La Pediatria di Famiglia durante l’emergenza

Valdo Flori

 

Valdo Flori
Pediatra di Famiglia, Firenze. Segretario Regionale FIMP Toscana

 

“Qualsiasi medico abilitato all’esercizio della professione è tenuto a prestare l’opera sua per prevenire o combattere la diffusione di malattie infettive nel comune al quale sia stato destinato […]. Il contravventore è punito con l’arresto fino a 6 mesi o con l’ammenda da l. 500 a 5.000”

Regio Decreto 27.07.1934 n. 1265 TULS art. 257, tuttora in vigore


È passato un anno dall’inizio della pandemia da COVID-19, tanto è cambiato dai primi mesi, ma ancora il cammino appare lungo e le novità, i dubbi, le incertezze, le criticità emergono ancora, anche se nulla è paragonabile ai primi mesi della pandemia che ha sconvolto l’intera comunità mondiale, dal punto di vista sanitario, ma anche sociale, economico, finanziario e politico.

Come ha gestito l’evento pandemico la Pediatria di Famiglia e quali criticità si sono presentate?

Fin dai primi momenti non è stato facile affrontare un’emergenza nuova e improvvisa, senza specifiche indicazione, con conoscenze parziali e soprattutto continui cambi di indicazioni operative, che mettevano in crisi le famiglie per la paura della malattia e gli operatori sanitari per le difficoltà che continuamente si presentavano.

All’inizio c’è stata molta apprensione per la salute dei bambini, ma con il passare del tempo è stato evidente il minore interessamento clinico dell’età pediatrica, soprattutto se confrontato con la frequenza e la drammaticità dei quadri clinici dell’adulto, in particolare dell’anziano.

La paura del contagio e della malattia è stato l’atteggiamento naturale di fronte a un’emergenza sanitaria scatenata da un virus fino allora sconosciuto, ma risultato fin da subito molto contagioso e letale. La risposta è stata scontata: divieti di spostamenti e chiusura, pressoché totale, di tutte le attività, comprese quelle sanitarie.

In tale scenario il pediatra di famiglia è stato costretto a una gestione quasi esclusivamente telefonica e il “triage telefonico”, pur con le difficoltà e i rischi che presenta, è diventato il punto di partenza del percorso assistenziale pediatrico. Di scarso aiuto erano le indicazioni fornite dalle numerose e quotidiane circolari, spesso poco chiare e contraddittorie, nell’incertezza clinica ed epidemiologica del momento.

Fig 1 flori

Il pediatra di famiglia si trovava ancora più in difficoltà, perché tutte le indicazioni per il percorso assistenziale erano tarate per l’adulto e ciò portava a continui contrasti con i servizi di emergenza preposti agli interventi domiciliari e all’invio al Pronto Soccorso, tappa obbligata non solo per il ricovero ma anche per l’effettuazione di esami di urgenza indispensabili alla valutazione della gravità del quadro clinico, anche per le patologie non COVID correlate.

La Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP) si è attivata per supportare i pediatri di famiglia nella gestione dell’emergenza, costruendo linee di comportamento per l’approccio al caso COVID sospetto, per le indicazioni al ricovero più specifiche per l’età pediatrica, per l’approccio al triage telefonico, per l’utilizzo di tele- e video-consulto a supporto del triage telefonico e soprattutto per le indicazioni utili alla riorganizzazione ambientale e organizzativa degli studi.

Tutto il materiale è stato raccolto in un utilissimo Vademecum del Pediatra di Famiglia (Figura 1), reso disponibile online e continuamente aggiornato con le nuove indicazioni e conoscenze che rapidamente evolvevano.
La Pediatria di Famiglia, nella prima fase della pandemia, ha fornito un contributo indispensabile a sostegno delle famiglie e ha dato la massima disponibilità attraverso la contattabilità telefonica per tutti i giorni della settimana (compresi i festivi). Dalle 8 alle 20 i genitori potevano contare sulla presenza del proprio pediatra, essenziale per dare informazioni e consigli, ma anche per monitorare evoluzione e sintomi di patologie acute e croniche in un momento nel quale erano chiuse tutte le attività specialistiche territoriali e fortemente ridotte quelle ospedaliere.

Un forte impegno è stato messo in atto per non interrompere le vaccinazioni che in Toscana rappresentano una delle attività principali dei pediatri di famiglia: circa l’80% delle vaccinazioni in età pediatrica sono effettuate presso gli studi dei pediatri. Non è stato semplice, ma grazie al forte legame fiduciario con le famiglie e a una gestione accurata degli appuntamenti non è mai stata interrotta la somministrazione del ciclo primario delle vaccinazioni ed è stata ripresa al più presto la somministrazione di tutte le vaccinazioni previste dal Piano Nazionale Vaccini e dal Calendario Regionale.

Gli studi dei Pediatri non sono mai stati chiusi, anche se l’attività è stata fortemente ridotta, facilitata dalla chiusura delle scuole, che ha contribuito alla riduzione della consueta patologia stagionale. Le criticità maggiori sono state la mancanza di dispositivi di sicurezza e le lunghe attese per la prenotazione, l’esecuzione e la refertazione dei tamponi: il tempo medio per la risposta era intorno ai 10 giorni.

