Modificato anche il rapporto medicina-economia

Marco Geddes

 

Marco Geddes
Medico, è stato Direttore Sanitario del Presidio Ospedaliero Firenze Centro dell’Azienda Sanitaria di Firenze e dell’Istituto Nazionale Tumori di Genova. Vice presidente del Consiglio Superiore di Sanità, assessore alla Sanità e Servizi Sociali del Comune di Firenze

 È compito della democrazia contenere gli uomini per quanto possibile entro i limiti della ragione affinché vivano nella concordia e nella pace
Spinoza, Trattato teologico-politico

 

Questa pandemia ha posto sotto gli occhi di tutti i professionisti sanitari l’intricato rapporto fra sanità ed economia.

Non che il tema in precedenza fosse fuori dalla portata di chi lavora in sanità; da anni, infatti, ci siamo abituati a “fare i conti” con il budget, con il valore dei DRG, con la necessità di incrementare, a livello dei policlinici e delle strutture ospedaliere di secondo livello, i ricoveri a maggiore complessità e a più alto costo.

Anche nella sanità territoriale, in particolare fra i medici di medicina generale, il tema dell’appropriatezza delle prestazioni diagnostiche e delle prescrizioni terapeutiche – si pensi anche ai provvedimenti finalizzati a incrementare il ricorso ai farmaci generici – ha sollecitato l’attenzione dei professionisti nei confronti della spesa sanitaria e dei costi del sistema salute e li ha stimolati, facendo leva sulla responsabilità individuale, a partecipare al contenimento dei costi o, in altri termini, al più corretto utilizzo delle risorse disponibili.

Potremmo pertanto affermare che, sotto il profilo del rapporto medicina-economia, questa pandemia non ci abbia svelato niente di nuovo? Siamo forse di fronte al consueto triangolo fra stakeholder – medico, paziente e amministratore nelle vesti di direttore generale o assessore alla sanità – che operano nello stesso campo da gioco? Certamente non giocano in squadre avverse, ma con ruoli differenziati e non sempre collimanti.

Il paziente esprime i propri bisogni e i propri desideri: quelli che ha maturato in seguito ai sintomi, alle percezioni, alla sua cultura, ma anche quelli che si sono concretizzati in base al milieu sociale in cui vive, alle informazioni e alle suggestioni che ha ricevuto dai media, a quanto ha acquisito – giusto o sbagliato che sia – consultando Internet.

Il medico si trova invece di fronte a un compito complesso e in parte contraddittorio. Ha una funzione di advocacy del paziente e dei suoi diritti, ma anche delle sue aspettative e delle sue necessità; svolge anche un ruolo concreto all’interno della comunità, sia nei confronti dei pazienti (quelli a lui affidati nel reparto o i suoi assistiti) sia come appartenente a un’Azienda Sanitaria, che non è un’impresa volta al profitto, ma un insieme di operatori sanitari in cerca di un equilibrio fra molteplici funzioni e risorse disponibili: economiche, di tempo, di personale ecc. Il medico tenta, o dovrebbe tentare, di applicare quella che viene definita una “medicina incrementale”, che consiste nelle azioni del visitare, valutare, consigliare, tranquillizzare ed eventualmente prescrivere. Un’impresa non facile, che necessita non soltanto di empatia, ma anche di una formazione che non sempre gli è stata offerta nel corso del suo iter universitario. Inoltre, la situazione nella quale opera può non permettere o non consentire l’espletarsi di un tale approccio, come ci ha dimostrato, in più occasioni, questa emergenza.

L’amministratore svolge funzioni diverse in relazione anche alla sua posizione nella governance sanitaria. Se ricopre un ruolo direzionale in Azienda deve “far tornare i conti”. Questo è spesso il parere – o la sensazione e talvolta l’accusa – che il sanitario tende ad avere nei confronti dei vertici aziendali. Come ogni sensazione ha spesso un contenuto reale, poiché, con tempistiche, modalità e intensità diversificate nelle varie Regioni, chi dirige un’Azienda sanitaria ha dei vincoli di bilancio e – erroneamente – viene spesso valutato solo o prevalentemente in base a tale parametro. Tuttavia, la realtà è ben più complessa di così: chi amministra ha di frequente problemi di appropriatezza ed equità distributiva delle risorse disponibili, siano esse finanziarie o risorse di personale, fra i vari servizi, fra le diverse aree del territorio, fra gli obiettivi immediati o di lungo periodo, fra la spesa corrente e gli investimenti (largamente sostenuta attraverso i mutui) ecc.

Se il quadro qui brevemente richiamato è in generale quello consueto, quello che abbiamo vissuto nel corso di questi decenni, la pandemia ha fatto emergere, o meglio ha svelato con evidenza, agli occhi degli operatori sanitari più coinvolti nella quotidianità della propria professione e meno sollecitati a una riflessione sul rapporto sanità-economia che gli stakeholder attivi in campo non sono soltanto i tre sopra menzionati. A fianco di paziente, medico e amministratore si trovano ormai altri due soggetti: i produttori di beni e il sistema finanziario.

La rilevanza dei produttori di beni è emersa, in questi mesi, in misura drammatica e – diciamolo chiaramente – inattesa. Il fatto è che la nostra società e il nostro sistema sanitario per molti decenni non hanno avuto bisogno di confrontarsi con la “scarsità di risorse”. Questa problematica era già affiorata in alcuni ambiti particolari: si pensi ad esempio al trattamento dell’infezione cronica da virus dell’epatite C e alla disponibilità di un antivirale, come il Sofosbuvir. Tuttavia, si trattava pur sempre di una popolazione limitata, 130-150 milioni di persone, rispetto alla attuale pandemia che interessa miliardi di individui.

