La salute mentale ai tempi del coronavirus

Giovanni Castellini

 

Giovanni Castellini
Professore associato di Psichiatria alla Scuola di Medicina, Dipartimento di Scienze della Salute dell’Università degli Studi di Firenze

 

Emanuele Cassioli, Eleonora Rossi, Valdo Ricca
Unità di Psichiatria, Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi di Firenze

 

“Finché la porta che per tutto il tempo
Senza parere al sorvegliato s’apre.
Sono chiamati ed entrano e ricevono
Tutto il conforto che di là è in serbo
Un nome greco per il loro male”
Margherita Guidacci,
Neurosuite


Mentre nei primi caotici mesi del 2020 la pandemia da SARS-CoV-2 iniziava a diffondersi e nei reparti ospedalieri si combatteva la mancanza di posti letto dentro e fuori dagli ospedali, un altro problema iniziava a dare le sue prime avvisaglie: il deterioramento della salute mentale. L’allarme per le possibili conseguenze psichiche della pandemia è stato lanciato fin da subito: per questo, in pochi mesi è stata raccolta una grande mole di dati sul tema, concordi nel confermare le pessimistiche preoccupazioni. In particolare, l’impatto della pandemia da COVID-19 sulla salute mentale si è manifestato su due fronti in parallelo: da un lato con nuovi esordi psicopatologici nella popolazione generale, dall’altro con un inasprimento dei quadri preesistenti, il tutto in un momento di estrema difficoltà per i servizi psichiatrici.

Prendendo in considerazione la popolazione generale, i soggetti più a rischio di scompensi psicopatologici si sono rivelati coloro che avevano contratto la malattia da SARS-CoV-2 e gli operatori sanitari. Il venire a contatto con una minaccia concreta alla propria o altrui incolumità, come succede quotidianamente nei reparti COVID, è il fenomeno cardine di tutti i disturbi dell’area post-traumatica, tra i quali troviamo il Disturbo Acuto da Stress e il più noto Disturbo da Stress Post-Traumatico, i cui sintomi includono il rivivere gli episodi traumatici in modo intrusivo (con flashback, incubi, episodi dissociativi), comportamenti di evitamento, vissuti negativi (di colpa, di rovina), sintomatologia depressiva e da hyperarousal (con insonnia, irritabilità, comportamenti autodistruttivi). Tutti questi sintomi hanno visto un incremento notevole in prevalenza nell’ultimo anno, non solo nei pazienti colpiti dalla malattia, ma anche nei sanitari, che nei momenti più critici hanno dovuto operare in situazioni sconosciute senza la preparazione adeguata, per di più in assenza degli appropriati dispositivi di protezione individuale.

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Non solo, ma anche in chi era ben lontano dagli ospedali hanno iniziato a manifestarsi sintomi depressivi, d’ansia, attacchi di panico, soprattutto in presenza di fattori di rischio come l’aver avuto una persona cara malata o deceduta a causa del COVID-19, il vivere in condizioni di isolamento o l’aver riportato un grave danno economico a causa della riduzione o chiusura delle attività lavorative. Ricordiamo che se già in tempi non sospetti le persone si rivolgono poco al medico per questo tipo di sintomi, prevalentemente per lo stigma che ancora oggi accompagna la sintomatologia psichiatrica, a maggior ragione in tempo di pandemia tali fenomeni sono ad altissimo rischio di passare inosservati o sottovalutati. Fino ad arrivare all’automedicazione, che soprattutto nei più giovani significa assunzione di sostanze d’abuso, una strategia rapida, sempre disponibile (anche nei periodi di lockdown generale) e altamente disfunzionale per gestire i sintomi che accompagnano il peggioramento dello stato mentale (come insonnia e agitazione) ed emozioni o stati d’animo negativi (come rabbia, noia e frustrazione).

