L’attività delle USCA nei primi 9 mesi della pandemia

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Giuseppe Lippi

 

Giuseppe Lippi
Chirurgo in quiescenza, in marzo 2020 risponde all’appello della Protezione Civile e lavora all’USCA Figline. Da oltre 20 anni si occupa di Analisi Gestionale e dei Sistemi Sanitari. Esperto in Cost Management e analisi di HTA. Collabora con ISPRO e ARS Toscana. Autore di cinque libri su temi organizzativi e di analisi dei costi in sanità

Marco Coli, Arianna Lippi
Contact tracer USL Toscana Centro

Rosalba Guadagno
Medico Zona Fiorentina Sud-Est

Le USCA sono le organizzazioni di raccordo tra medici di medicina generale e ospedali la cui funzione è limitare i ricoveri ai casi più gravi. L’attività delle USCA consiste nel prendere in carico i pazienti covid o sospetti tali, visitarli a domicilio, seguirli sino alla guarigione dalla malattia e ricoverarli solo se è necessario. In questo articolo viene illustrata l’attività delle cinque USCA dell’Area Fiorentina Sud-Est (oltre 150.000 abitanti) nell’anno 2020.

 

Le Unità Speciali di Continuità Assistenziale (USCA) sono delle organizzazioni sanitarie composte da medici e infermieri che collaborano con i medici di base per gestire sul territorio i pazienti con COVID o sospetti tali. Dopo avere parlato in un precedente articolo (Toscana Medica 1 - 2021) di cosa sono le USCA e di quale è il loro ruolo, in questa seconda parte ci occuperemo della loro attività. Come esempio utilizzeremo sempre il campione delle USCA dei tre distretti della Zona Fiorentina Sud-Est. Questa zona si estende su di un territorio di 1.300 km2, comprende circa 160.000 abitanti e include 11 Comuni. Su questa area insistono cinque USCA: una con sede nel distretto di Figline, due con sede nel distretto di San Casciano, due nel distretto di Pontassieve; a queste cinque USCA si aggiunge una USCA-RSA che si occupa dei pazienti istituzionalizzati nelle strutture territoriali dell’intera zona. Il periodo temporale della nostra analisi è rappresentato dai primi 9 mesi di attività del servizio: dal 1° aprile al 31 dicembre 2020; escluderemo dall’indagine l’USCA-RSA che ha iniziato la sua attività nel 2021.

L’attività globale

Nella Tabella I esponiamo l’attività globale delle USCA (non-RSA) dell’intera Zona Fiorentina Sud-Est nell’anno 2020.

I parametri di attività considerati sono stati:

• presi in carico: sono i pazienti segnalati alle USCA dai medici di medicina generale. Per ciascuno di questi l’USCA ha aperto una cartella, ha gestito il caso ed ha effettuato la dimissione dal servizio. Siccome le USCA si occupano anche dei sospetti covid, le “prese in carico” riguardano soggetti sia positivi che negativi. Questi valori sono molto affidabili perché per ciascuno dei malati presi in carico l’USCA è tenuta ad aprire una scheda e a comunicare centralmente questa informazione con cadenza almeno settimanale;
• visite: sono le visite a domicilio dei pazienti (negativi o positivi). Nonostante le USCA tendenzialmente si rechino a domicilio di tutti i pazienti presi in carico e in alcuni casi effettuino anche più visite allo stesso paziente, i valori delle visite sono sistematicamente inferiori a quelli dei casi presi in carico, mentre sarebbe stato lecito attendersi il contrario. Questo è dovuto al fatto che frequentemente, specie nei primi mesi di attività, quando la rilevazione dati era approssimativa, con la segnalazione del dato “tampone” era sottintesa anche la visita domiciliare. Abbiamo preferito lasciare i dati così come sono stati rilevati in quanto abbiamo ritenuto non solo metodologicamente improprio sommare le voci “visite” e “tamponi”, ma anche scorretto in quanto a volte (soprattutto in estate) si effettuavano tamponi in drive through (DT) e quindi senza visita al paziente;
• tamponi: con questo termine ci si riferisce esclusivamente ai tamponi molecolari (non a quelli antigenici) effettuati dalle USCA e che saranno poi analizzati con PCR. Generalmente si tratta di primi tamponi eseguiti a domicilio (T0). C’è anche un piccolo numero di tamponi per negativizzazione (T1) effettuati nei primi mesi dell’anno, durante il rodaggio del sistema. In estate è stato eseguito dalle USCA anche un numero non trascurabile di tamponi in soggetti asintomatici in regime di drive through (DT) perché le USCA sono state utilizzate in appoggio ai DT territoriali. Il valore dei tamponi molecolari è da ritenersi molto affidabile in quanto fin da subito è stato richiesto alle USCA un report quotidiano dei tamponi effettuati da inserire nei flussi ministeriali;

