Un “lungo giorno” in Terapia Intensiva

Paolo Malacarne

 

Paolo Malacarne
Direttore UO Anestesia e Rianimazione - Pronto Soccorso, Ospedale di Pisa

 

 

“Nuovi spedali aprironsi,e in tutti comparivano gl’infermi di continuo, che presto trapassavano, mancando loro viveri, medicamenti, medici e ogni altro necessario”
Gaetano Melani, La peste di Messina dell’anno 1741 in versi sdruccioli


Metà novembre 2020: in Terapia Intensiva (TI) squilla il telefono e appare il numero del Pronto Soccorso Area COVID: “Venite a valutare una polmonite che mi pare proprio brutta, l’ho già messo in CPAP (Continuous Positive Airway Pressure, pressione positiva continua delle vie aeree); ha fatto la TAC, è suggestiva, aspettiamo il tampone, ma ci sono pochi dubbi”.

La valutazione del rianimatore in Pronto Soccorso è il primo snodo critico per il malato: decidere se ci sono i criteri clinici che giustificano il ricovero in Terapia Intensiva.

A inizio marzo 2020, in piena emergenza pandemica, ha fatto molto discutere un documento ufficiale dei rianimatori italiani, che forniva elementi di riflessione e decisione circa il ricovero in Terapia Intensiva in presenza di carenza di posti letto utilizzabili: la maggior aspettativa di vita veniva indicata come elemento determinante nella “drammatica scelta”.

Ma quello che innanzitutto il buon rianimatore fa (o dovrebbe fare) è, ancor prima di trovarsi di fronte alla “drammatica scelta”, valutare l’appropriatezza clinica del ricovero in Terapia Intensiva: sappiamo, lo abbiamo imparato tra marzo e maggio, che se la polmonite COVID è talmente grave da determinare la necessità della ventilazione meccanica invasiva (intubazione e successiva tracheotomia), il ricovero in Rianimazione durerà almeno 2-3 settimane, con frequenti complicazioni: il malato che abbiamo davanti, già nel casco con CPAP e con un quadro TAC di malattia estesa, può ragionevolmente uscire vivo da 2-3 settimane di Rianimazione? Ha una riserva funzionale che può mettere in campo? Ha co-morbidità che possono rendere irragionevole pensare a un esito positivo? Quale grado di “fragilità” biologica (che non corrisponde direttamente all’età anagrafica, ma di cui l’età anagrafica è comunque una spia rilevante) presenta? La decisione di accettare il malato in Terapia Intensiva è prima di tutto clinica (“ci sono prospettive ragionevoli di recupero?”), e il COVID ha messo e mette a dura prova la capacità e l’emotività del Rianimatore che sa bene che negare l’accesso in Terapia Intensiva a quel malato potrebbe significare non dargli l’unica ipotetica chance di sopravvivenza, ma nel contempo sa che ammetterlo irragionevolmente significa prolungare sofferenza per lui e per i familiari (ostinazione irragionevole) e utilizzare in modo inappropriato una risorsa così cruciale quale è il posto-letto intensivo.

72 anni, iperteso, non diabetico né altre co-morbidità di rilievo, vita attiva; febbrile da 6 giorni: si, ci sono prospettive ragionevoli di recupero, ma il quadro è davvero brutto e la CPAP è solo un modo per guadagnare tempo e alveoli, allo scopo di poterlo “intubare” nelle migliori condizioni possibili: ma, e qui arriva il secondo snodo di quella che poi sarà la “lunga giornata” in Terapia Intensiva di quel malato, dobbiamo spiegargli tutto, dobbiamo, e non è per nulla agevole, provare in quelle condizioni di criticità clinica e di dirompente paura che ogni malato COVID ha, ad attuare la Legge 219/2017 sul consenso informato: il malato è solo, senza familiari, respira a fatica in un casco rumoroso: la mia capacità di spiegargli che lo dovrò addormentare, intubare e poi verosimilmente tracheotomizzare, che la degenza sarà lunga ecc. è messa a dura prova, e la sua capacità di comprendere il tutto è almeno emotivamente fortemente compromessa.

