La pandemia come problema globale

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Gavino Maciocco

 

Gavino Maciocco
Medico di Sanità Pubblica, volontario civile in Africa, Medico di Famiglia, esperto di Cooperazione Sanitaria per il Ministero degli Esteri, dirigente di ASL. Attualmente insegna all’Università degli Studi di Firenze, dove si occupa di Cure Primarie e di Sistemi Sanitari Internazionali. Dal 2003 cura per “Toscana Medica” la rubrica “Sanità nel mondo”. Direttore del sito web: www.saluteinternazionale.info

“La disponibilità di una buona assistenza medica tende a variare inversamente con il bisogno di essa nella popolazione servita. La legge dell’assistenza inversa agisce con maggiore intensità dove l’assistenza medica è esposta alle leggi del mercato e meno dove tale esposizione è ridotta. L’erogazione dell’assistenza medica secondo le regole del mercato è una forma sociale primitiva e storicamente sorpassata e ogni ritorno all’indietro aggraverebbe la mala distribuzione delle risorse mediche”
Julian Tudor Hart, Lancet 1971;27(02)


C’è stato un momento nella storia della sanità – localizzabile alla fine degli anni ’70 del secolo scorso – in cui si considerò definitivamente esaurita la stagione delle malattie infettive. Una vittoria simbolicamente segnata dall’eradicazione del vaiolo, solennemente annunciata dall’OMS nel 1979 a conclusione di una campagna vaccinale planetaria. Nei Paesi sviluppati a quel tempo le malattie infettive rappresentavano una minima porzione del totale delle cause di mortalità. Nei Paesi in via di sviluppo ci si aspettava – in un lasso di tempo ragionevole – la stessa evoluzione dei Paesi più ricchi, avvenuta grazie al miglioramento delle condizioni di vita (in primis alimentazione e igiene) e all’utilizzazione di vaccini e antibiotici. Ma l’idea di essere in procinto di liberarsi dal fardello di quelle malattie che da sempre avevano pesantemente afflitto il genere umano era destinata ben presto a sfumare. Infatti a partire dagli anni ’80 del secolo scorso l’umanità si sarebbe trovata a fare i conti con un’epidemia tanto inattesa quanto inizialmente letale come quella di HIV/AIDS, che avrebbe provocato, soprattutto nel Sud del mondo, decine di milioni di morti.

Ma non è comparso solo l’HIV/AIDS. A partire dagli anni ’80 del secolo scorso si è registrata l’emersione, e la ri-emersione, di una serie di malattie infettive: un fenomeno correlato a molteplici – spesso concomitanti – ragioni, quasi sempre riferibili al contesto politico ed economico/finanziario della globalizzazione e ai suoi corollari: invadenza del mercato e del privato e ruolo sempre più ridotto degli Stati e del settore pubblico, sfruttamento intensivo e distruzione delle risorse naturali del pianeta: cambiamenti climatici, deforestazioni, urbanizzazione, cementificazione ed esagerato sviluppo di megalopoli.

Tutti fattori che hanno prodotto pesanti conseguenze sulla salute della popolazione e sull’efficienza dei sistemi sanitari e alla fine hanno condotto alle catastrofiche conseguenze della pandemia Covid-19.

Salute e mercato

L’applicazione delle logiche del mercato alla sanità ha globalmente prodotto una serie di conseguenze che sono risultate decisive nella tragica evoluzione della pandemia.

Dagli anni ’80 del secolo scorso l’interesse del business e anche della politica si è concentrato sulle attività sanitarie ad alto valore aggiunto in termini economici: ricoveri ospedalieri ad alta specializzazione, innovazione tecnologica nei campi della diagnostica e della cura, ma anche forti investimenti nell’ambito della lucrosa assistenza residenziale agli anziani. Abbandonati a se stessi, per il motivo opposto, i settori delle cure primarie e della prevenzione.