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• ricoveri: sono i casi per i quali le USCA hanno chiamato l’ambulanza. Il valore include i pazienti rimandati a casa dal DEA. Questi dati non sono affidabili perché la registrazione è stata molto carente;
decessi: sono i malati presi in carico dall’USCA e successivamente deceduti. Tutti i casi sono morti in ospedale e nessuno a domicilio. Questo valore è largamente carente per assenza di una registrazione sistematica del parametro;
• follow-up (FU): con questo termine si indicano i contatti telefonici con i pazienti al fine di valutare l’andamento della malattia. Dai follow-up vengono esclusi il primo contatto, quello di presa in carico, che viene registrato come tale e l’ultimo contatto telefonico, registrato come “dimissione”. Le telefonate di follow-up costituiscono gran parte dell’attività delle USCA. Il valore riportato esprime il numero di follow-up che sono stati registrati dalle USCA. È opinione di chi scrive che il totale sia notevolmente sottostimato;
• dimessi: sono i casi per i quali l’USCA ha chiuso la cartella. Curiosamente il valore è parecchio inferiore a quello dei presi in carico, mentre dovrebbe, logicamente, essere molto prossimo a essi. Questa discrepanza illustra molto bene le carenze di rilevazione sui dati non espressamente sottoposti a un controllo, come i “presi in carico” e i “tamponi”, specie nei primi tre mesi di attività delle USCA.
Le deviazioni standard (ds) annuali si riferiscono alle differenze tra i totali annuali dei tre distretti sui quali operano le cinque USCA, quelle settimanali alle varianze tra le 39 settimane dell’anno studiate. Mentre le deviazioni standard annuali hanno un basso coefficiente di variazione, indicando quindi l’omogeneità del servizio tra i distretti, quelle settimanali mostrano un’ampia dispersione del campione, segnale dell’esistenza di picchi e di valli di attività nel corso dell’anno (Figura 1).

Come sono stati elaborati i dati di base

I valori riportati in questo lavoro sono stati sottoposti ad analisi di consistenza tramite il confronto fra più fonti (6 sorgenti dati: 3 provenienti dai database centrali e 3 dagli archivi locali). Le disomogeneità rilevate sono state poi corrette tramite un processo detto di “trimmatura”. Questo termine deriva dal gergo aeronautico dove l’inglese to trim significa “agire sui piani di volo per mantenere l’assetto desiderato”. La metodologia utilizzata per il trimming è stata una semplice interpolazione lineare per funzioni, ritenuta più affidabile, ad esempio, di quella tramite medie mobili. La trimmatura è stata importante per i dati delle prime 6-7 settimane (che erano incomplete) e per le voci di attività “ricoveri” e “decessi”, incomplete anch’esse e con differenze anche dell’80% in meno rispetto a un’analisi campionaria manuale su questi ultimi due parametri. Una trimmatura del tutto marginale si è resa necessaria invece sui mesi di ottobre-dicembre, quando le USCA si sono occupate anche dei pazienti nelle comunità territoriali, prima dell’istituzione della USCA-RSA, realizzando valori di “presa in carico”, “tamponi” e “visite” anche di centinaia di casi a settimana per singola USCA. Quest’ultima correzione dei dati ha consentito di ricondurre tutti i valori alla sola attività primaria delle USCA ordinarie: l’assistenza domiciliare ai malati covid. A seguito della trimmatura, si ritengono molto affidabili i parametri “presi in carico”, “visite”, e “tamponi”, specie dalla fine di maggio in poi, abbastanza affidabili i valori delle prime settimane di attività (dal 1° aprile a metà maggio) e del parametro “follow-up”, mentre restano scarsamente affidabili i parametri “ricoveri” e “decessi” (possibili errori anche superiori al 100%). Il parametro “dimessi” viene invece mostrato nel suo valore dato, in quanto ritenuto non trimmabile.