Lo portiamo in Terapia Intensiva ancora in CPAP, perché ci è più familiare intubarlo lì piuttosto che in Pronto Soccorso: lì proviamo a spiegargli le cose: “Posso parlare con mia moglie e i miei figli?”. Il pensiero alla famiglia e la paura di non farcela vanno di pari passo: poche parole per telefono (tolto dal casco della CPAP la desaturazione è rilevante e le frasi non arrivano in fondo), la sedazione, l’intubazione e subito dopo la “pronazione”: il lungo giorno in Terapia Intensiva è appena cominciato.

Che cosa caratterizza il ricovero in Terapia Intensiva di un malato COVID, almeno nella maggioranza dei casi che sperimentano tutto il peso della Terapia Intensiva?

Lavoriamo in condizioni di difficoltà a causa dei dispositivi di protezione: ciò che riesce normalmente facile diventa impegnativo, ciò che lo è normalmente diventa difficile e pericoloso.

Se tutto va bene passeranno 10-15 giorni prima di poter iniziare a “svegliare” il malato, ormai tracheotomizzato: giorni caratterizzati da molte complicazioni (principalmente infezioni nosocomiali, episodi embolici polmonari, insufficienza renale), da desaturazioni e miglioramenti che non sempre riusciamo a comprendere, da prono-supinazioni, che impegnano fisicamente ed emotivamente tutto il personale.

Sentiamo la difficoltà e la disumanità dell’assenza dei familiari, della necessità di dare notizie solo per telefono: ecco perché abbiamo deciso di aprire, con buon senso e prudenza, alla presenza dei familiari: un “sussulto organizzativo” per “combattere la solitudine e non perdere la tenerezza”.

È spesso complicato capire quando sia il momento giusto per cominciare ad allentare la sedazione e “svezzare” il malato: l’ecografia toracica ci aiuta, fortunatamente al letto del malato, ma la decisione è difficile, perché se troppo precoce re-infiammiamo i polmoni e torniamo indietro in una posizione peggiore della partenza, ma se aspettiamo troppo aumentiamo il rischio di complicazioni legate ai nostri trattamenti, purtroppo potenzialmente letali.

Il malato viene svezzato e dopo una ventina di giorni si negativizza: lo si può spostare nella Terapia Intensiva no-COVID, dove finirà il suo “lungo giorno” in Terapia Intensiva e proseguirà una lunga e complessa riabilitazione respiratoria e motoria, oltre che psicologica.

Nel nostro lungo giorno da operatori c’è un momento particolare: le consegne (mattino pomeriggio e sera), momento nel quale ci si confronta sulle terapie, sull’appropriatezza delle cure intensive (da proseguire o da limitare), su quanto detto e recepito dai familiari, sulla qualità delle consulenze dei diversi colleghi non rianimatori: consegne più complesse rispetto a quanto accade nella Terapia Intensiva no-COVID, perché comunque è una malattia che ancora non conosciamo bene, più difficile da prevedere nella sua evoluzione.

Quando invece le cose vanno male, rimane sempre la domanda non risolta: abbiamo sbagliato qualcosa? Se questo malato fosse stato ricoverato in una Terapia Intensiva migliore della nostra, avrebbe potuto farcela? Questa è certamente la notte del nostro “lungo giorno” in Terapia Intensiva.

pmalacarne@hotmail.com

Fig 1 malacarne


“La pandemia ha messo in crisi le nostre false sicurezze ed è apparsa evidente l’incapacità dei governi di agire insieme. Desidero tanto che, riconoscendo la dignità di ogni persona, possiamo far rinascere un’aspirazione mondiale alla fraternità”

Papa Francesco, Laudato si’