In Tabella I sono riportati i dati raccolti dal nostro gruppo di ricerca durante la prima ondata della pandemia in un campione di soggetti reclutati dalla popolazione generale residente in Toscana: come si può osservare, una percentuale rilevante di persone ha riportato un peggioramento soggettivo in varie aree della salute mentale.

Considerando invece i pazienti con patologia psichiatrica preesistente, in molti casi si è assistito a una esacerbazione della malattia per la quale il paziente era già in cura, con la possibilità di un aggravamento ulteriore. Questo si spiega innanzitutto considerando la maggiore sensibilità ai già citati fattori di stress condivisi con la popolazione generale. Un fenomeno, questo, che è stato particolarmente pronunciato per quanto riguarda la sintomatologia da stress post-traumatico: come è visibile dai dati raccolti dal nostro gruppo di ricerca (Figura 1) maggiori livelli di psicopatologia preesistente sono risultati associati allo sviluppo di una più grave sintomatologia post-traumatica durante la pandemia da COVID-19.

Tutto questo in un momento in cui molti servizi per la salute mentale hanno dovuto ridurre o addirittura sospendere l’erogazione delle cure in virtù delle misure di contenimento del contagio, con enorme difficoltà nell’accesso alle cure psichiatriche per i pazienti, a livello sia ospedaliero che territoriale.

Ciò ha significato per molti pazienti psichiatrici l’impossibilità di effettuare le normali visite di controllo, con conseguente graduale allontanamento dalla rete dei servizi. Per via di questo fenomeno, abbiamo assistito a un netto incremento di scompensi psicopatologici “prevenibili” nei primi mesi di pandemia in Italia e nelle aree in cui le uniche strutture funzionanti e disponibili di fatto erano i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC) e si è visto uno spostamento della gestione dei pazienti dagli ambulatori agli ospedali, con sovraccarico di questi ultimi e ulteriori disservizi.

Fig 1 castellini

Inoltre, in una situazione a risorse limitate quale quella sopra descritta, sono venute meno le possibilità per la continuità assistenziale e la proattività nei confronti dei pazienti con minore consapevolezza di malattia, motivazione alla cura e capacità di chiedere aiuto, come i soggetti affetti da disturbi dell’alimentazione, che infatti hanno da subito mostrato un incremento dei comportamenti alimentari patologici (abbuffate, esercizio fisico compensatorio), verosimilmente da interpretare come strategie di coping disfunzionali.

In alcuni casi, infine, l’arrivo della pandemia ha significato l’arresto di percorsi complessi e delicati, come quelli delle persone con Disforia di Genere, che hanno dovuto rimandare a data da definirsi le varie agognate tappe della transizione di genere, con importanti disagi e distress.

Discorso a parte va fatto circa le limitazioni agli spostamenti e il confinamento al proprio domicilio. Se da un lato il vivere da soli si è rivelato un fattore di rischio per il deterioramento della salute mentale, dall’altro non sempre la compagnia è stata positiva. L’aumento improvviso e forzato del tempo trascorso insieme si è tradotto rapidamente per alcune coppie e nuclei familiari in un aumento delle liti domestiche, con conseguente peggioramento di tutti i quadri di malattia psichiatrica in cui i contesti interpersonali possono ricoprire ruoli centrali (come i disturbi di personalità). In alcune circostanze si sono verificati veri e propri episodi di violenza domestica, fino ad arrivare a situazioni estreme in cui gli operatori sanitari hanno accolto nei servizi di Pronto Soccorso persone che chiedevano di essere ricoverate anche solo per fuggire da contesti domestici particolarmente problematici.

È opinione condivisa che le conseguenze del quadro finora dipinto si vedranno pienamente solo nei mesi a venire. Ci aspettiamo un picco di richieste di aiuto in tutti i servizi di salute mentale, con tante prime visite e il ritorno di pazienti di lunga data precedentemente stabili ma nuovamente scompensati. In questo panorama cupo, la preoccupazione più grande degli esperti di salute mentale è rivolta verso la manifestazione più drammatica del dolore mentale: il rischio di suicidio. Ancora non sono disponibili in letteratura dati chiari riguardo un possibile incremento del tasso suicidario a seguito della pandemia rispetto agli anni precedenti, ma visto lo stretto legame tra deterioramento della salute mentale e rischio di suicidio, e visto quanto accaduto in occasione di precedenti crisi economiche e sanitarie, il rischio di un incremento dei comportamenti suicidari appare concreto. Purtroppo, le osservazioni cliniche di questi mesi sembrano confermare questa preoccupazione.