La pausa estiva ha illuso a una riduzione della circolazione del virus e a un rapido ritorno alla “normalità”. Nonostante i tanti appelli, poco si è fatto per prepararsi a una terza fase, che temevamo riprendere con la riapertura delle scuole; ci si è concentrati solo sulla riorganizzazione dei percorsi ospedalieri, non pensando al territorio che, come poi è stato ampiamente dimostrato dai fatti, rappresenta un caposaldo indispensabile nella gestione di una pandemia. Si è perso tempo e, in particolare per l’età pediatrica, non si è costruito un adeguato percorso assistenziale diagnostico-terapeutico extraospedaliero. Con la ripresa dei contagi sono inizialmente ripresentate le criticità della prima fase: l’assenza di dispositivi di sicurezza e la mancanza di linee operative chiare per l’individuazione precoce dei contagiati.

Con la pubblicazione del rapporto ISS COVID-19 n. 58, finalmente vengono fornite chiare indicazioni operative per la gestione dei casi e focolai nelle scuole. Inizia la fase di sorveglianza! si ampliano le indicazioni per effettuare il tampone per individuare precocemente i portatori del virus, testando tutti i soggetti che presentano sintomi COVID correlabili, anche se sfumati e in forma isolata (febbre superiore a 37,5°C, tosse, cefalea, nausea, vomito, diarrea, faringodinia, dispnea, mialgie (cioè dolori muscolari), rinorrea/congestione nasale).

Purtroppo, abbiamo dovuto constatare che ci sono state difficoltà a comprendere lo spirito della sorveglianza e la responsabilità certificativa che il pediatra deve assumersi in un contesto di sorveglianza e ci sono state pretestuose polemiche nei confronti del pediatra di famiglia, con tentativi di screditare la sua attività, anche se effettuata in applicazione di leggi nazionali e regionali.

Dopo le iniziali polemiche, finalmente è stato definito un percorso territoriale per attuare adeguate azioni di prevenzione, nonché di contenimento e gestione dell’epidemia, nei confronti della popolazione scolastica. L’applicazione non è stata semplice e inizialmente molto impegnativa per il pediatra di famiglia, costretto a passare molto tempo al computer, con enormi difficoltà di connessione, alla ricerca di tamponi persi, di quarantene mancate, di casi inseriti in ritardo ecc. Oggi, anche se permangono diverse difficoltà, si può richiedere facilmente il tampone, avere l’appuntamento e risposta in tempi rapidi e conoscere senza forti ritardi i contatti di casi confermati.

Abbiamo una normativa chiara per la sorveglianza in ambito scolastico, ma ci sono ancora molte difficoltà ad applicarla, perché molti istituti scolastici hanno attuato dei regolamenti diversi tra loro e soprattutto spesso non conformi alle indicazioni contenute nelle delibere e ordinanze della Regione, unici documenti che devono essere di riferimento per tutti.

Siamo però avvantaggiati rispetto al recente passato, abbiamo a disposizione dispositivi di sicurezza e soprattutto abbiamo effettuato la vaccinazione anti-COVID, che ha già interessato circa il 90% dei pediatri di famiglia toscani.

Più informati, più organizzati e più protetti, siamo quindi in grado di riprendere, anche se con molta prudenza, l’attività clinica per poter dare risposte assistenziali migliori e fronteggiare un’epidemia che al momento non sembra fermarsi, anzi complicarsi con la comparsa di nuove varianti.

Come ricordato, in età pediatrica non ci sono state gravi forme cliniche di COVID-19, per i soggetti positivi le problematiche più importanti si sono limitate all’isolamento del soggetto e dei familiari, con ripercussioni sociali ed economiche per l’intera famiglia, soprattutto nei casi di lunga positività.

Tutti i soggetti in età pediatrica, indipendentemente dalla positività o meno al tampone, hanno comunque avuto ripercussioni che si trascineranno sicuramente nel tempo. Nei bambini più piccoli non è stato raro osservare la comparsa di comportamenti regressivi, la paura di uscire, una maggiore irritabilità e frequenti problematiche comportamentali. Inoltre, il cambiamento delle abitudini, importanti in questa età in quanto rappresentano in sé una fonte di sicurezza e conforto, potrà avere in futuro ripercussioni sul loro equilibrio emotivo.

Nei ragazzi più grandi si sono osservati frequentemente disturbi alimentari, ansia e attacchi di panico, disturbi del sonno, depressione, dipendenza da strumenti elettronici (le chat, che per lunghi periodi sono diventate l’unico contatto sociale con gli amici!), difficoltà a seguire le lezioni tramite web e altri disturbi minori.

Il pediatra di famiglia, oltre che continuare nella sorveglianza dei soggetti con sintomi COVID correlabili, non dovrà dimenticare di fare un monitoraggio delle conseguenze che il periodo epidemico avrà nella popolazione pediatrica.

florivaldo2@gmail.com