Il Dipartimento di prevenzione fra passato, presente e futuro

Renzo Berti

 

Renzo Berti
Medico specialista in Igiene e Epidemiologia. Direttore Dipartimento di Prevenzione ASL Toscana Centro

 

“Qualsiasi tentativo di rendere il nostro mondo più sicuro è destinato a fallire a meno che non si affrontino l’interfaccia critica tra persone e agenti patogeni e la minaccia esistenziale del cambiamento climatico, che sta rendendo la nostra Terra meno abitabile”
Ghebreyesus TA, DG dell’OMS, Discorso alla 73a Assemblea mondiale della Sanità, 18 maggio 2020

 

L’impatto della pandemia sui dipartimenti di prevenzione è stato devastante, probabilmente ancora di più che sulla sanità clinica. Le ragioni sono evidentemente molteplici, ma possono essere ricondotte a un deficit di conoscenza e di risorse. Il primo aspetto ha rappresentato (e per certi aspetti ancora rappresenta) il principale problema: è infatti difficile combattere e soprattutto sconfiggere un nemico che non si conosce.

Se torniamo con la memoria all’inizio del 2020, quando il virus aveva iniziato a imperversare in Cina, riaffiorano alla mente parole d’ordine rassicuranti come “sarà forse un po’ peggio dell’influenza” e persino l’incertezza di un effettivo coinvolgimento della nostra parte di mondo.

Quanto tempo è trascorso prima che fosse dichiarata la pandemia?

E quanto prima di comprendere e affermare la necessità dei dispositivi di protezione o, magari, l’estensione della diagnostica agli asintomatici?

L’elenco potrebbe essere lungo e disseminato di scoperte progressive, che si accompagnano però a un logico corrispettivo di ferite non tutte ancora cicatrizzate. Come dimenticare infatti la fobia verso i cinesi o, più in generale, verso gli orientali, divenuti oggetto, in taluni casi, persino di atti intimidatori? Eppure, più preoccupati e impauriti di noi, avevano iniziato per primi a isolarsi e a proteggersi, tutelando indirettamente anche tutta la comunità circostante. Dopo averli a lungo temuti e tenuti a distanza, ricordo lo sbigottimento generale quando molti di loro, anticipando il primo lockdown, presero l’iniziativa di ritirare i figli da scuola.

Fig 1 Berti

In quel periodo iniziale il nostro impegno era rivolto soprattutto all’informazione della popolazione e alla parallela messa a punto organizzativa: unità di crisi e procedure di gestione. Poi, quando l’ondata è arrivata, abbiamo dato il via alle attività di prelievo (i tamponi) propedeutiche alla diagnosi, al tracciamento dei casi e dei loro contatti, all’adozione delle misure di isolamento e quarantena, alla sorveglianza attiva. Pur nello sconcerto generale, c’era in quel periodo un clima di collaborazione, sia all’interno del sistema sanitario che fra la popolazione. Quando ci mettevamo in contatto con i soggetti positivi era facile trovare cooperazione nella ricostruzione dei loro percorsi e spesso la nostra chiamata era apprezzata, poiché interpretata come un segno di vicinanza. Eravamo tutti meno stanchi di adesso e più motivati dalla prospettiva di un’uscita dall’epidemia in tempi relativamente brevi.

Oggi invece il clima è radicalmente mutato e spesso quella collaborazione è sostituita dall’insofferenza. Le indicazioni operative di allora sono ancora in gran parte attuali, ma certo di livello inferiore rispetto all’intervenuta opportunità di prevenzione primaria, conseguente alla disponibilità di vaccini. Durante la prima ondata, è stato dato un grosso impulso alla creazione di un sistema informativo più evoluto, che fortunatamente ha sostituito i fogli Excel usati a lungo per gestire la casistica e fornire gli elementi fondamentali per prendere le decisioni. A ciò si aggiunge la grande attenzione all’analisi epidemiologica, ovvero relativa all’andamento dei contagi, nel tentativo – a tratti chiromantico – di disegnare curve e prospettive.

Un urto, dunque, indubbiamente potente, che però abbiamo retto massimizzando l’impiego delle risorse, cronicizzando l’impegno straordinario full time e valicando sovente i confini delle competenze per poter dare comunque una mano.

All’interno dei dipartimenti di prevenzione si è prodotta una grande mobilitazione, non solo dei servizi di igiene e di epidemiologia, ma anche delle risorse professionali ordinariamente preposte ad altre filiere (si veda lo schema sull’assetto organizzativo) che si sono concentrate nella gestione della pandemia. Tuttavia, con la crescita dei numeri, è progressivamente affiorata l’evidenza di un grave deficit nella qualità e nella quantità delle risorse. Questo a causa della lunga stagione di sottofinanziamento della sanità pubblica, che si è particolarmente accanita proprio contro le attività di prevenzione, in ossequio alla tradizione secondo cui esse tornano – brevemente – di moda solo all’indomani delle catastrofi.

