Esiti a distanza dopo infezione da SARS-CoV-2: la “sindrome post-COVID-19”

Il programma di follow-up dell’AOU Careggi
di Francesco Fattirolli, in collaborazione con Gruppo multidisciplinare follow-up COVID-19, AOU Careggi

Francesco Fattirolli

 

Francesco Fattirolli
Specialista in Cardiologia e in Geriatria. Professore associato Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica Università degli Studi di Firenze. Direttore SOD Riabilitazione Cardiologica. Coordinatore del Protocollo: “Criteri clinici per la gestione del percorso di follow-up del paziente dimesso dopo ricovero per COVID-19”, AOU Careggi, Firenze


“Non avere paura del respiro
perché dà e toglie come la marea:
Lascialo andare senza trattenerlo,
non chiuderlo nel pozzo dell’apnea.
Devi essere indulgente col respiro,
come se fosse uno yo-yo invisibile:
se frusciando scompare e ti abbandona,
sempre frusciando tornerà infallibile”
Valerio Magrelli, da: L’angolo del bambino

 

Le conoscenze sull’infezione da SARS-CoV-2 si stanno progressivamente ampliando, anche se molti aspetti di carattere clinico ed epidemiologico rimangono ancora da chiarire Oltre alla capacità di prevenire e trattare l’infezione, è rilevante la conoscenza dell’impatto che COVID-19 può avere sulla salute non solo in fase acuta ma anche a lungo termine, sia per gli aspetti clinici ed epidemiologici che per le possibili ricadute sul Sistema Sanitario.

A fronte dei numerosissimi dati scientifici pubblicati fino a oggi sulla presentazione della fase acuta e sull’evoluzione a breve termine dell’infezione – oltre 110.000 articoli complessivi reperibili con la sola chiave di ricerca “COVID-19” – sono ancora limitate le informazioni sugli esiti della malattia. Gli studi con una dimensione del campione adeguata e con durata di follow-up più lunga di 3 mesi successivi alla dimissione ospedaliera sono pochi e molto eterogenei. Ancora non si conoscono compiutamente gli esiti sulla funzione polmonare, su altri organi, sulle conseguenze fisiche, funzionali e psicologiche nei pazienti guariti dall’infezione, così come la relazione con il differente decorso o con indici bioumorali. Inoltre sono molto limitate le descrizioni delle manifestazioni a carico degli organi extrapolmonari che potrebbero persistere dopo il danno in fase acuta o che si manifestano dopo la dimissione. Un ulteriore elemento che assume una rilevanza sempre maggiore è la persistenza dei sintomi: è verosimile che i pazienti ancora sintomatici dopo la “guarigione” costituiscano la “punta dell’iceberg” degli esiti della malattia da SARS-CoV-2 e che dovremo confrontarci sempre di più con questo ulteriore aspetto di una realtà sconosciuta della quale ignoriamo la durata.
In tutto il mondo vengono messi in atto programmi di follow-up assistenziale, anche se a oggi non vi sono protocolli standardizzati sull’esecuzione degli esami clinico-strumentali e l’estensione nel tempo del follow-up stesso. Sebbene non ci siano raccomandazioni basate sull’evidenza, in base a quanto riportato in letteratura è ragionevole che i pazienti vengano valutati a distanza di 1 mese e 3 mesi dalla fase acuta, termine temporale al quale si ipotizzano stabilizzate le conseguenze dirette della malattia, con un’estensione a 6 mesi o oltre in presenza di esiti o complicanze.

L’Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi (AOUC) da maggio 2020 ha attivato un programma di follow-up per i pazienti dimessi dopo ricovero per infezione da Sars-CoV-2. Il gruppo multidisciplinare di follow-up COVID-19 è costituito da infettivologo, pneumologo, cardiologo, geriatra, radiologo, immunologo, patologo clinico e altri specialisti, unitamente a una équipe infermieristica. In sintesi, il protocollo prevede il primo contatto telefonico con i pazienti, a distanza di 2-4 settimane dalla dimissione, attraverso un questionario che indaga: tipologia di dimissione (domicilio vs residenza sanitaria), stato coabitativo, stato clinico, sintomi, terapia farmacologica, aspetti socio-sanitari. Il questionario telefonico viene ripetuto a 3, 6, 9, 12 mesi. A 1 mese sono previste la prima visita infettivologica ed eventuali indagini in caso di sintomi o instabilità clinica; a 3 mesi viene effettuata la valutazione clinico-strumentale multidisciplinare di primo livello, che include: visita infettivologica con prelievo (ematochimico, immunologico, infettivologico ecc.); visita e valutazione pneumologica con emogasanalisi, spirometria, test del cammino di 6 minuti, ecografia del torace; visita e valutazione cardiologica con elettrocardiogramma, ecocardiogramma; valutazione della capacità funzionale mediante test cardiopolmonare (pazienti selezionati); Rx Torace; TC del torace (pazienti selezionati); valutazione dello stato cognitivo (pazienti selezionati); valutazione psico-emozionale e qualità della vita (Figura 1).

