiati nella popolazione. È plausibile che una parte dei contagiati sfugga alla rilevazione, perché è del tutto asintomatica o comunque non presenta sintomi tali da non aver fatto scattare il sospetto diagnostico. Tale sottostima può essere minore in questa fase, mentre si ipotizza che sia stata elevata nei primi mesi dell’epidemia (marzo-maggio 2020).

Mortalità

È il rapporto tra deceduti per COVID-19 e popolazione residente.

Stima l’impatto del COVID-19, in termini di decessi, nella popolazione. Non risente del limite legato alla sottostima dei casi positivi, se non in minima a causa di eventuali deceduti non sottoposti a tampone, ed è quindi ritenuta una misura solida, anche se diversa, della pericolosità del virus.

Fig 1 voller

L’epidemia in Toscana e in Italia

Fotografiamo l’epidemia toscana e italiana facendo ricorso alle misure ora descritte.

I primi casi (autoctoni) positivi al SARS-CoV-2 in Italia risalgono alla fine di febbraio 2020. Da lì in avanti l’epidemia toscana ha avuto un andamento simile a quello italiano, caratterizzato da un’ondata di contagi nei mesi di marzo-maggio 2020 e una seconda ondata, decisamente più intensa, in autunno, quando si sono sfiorati i 450 nuovi casi ogni 100mila abitanti (Figura 1). A oggi (7 febbraio 2021), in Italia ci sono stati 2.636.738 contagiati, pari a 4.377 ogni 100mila abitanti. In Toscana 138.618, pari a 3.724 per 100mila.

Nei mesi di ottobre e novembre 2020 l’incidenza regionale è stata superiore alla media italiana. In quel periodo, infatti, la nostra Regione era tra quelle più colpite in Italia, insieme con le Regioni del Nord Italia. Da dicembre, però, è iniziata una ripida diminuzione dei contagi, che ha portato la Toscana a essere la Regione con l’incidenza più bassa durante tutto il mese di gennaio 2021.

Considerato l’andamento appena descritto, nella fase in cui ci troviamo è logico attenderci un indice Rt > 1 per la Toscana e < 1 per l’Italia, visto che i due trend vanno nella direzione opposta nella prima settimana di febbraio. In realtà ciò non è del tutto scontato perché, come detto, l’indice considera solo i casi sintomatici e non è detto che questi seguano un trend perfettamente uguale a quello dei casi totali.

La percentuale di nuovi positivi sui casi testati con tampone diagnostico ha seguito un andamento simile a quello dell’epidemia (Figura 2), ma in questo caso la linea toscana è sempre stata al di sotto di quella nazionale.

Fig 2 voller

L’indicatore può essere letto anche in relazione al tracciamento, come proxy della capacità di rintracciare i contatti dei nuovi positivi e sottoporli a tampone diagnostico per escludere il contagio. Quanti più tamponi il sistema riesce a fare tra i contatti, tanto più la percentuale di positività tende ad abbassarsi, perché estendendo il cerchio intorno al primo positivo tenderemo a testare soggetti con sempre minore probabilità di essere stati contagiati. L’aumento repentino di questo indicatore è perciò da interpretare come un campanello d’allarme che segnala l’aumento della probabilità che contagiati stiano sfuggendo al tracciamento.

La letalità cumulata a oggi è pari al 3,1% in Toscana e al 3,5% in Italia. Ciò significa che su 100 positivi al SARS-CoV-2, mediamente sono decedute poco più di 3 persone. È un dato più alto della media globale, ferma al 2,2%, che colloca l’Italia tra i Paesi con la più alta letalità nel mondo. Abbiamo spiegato però che questa può essere considerata solamente una misura apparente, perché i contagi reali non sono noti e le politiche di esecuzione dei tamponi nei diversi Paesi possono incidere in maniera determinante.

L’impatto sugli ospedali ha seguito l’andamento dei contagi, ma le due ondate italiane, di marzo-aprile e autunno 2020, sono molto più simili tra loro di quanto lo siano quelle dei nuovi casi positivi (Figura 3). Ritenendo che la severità reale del virus non possa essere cambiata drasticamente in un periodo di tempo tutto sommato breve come quello considerato, è plausibile ipotizzare che nella prima parte del 2020 molti contagiati siano in realtà sfuggiti al sistema sanitario.

Fig 3 voller

La Toscana, rispetto all’Italia, ha avuto un impatto minore sui posti letto ospedalieri occupati rapportati alla popolazione residente, mentre è stato superiore alla media nazionale. In entrambe le ondate, il ricorso alla Terapia Intensiva.

Queste differenze possono essere spiegate da una diversa organizzazione della presa in carico del paziente e diversi protocolli ospedalieri (capacità di isolamento dei pazienti, disponibilità di posti letto in terapia intensiva, ecc.), piuttosto che da una casistica di contagiati inferiore, ma più severa.

Fig 4 voller

Rispetto alla prima ondata, la curva dei ricoverati scende molto più lentamente in questa seconda fase, complice probabilmente l’assenza di un lockdown rigido come quello avvenuto nei mesi di marzo-aprile 2020 e il maggior numero di pazienti ricoverati nei mesi autunnali.

L’ipotesi di una sottostima iniziale dei contagi è supportata anche dall’andamento della mortalità (Figura 4). Anche queste due curve sono più simili di quanto lo siano quelle dei contagiati emersi, ma in Toscana la situazione è in parte diversa da questo punto di vista. I due periodi, infatti, hanno avuto un impatto in termini di mortalità decisamente diverso, in autunno i decessi sono stati molti di più rispetto a primavera, più del doppio, complice la maggiore durata di questa seconda ondata. Ciò si è osservato in tutte le Regioni del Centro-Sud Italia, presumibilmente preservate lo scorso anno dagli effetti del lockdown.

L’Italia è comunque tra i Paesi con il più alto tasso di mortalità per COVID-19, 151,5 deceduti per 100mila abitanti totali dall’inizio dell’epidemia, dietro solamente a Belgio, Slovenia, Gran Bretagna e Repubblica Ceca. Ancora non sono del tutto noti i fattori che incidono, oltre alla diffusione del contagio, sull’impatto del virus in termini di mortalità. L’età e le condizioni di salute pregresse hanno un ruolo determinante nel decorso della malattia ed è possibile che il nostro Paese, con una popolazione mediamente tra le più anziane al mondo, possa essere sfavorito da questo punto di vista.

In Toscana i decessi totali dall’inizio dell’epidemia sono stati 4.318, pari a 116 ogni 100mila abitanti.


fabio.voller@ars.toscana.it


“La sanità è fatta di grandi numeri che adattiamo a piccoli target.

Dobbiamo imparare a ragionare sui grandi numeri per affrontare i problemi dell’organizzazione
(3 ASL sono più gestibili che 12) pur nel rispetto dell’individualità delle persone.

Dobbiamo imparare a standardizzare per garantire l’interesse della collettività.

Dobbiamo imparare a pensare in termini di salute globale mentre entriamo nell’antropocene.

Accadono cose che non pensavamo possibili: vaccinare milioni di cittadini, usare con accortezza dell’informatica. È la strada cui ci obbliga la tecnologia e che ci chiede la società”

A. P.