Il caso della Dengue – malattia virale veicolata da una zanzara (Aedes Aegypti) – è paradigmatico. Negli anni ’80 furono registrate epidemie in 13 Paesi dell’America latina e dell’Asia, con un numero limitato di casi e di decessi. Oggi la malattia è endemica in più di 100 Paesi dell’Africa, delle Americhe e dell’Asia; secondo l’OMS oltre 2,5 miliardi di persone sono a rischio di contrarre la Dengue, con una stima di 50-100 milioni di infezioni nel mondo ogni anno. A causa di ciò circa 500 mila persone si ricoverano per forme gravi di Dengue, gran parte dei quali sono bambini. Il 2,5% di questi muore. Il motivo della massiva diffusione del virus va ricercato, secondo l’OMS, nella carenza di attività di prevenzione, nel quasi totale abbandono delle attività di bonifica e disinfestazione delle zone in cui si riproducono le zanzare, ovvero tutti i punti in cui l’acqua tende a raccogliersi e a ristagnare, come pneumatici, barili scoperti, secchi e cisterne.

Anche nel campo della ricerca nessun passo avanti è stato fatto nel campo di vaccini meno appetibili dal punto di vista del ritorno economico, come quelli contro la malaria e l’HIV.

Privatizzazioni e salute

A causa della privatizzazione dei servizi sanitari (e anche dei pagamenti richiesti dalle strutture pubbliche) ogni anno nel mondo milioni di persone affrontano spese catastrofiche per curarsi e sono trascinati al di sotto della soglia della povertà; per lo stesso motivo milioni di persone alla fine rinunciano a curarsi. Le privatizzazioni sono anche causa di epidemie.

È il caso di un’epidemia di colera scoppiata in Sud Africa (in una zona rurale a nord di Durban) nel 2000, che ha provocato circa 120 mila casi ed è costata 265 morti. Alla base dell’epidemia ci sono state la privatizzazione dell’acqua e l’impossibilità di pagarla da parte della popolazione più povera, costretta a rifornirsi con le acque di un fiume contaminato. Attualmente si stima che nel mondo 780 milioni di persone non hanno accesso a fonti sicure di acqua e 2,5 miliardi di persone non hanno accesso a servizi igienici basici). Nello stesso tempo (più nei Paesi ricchi) si assiste al fenomeno della transizione nutrizionale: dalle diete tradizionali a quelle basate su highly processed food (cibi confezionati, precotti, conservati) and drinks (bevande zuccherate e gassate).

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La crescita delle megalopoli

Nel 2007 la popolazione mondiale che vive nelle aree urbane ha superato il 50% per la prima volta nella storia. Al tempo della globalizzazione, dal 1990 al 2018, questa popolazione è raddoppiata, passando da 2 a 4 miliardi di abitanti. Un’urbanizzazione che ha portato alla creazione di città di enormi dimensioni (megalopoli): da Tokio (38 milioni di abitanti) a Shanghai (34 milioni), da Dheli (27 milioni) a New York (23 milioni), a Mexico City, Sao Paulo e Lagos (tutte con 21 milioni di abitanti). Molto spesso queste immense concentrazioni di popolazione si sono realizzate in modo caotico e non programmato, creando così le condizioni ideali – a causa del sovraffollamento abitativo, della povertà della popolazione e della mancanza di infrastrutture igieniche e sanitarie – per la diffusione di malattie infettive (come la tubercolosi) e la riemersione di malattie di altri tempi come la peste (epidemie in India nel 1994 e nel 2002).

Deforestazioni e salti di specie (spillover)

La deforestazione è la riduzione delle aree verdi naturali della terra volta a sfruttare il terreno a scopo agricolo o industriale, con il conseguente aumento di CO2, vedi effetto serra e cambiamenti climatici. La deforestazione distrugge anche il naturale habitat di animali e di insetti, che si trovano costretti, nella ricerca del cibo, a entrare in contatto con gli umani. È il caso della malattia di Chagas, diffusa in soprattutto in America latina e causata dal Tripanosoma cruzi, trasmesso all’uomo dalla puntura di diverse specie di cimici (triatomine). È il caso della malattia da virus Ebola, dove l’introduzione del virus in comunità umane avviene attraverso il contatto con sangue, secrezioni, organi o altri fluidi corporei di animali infetti. In Africa è stata documentata l’infezione a seguito di contatto con scimmie, antilopi e pipistrelli trovati malati o morti nella foresta pluviale. In entrambi i casi la deforestazione rappresenta il principale fattore che porta in contatto le persone con il vettore della malattia.