Il problema dell’insufficienza delle risorse è inoltre emerso con evidenza da tempo, in misura assai più sfumata, nell’accesso alla diagnostica e alla specialistica. Sappiamo bene però che in questo caso non si tratta – se non raramente – di scarsità assoluta di risorse, ma di una loro inadeguata allocazione e di una organizzazione non ottimale.

In occasione della pandemia la mancanza di risorse non è stata parziale o un rischio potenziale: si è manifestata, possiamo affermare, “in termini assoluti”. Una penuria generale di disinfettanti, di guanti, di mascherine, di mezzi di protezione individuali. Una carenza di ventilatori, di ossigeno, ma anche di mezzi di trasporto per andare a scuola e di banchi adeguati ad assicurare il giusto distanziamento. Un’assenza di strumenti appropriati che si è risolta, con immediatezza, nel decesso dei pazienti e degli stessi operatori sanitari.

Ci siamo imbattuti quindi in un’altra realtà, in interlocutori diversi dagli amministratori e dai governanti: i produttori di beni. Abbiamo realizzato che:

la sanità, e in particolare la sanità pubblica nel suo insieme, è affidata non solo a specifiche tecnologie, ma anche a presidi elementari e alla disponibilità di beni appartenenti ad altri comparti produttivi;

il sistema produttivo, in conseguenza della delocalizzazione, della ricerca di manodopera a basso costo e di maggiori profitti, ha allungato la filiera e ha reso difficile anche l’approvvigionamento di beni essenziali per la sanità. Una carenza che si riflette, come emerge in questa occasione, sulla “sicurezza dello Stato” (per usare una espressione forte e un po’ datata);

lo stato di salute di una popolazione – e dunque la sua capacità di contrastare la diffusione dell’epidemia – ha una rilevanza fondamentale per l’economia del Paese. Si è infatti riscoperto, anche se in forme e modalità molto diverse, quello che si era palesato all’inizio dei primordiali sistemi di welfare, quando i governi divennero consapevoli che la compromessa salute delle “classi subalterne” causava una carenza di manodopera e, più in particolare, di uomini idonei all’arruolamento nelle armate.

L’altro stakeholder, apparso forse con maggiore evidenza, è il sistema finanziario, ovvero i grandi capitali, che determinano l’accesso anche a un bene essenziale quale è il vaccino.

Anche in questo caso non si tratta di una assoluta novità e le ideologie neoliberiste, ben inserite nella finanza mondiale e negli organismi internazionali, sono chiaramente documentate. La Banca Mondiale criticava, fin dagli anni Ottanta, la decisione dei paesi di considerare l’assistenza sanitaria un diritto di cittadinanza, tentando così di fornirla gratuitamente. Più recentemente, il Trade in Service Agreement (TiSA) identificava “un potenziale enorme ancora non sfruttato per la globalizzazione dei servizi sanitari; fino a oggi questo settore di servizi ha esercitato solo un ruolo ridotto negli scambi internazionali”, e lamentava pertanto che “ciò è dovuto al fatto che i sistemi sanitari sono finanziati ed erogati dallo Stato o da enti assistenziali e non sono di nessun interesse da parte degli investitori stranieri a causa dell’assenza di finalità commerciali”.

Si trattava tuttavia di questioni politiche “lontane”, che non avevano influenza – o almeno tale era l’errata percezione – sulla nostra attività professionale di medici, farmacisti e infermieri.

Ora invece abbiamo compreso che le scelte su investimenti e individuazione delle priorità (si pensi alla scarsità nella produzione di farmaci per le malattie rare o all’abbandono dei vari filoni di ricerca in tema di farmaco-resistenza perché poco redditizi) determinano anche la nostra “quotidianità terapeutica e assistenziale”, non solo quella di qualche Paese lontano.

Anche in Europa e in Italia, dunque, la disponibilità di tali risorse vitali dipende da chi detiene le leve economiche, in misura maggiore da chi detiene quelle politiche e rappresenta i cittadini. Abbiamo toccato con mano quella che è stata definita la legge dell’assistenza inversa, ovvero l’idea che la disponibilità dell’assistenza sanitaria sia inversamente proporzionale al bisogno della popolazione assistita.

Abbiamo appreso che il possesso del brevetto è un diritto inviolabile e che la cessione della licenza obbligatoria, neppure in questa occasione pandemica, trova ascolto al WTO, per l’opposizione degli Stati Uniti, della Gran Bretagna e dell’UE, cioè dei Paesi maggiormente influenzati dai produttori di vaccini. Questo perché il potere economico, là dove è più forte, riesce a orientare i governi nelle proprie scelte e forse anche perché alcuni paesi sono in grado di acquisire vaccini in misura sufficiente.

E se poi il virus mutato dovesse rientrare dall’India, ci consoleremo allora affermando che si tratta del “virus indiano”, la cui diffusione è dovuta alle loro abitudini igieniche?

marco.geddes@gmail.com

La pandemia ha mostrato l’intreccio inestricabile, il trade off, tra sanità ed economia. La medicina è una parte assai consistente dell’economia globale, la white economy, nel quale, nonostante l’enfasi sulla tutela della salute e il ruolo decisivo della scienza, la politica si piega alle regole del mercato. La questione vaccini lo dimostra: nessuno ha osato attentare al brevetto, che la stessa WTO consente di superare in situazioni di emergenza e la pandemia lo è. Alla pandemia, intesa come fenomeno globale cui la scienza sta cercando risposte condivise grazie a una comunicazione diffusa e tempestiva, è mancato un governo globale e gli Stati hanno mostrato l’assoluta incapacità di imporre regole al mercato; si è perduta l’occasione di dare un segnale di solidarietà tra i popoli. L’egoismo sconfigge la ragione, ma finché vi saranno sacche di malattia tutti sono a rischio.
A. P.