Come sanità pubblica dobbiamo farci trovare preparati a tutto questo. Innanzitutto, un ruolo fondamentale in questo contesto è quello dei medici di medicina generale, che rappresentano il primo baluardo nell’ambito del percorso diagnostico e terapeutico di questi pazienti e il cui coinvolgimento nei progetti di cura è di primaria importanza. Se il medico di medicina generale nota la presenza di sintomatologia psichiatrica meritevole di attenzione specialistica, è importante che il paziente venga inviato a effettuare una valutazione presso il servizio psichiatrico territoriale di competenza (Centri di Salute Mentale) oppure presso centri ospedaliero-universitari.

In entrambi i casi, è bene ricordare, i pazienti possono presentarsi al servizio anche tramite il cosiddetto accesso diretto, ovvero senza la ricetta medica, che può essere fatta direttamente in occasione della visita psichiatrica.

Nel contesto della valutazione specialistica, viene deciso se sia necessaria o meno una vera e propria presa in carico della persona da parte del servizio, l’impostazione di una terapia farmacologica, l’invio a un percorso psicoterapico o di supporto psicologico, ed eventualmente un ricovero ospedaliero in regime ordinario o di day hospital.

Una nota particolare merita il tema del supporto psicologico e dei percorsi psicoterapici. Infatti, in questi mesi si è assistito a un netto incremento delle richieste volte a iniziare percorsi simili, cui non sempre si è potuto dare adeguata risposta a causa della carenza di questo tipo di servizi nell’ambito della sanità pubblica. Essi sono necessari in primis per alleviare il senso di solitudine che talora è il nucleo centrale della sofferenza dei nostri pazienti, ma soprattutto per interrompere i meccanismi di mantenimento della sofferenza psichica attraverso interventi e tecniche specifiche. Questo tipo di approccio è utile nella gran parte delle patologie psichiatriche, ma soprattutto è essenziale per quelle le cui manifestazioni sintomatologiche sono meno responsive alla terapia farmacologica, come i disturbi alimentari e quelli dell’area da stress post-traumatico.

In conclusione, è di primaria importanza aumentare la consapevolezza circa i rischi in termini di salute mentale della situazione che stiamo vivendo. Sarà poi necessario aumentare le risorse a nostra disposizione, prima di tutto in termini di personale e di strutture. Infine, in questo contesto emergono le potenzialità offerte dalle nuove tecnologie come la telepsichiatria, già esistenti prima della pandemia ma scoperte “forzatamente” vista la necessità. Nell’ultimo anno sono fioriti molteplici nuovi servizi a distanza, tra cui visite mediche da remoto, linee telefoniche o siti web di ascolto e aiuto, percorsi di psicoterapia convertiti a modalità online. Tutti questi strumenti si sono rivelati di grande aiuto, in molti casi fondamentali per poter offrire una continuità terapeutica ai nostri pazienti. Riteniamo sia importante che queste risorse siano viste non soltanto come un surrogato temporaneo della prestazione in presenza, ma come uno strumento integrativo dell’attività medica e sanitaria in generale, per un utilizzo in tempo di pandemia e oltre. Per questo motivo, potrebbe essere utile regolamentare ulteriormente l’utilizzo della telemedicina in generale e della telepsichiatria in particolare, dato il delicato ruolo ricoperto dalla relazione col paziente in ambito psichiatrico, implementando eventualmente una formazione specifica a riguardo nel percorso di studi del giovane medico.

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giovanni.castellini@unifi.it