E così, quando nel primo autunno 2020 ha avuto inizio la seconda ondata, siamo finiti sott’acqua, con conseguente affanno del sistema di tracciamento, recuperato poi in corsa grazie all’integrazione di risorse professionali e tecnologiche e all’avvento di formule ad alta produttività, come le Centrali di Contact Tracing. A questo proposito, il reclutamento e la formazione dei giovani – studenti, ma anche professionisti sanitari – che hanno dato energia alla nostra CCT presso la Fortezza da Basso di Firenze, ha costituito ed è ancora oggi una bellissima esperienza, carica di entusiasmo e desiderio di contribuire al superamento di una situazione così critica. Una volta superato l’affanno e consolidato il tracciamento quotidiano del 100% della casistica, sono state progressivamente affiancate altre linee produttive, come quella per la certificazione di fine isolamento e di informazione sull’universo COVID-19.

La vorticosità dell’andamento epidemico si è riflessa anche in una continua evoluzione della produzione normativa e delle opzioni operative, fattori che hanno spesso disorientato la popolazione. Per questo motivo abbiamo cercato di offrire un punto di riferimento, allestendo un’apposita centrale Info COVID-19. Si è avuto poi l’avvento degli screening di massa, con un lavoro mirato sulle scuole e sui territori a più alta crescita epidemica, spesso interessati dalle varianti virali. Proprio per garantirne il controllo, è stato previsto un sistema di tracciamento ancora più accurato ed esteso.

Oggi, con il fatto che ormai alle celebri “3 T” (Testare, Tracciare e Trattare) si è sommata la “V” di Vaccinare, il nostro impegno si è massimamente diretto a questo fine. L’allestimento della rete vaccinale e in particolare quello degli hub ha creato le premesse organizzative per quell’estesa campagna di somministrazione che, nel momento in cui scrivo, pare finalmente in procinto di acquisire un’adeguata disponibilità di materia prima (i vaccini, appunto) per poter decollare.

Purtroppo, non è ancora il momento di fare bilanci. La strada per arrivare in fondo al tunnel appare infatti ancora lunga. Credo però che prima ancora di celebrare le nostre buone performances, l’atteggiamento più opportuno e già da ora possibile sia quello di iniziare a riflettere sui limiti e sulle difficoltà riscontrate, così da provare a disegnare traiettorie migliori per gli scenari futuri.

Questi, in base al mio modo di vedere, potrebbero esserne i capisaldi:

• pensare alla spesa per la sanità pubblica non solo come a un costo, ma come a un investimento;
• investire nella promozione della salute e nella prevenzione collettiva per essere davvero lungimiranti;
• prevedere standard di risorse calcolate sulla complessità demografica e territoriale;
• arricchire l’articolazione e l’integrazione professionale all’interno del Sistema Sanitario Nazionale;
• definire modelli organizzativi con chances di carriera aperte a tutte le professioni, senza per questo comprometterne la razionalità operativa.

Le attività di prevenzione, individuali o collettive, riguardano tutti, non solo la sanità e il dipartimento a esse deputato. La loro stessa efficacia e ancora prima la promozione della salute transitano, infatti, dall’impegno integrato e diffuso della società intera. Tuttavia, il dipartimento di prevenzione può, tramite la sua articolazione organizzativa e la specifica formazione dei suoi professionisti, candidarsi a essere un prezioso punto di riferimento.

La pandemia, stressando il sistema, ha messo crudamente in evidenza la necessità di rafforzare le connessioni tra i diversi attori e segmenti operativi. È infatti un tema che investe prepotentemente il territorio e reclama sinergie, con le società della salute, con i corpi sociali, con i diversi presidi assistenziali, con i medici e i pediatri di famiglia e con le loro espressioni organizzative. Non è più perciò – se mai lo è stato – il tempo di piantare paletti per presidiare i confini. È il tempo delle sinergie e ancora di più delle alleanze. Ma, per un tale fine, sarà determinante poter contare su una committenza autorevole e determinata.


rnzberti@gmail.com

Fig 2 Berti


Vaccinarsi e vaccinare è un obbligo giuridico dei medici? Secondo i costituzionalisti il Parlamento può emanare una legge. Può essere qualificato come idoneità alla mansione? Il Garante si è pronunciato positivamente. Tutto ciò non interessa la professione. Chi ha giurato di “tutelare la salute individuale e collettiva” e di “garantire la sicurezza del paziente” sente la vaccinazione come obbligo morale e l’Ordine non può che agire in conseguenza


“Ed ecco che il giorno seguente, mentre appunto regnava quella presuntuosa fiducia, anzi in molti una fanatica sicurezza che la processione dovese aver troncato la peste, le morti crebbero in ogni classe, in ogni parte della città, a un tal eccesso, con un salto così subitaneo, che non ci fu chi non vedesse la causa o l’occasione nella processione medesima”
Alessandro Manzoni, I promessi sposi, cap. XXXII

“Confida poi il prelodato Monsignor Vescovo che da qui innanzi cesseranno le cosiddette Processioni di Penitenza, le quali, mentre da una parte sono edificantissime e commoventi, fatte in ore pericolose e a piedi denudati, non possono non produrre dei mali corporali assai gravi, avendoci purtroppo l’esperienza dimostrato che molti, i quali hanno inopportunamente praticato simili devozioni, sono rimasti colpiti dal morbo micidiale”
Da una Notificazione del Vescovo di Livorno durante l’epidemia di colera del settembre 1835