Il fenomeno del passaggio di un virus dall’animale all’uomo, con la conseguente possibilità del contagio da uomo a uomo – il “salto di specie”, spillover –, è un fenomeno che si è sempre verificato nella storia dell’umanità, ma negli ultimi decenni si è presentato con una frequenza mai vista, dando vita a epidemie e pandemie virali devastanti: non solo Ebola, ma anche HIV/AIDS (dalle scimmie), influenza aviaria A/H5N1 (dagli uccelli selvatici), influenza A/H1N1 – la pandemia del 2009 – (contenente geni di virus aviari e suini), per arrivare ai coronavirus (comuni in molte specie animali come i cammelli e i pipistrelli) che hanno provocato, nell’ordine, SARS (sindrome respiratoria acuta grave, Severe Acute Respiratory Syndrome) nel 2002-03, MERS (sindrome respiratoria mediorientale, Middle East Respiratory Syndrome) nel 2012 e l’attuale COVID-19.

La storia dei salti di specie è descritta magistralmente nel libro di David Quammen, pubblicato nel 2012, Spillover: le infezioni umane e la prossima pandemia umana. Seicento pagine di dati, analisi, supposizioni, racconti di viaggio. Pagine profetiche, percorse da una riflessione fondamentale. L’uomo sta facilitando il passaggio di questi microrganismi dagli animali che facevano loro da serbatoio attraverso a pratiche insensate. Il punto fondamentale riguarda il comportamento umano: la nostra ingordigia e il modo in cui abbiamo modificato e deturpato gli ecosistemi. Noi siamo tutti parte della natura e dell’ecosistema, il nuovo virus arriva da animali selvatici che fanno parte di un sistema diverso dal nostro e che hanno una pletora di virus che però sono singoli e specifici per ogni specie. Quando noi mescoliamo ambienti diversi, specie diverse e deforestiamo, sconvolgendo gli ecosistemi, noi umani diventiamo degli ospiti alternativi per questi virus che non sarebbero venuti a contatto con noi diversamente. L’effetto moltiplicativo che l’incontro con l’essere umano genera, su 7 miliardi di possibili e potenziali ospiti interconnessi fra loro con viaggi e contatti, è enorme.

Conclusione

Uno dei testi fondamentali che conservo bene in vista nella mia libreria è il The Cambridge World History of Human Disease. L’ho sfogliato ultimamente per rileggermi la storia della Spagnola e del contesto in cui, un secolo fa, questa si diffuse in tutti gli angoli del pianeta provocando un numero enorme, ma ancora imprecisato, di vittime (da 20 a 50 milioni). È verosimile che un lettore di un’immaginaria ri-edizione di quel testo, pubblicata nel futuro 2100, potrebbe imbattersi in un brano del genere: “Il periodo storico della Globalizzazione è stato un formidabile incubatore di malattie. L’epidemia di malattie croniche fu provocata da un mercato alimentare che produsse la diffusione globale dell’obesità: a causa di ciò già a partire dal 2015 alcuni Paesi come USA, Messico e Regno Unito registrarono un’inversione di tendenza nella secolare crescita della speranza di vita. Ripetute epidemie virali, frutto delle profonde ferite inferte dall’uomo all’ecosistema, culminarono con la pandemia da coronavirus SARS-CoV-2 che iniziata nel 2019 durò un tempo incredibilmente lungo a causa delle ripetute mutazioni del virus. I primi vaccini furono scoperti in tempi molto brevi ma la loro utilizzazione su scala planetaria fu ritardata e ostacolata dalle leggi del mercato che impedivano ai vaccini di raggiungere i Paesi più poveri, con la conseguenza che in questi Paesi si svilupparono varianti del virus, causa di ricorrenti, nuove fasi pandemiche. L’interazione delle due pandemie – da malattie croniche e da coronavirus – fu denominata sindemia”.


gavino.maciocco@gmail.com


“Chi non conosce la verità è uno sciocco 
ma chi, conoscendola, la chiama bugia è un delinquente”

Bertold Brecht


“La Salute è solo una delle componenti della felicità individuale e sociale. La Medicina a cui era stato sempre attribuito un ruolo speciale nella produzione della felicità oggi ha bisogno di far propria una prospettiva più vasta. Essa ci ha fatto compiere un buon tratto di strada e ciò costituisce innegabilmente un merito importante: ora deve riconsiderare il proprio ruolo e rendersi conto che il nostro cammino verso la felicità richiede non tanto nuovi progressi in campo medico quanto che tali progressi servano tutte le altre esigenze e le altre aspirazioni degli uomini”

Daniel Callahan, La medicina impossibile

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