Fig 1 Lippi

La serie storica

Per serie storica si intende l’andamento di uno o più fenomeni i cui caratteri sono misurati rispetto al tempo.

La Tabella II illustra la serie storica dei valori, stratificata per settimana, dalla 14° alla 52° settimana dell’anno 2020.

Nella Figura 1 vengono mostrate le curve dalla 14° alla 52° settimana dell’anno solo per i parametri ritenuti più affidabili: “presi in carico”, “visite” e “tamponi”. Gli andamenti nel tempo delle tre curve, oltre a essere molto simili, riflettono il rallentamento estivo dell’epidemia e la sua riaccensione alla fine di settembre.

La discrepanza tra le curve dei presi in carico e delle visite domiciliari e, soprattutto, la costante prevalenza dei primi rispetto alle seconde, nonostante si sia affermato che viene effettuata sempre una prima visita ai presi in carico, sono dovute: per il periodo aprile-settembre, all’esecuzione di tamponi in drive through, per i mesi di settembre-dicembre, al processo di trimmatura che ha escluso l’attività per le strutture residenziali;

in aggiunta, per tutto l’anno 2020 sono state anche presenti importanti carenze nella registrazione dei dati, carenze superate in gennaio con l’introduzione del nuovo sistema di reporting.

Le curve “presi in carico” e “tamponi”, quasi sovrapponibili fino a novembre riflettono la forte presenza di tamponi in drive through fino a settembre e l’attività per le strutture residenziali nei mesi successivi, controllata, ma non eliminata dal procedimento di trimmatura.
Infine, il rapporto tra le curve “visite domiciliari” e “tamponi molecolari” evidenzia la scomparsa di tamponi in drive through nei mesi di novembre e dicembre.

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Differenze estate-autunno

A seguito delle discrepanze tra i vari tipi di attività riscontrate tra l’estate e il periodo di picco autunnale, abbiamo ritenuto interessante analizzare l’entità dell’incremento di ciascun parametro in autunno (settimane 38-50) rispetto all’estate (settimane 25-37). I risultati sono esposti in Tabella III.

Nel periodo del picco autunnale dell’epidemia le visite domiciliari ed i follow up si sono almeno triplicati; lo stesso si può dire dei pazienti presi in carico, stante il dato anomalo dei tamponi in drive-through nel periodo estivo che ha determinato un aumento improprio dei presi in carico e dei tamponi in estate. Il balzo dei ricoveri (+1240%) e dei decessi (+600%), pur con tutte le limitazioni espresse in precedenza, è molto significativo e indica chiaramente che in autunno si è incrementata di molto anche la gravità media dei casi.

Tab 3 Lippi

Un breve commento sulla gestione delle USCA

Da quanto sin qui esposto risulta evidente come l’attività delle USCA abbia avuto un andamento stagionale, con un aumento del carico di lavoro e della gravità dei casi nei periodi di recrudescenza dell’epidemia. Sembra una considerazione ovvia, ma l’analisi effettuata in questa sede ne consente anche una quantificazione relativa, ovvero: non abbiamo scoperto l’acqua calda ma abbiamo scoperto come misurare la temperatura dell’acqua.

La dirigenza sanitaria di zona e di distretto di fronte a queste variazioni, attese, dell’epidemia non ha avuto un atteggiamento passivo. Anche se solo intuitivamente, la dirigenza ha adottato misure dinamiche di adeguamento: nel periodo estivo è stata programmata una riduzione del personale e dei giorni di apertura del servizio, mentre nei periodi di maggiore pressione (con attività triplicata) il servizio ha operato continuativamente su tutta la settimana ed è stato consentito un aumento del personale semplicemente in base alle necessità riscontrate dai referenti.

A questo punto c’è da chiedersi quanto siano state appropriate le azioni della dirigenza, quali siano stati gli effetti sui costi delle USCA di queste azioni e se queste azioni siano state efficaci e sufficienti per proteggere la popolazione. Questi saranno gli argomenti dei due prossimi articoli. Vi anticipiamo che i risultati saranno sorprendenti. Ad esempio: i costi per caso preso in carico si sono ridotti in autunno. Ma… come è possibile?

Lo spiegheremo in un prossimo articolo. Toscana Medica dedicherà ancora molti spazi e una speciale attenzione all’informazione sul COVID-19 (n.d.r.).

giuseppe.lippi@uslcentro.toscana.it

Fig riempimento finale Lippi

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