Fig 1 Fattirolli

Fig 2 Fattirolli

Dal 7 marzo 2020 al 5 marzo 2021 sono stati dimessi dalla AOUC in totale 1.239 pazienti con diagnosi COVID-19. L’età media è stata di 64 + 17 anni (57% maschi, età media 63 + 16 anni; 43% femmine, età media 67 + 18 anni) con range 18-100 anni. La distribuzione per decadi di età (su 970 pazienti) è riportata in Figura 2. L’analisi dei dati relativi al follow-up clinico-strumentale multidisciplinare a 3 mesi è in corso.

In uno studio preliminare su 100 pazienti condotto dall’Unità di Malattie Infettive della AOUC, a 60 giorni dalla dimissione l’84% dei pazienti presentavano almeno un sintomo e il 36% più di due sintomi: la persistenza dei sintomi non era associata a sesso, comorbilità (ipertensione, diabete, broncopneumopatia cronica ostruttiva, malattia coronarica, malattia renale cronica e obesità); non era correlata alla gravità di COVID-19 espressa come ricovero in Terapia Intensiva, durata della degenza ospedaliera o ad alterazioni significative degli esami del sangue. Solo l’età era risultata associata a un rischio leggermente più elevato di sequele da infezione da SARS-CoV-2. Anche altri studi, che hanno analizzato la persistenza dei sintomi sia in soggetti ospedalizzati che non ospedalizzati, hanno dimostrato che le manifestazioni a distanza risultavano sostanzialmente equivalenti indipendentemente dal setting di cura in fase acuta.

Tab 1 Fattirolli

Uno degli aspetti di maggiore attualità negli ultimi mesi è relativo alla persistenza dei sintomi, che si protraggono per mesi dopo la guarigione clinica. In Gran Bretagna a dicembre 2020 sono state rilasciate da NICE le Linee Guida sull’inquadramento e il trattamento degli effetti a lungo termine di COVID-19. Nel documento viene definito “sindrome post-COVID-19” l’insieme dei sintomi persistenti nelle 12 settimane successive alla guarigione e “Long COVID-19” oltre le 12 settimane. Di fatto, nell’uso corrente, la tendenza è di identificare con il termine “Long-COVID-19” l’insieme di sintomi e/o esiti a distanza della malattia. Al momento non è noto chi è a maggior rischio di sviluppare Long-COVID-19: non sono state messe in evidenza relazioni con la gravità della fase acuta dal punto di vista sia fisico che psicologico e alcuni autori si sono chiesti se potrà essere identificata una nuova malattia con una distinta fisiopatologia.

Una recente – e al momento unica – metanalisi di studi che hanno valutato i sintomi dopo ricovero per COVID-19 ha incluso casistiche molto disomogenee per consistenza numerica, decorso in fase acuta, età, momento della rilevazione: l’età era compresa tra 17 e 87 anni, il tempo di follow-up tra 14 e 110 giorni dopo l’infezione. Questi elementi rendono di difficile interpretazione i dati riportati. Tuttavia è interessante notare che nella distribuzione per frequenza dei sintomi, la fatigue risulta nettamente il più riferito (quasi 60%), seguito dalla cefalea (oltre il 40%).

I dati raccolti dalla analisi delle risposte al questionario telefonico effettuato a distanza di 1 mese dalla dimissione da AOUC permettono alcune considerazioni. Sono state raccolte informazioni relative a 970 pazienti: il 3,5% erano deceduti dopo la dimissione, 1,7% hanno rifiutato l’intervista, 2% hanno avuto un nuovo ricovero, 4,6% erano irreperibili, 10,3% si trovavano ospiti in struttura assistenziale o non intervistabili per barriera linguistica. Le risposte sono relative quindi a 755 soggetti. Nella Tabella I è riportata la prevalenza dei sintomi al momento dell’intervista, che sostanzialmente ripete la distribuzione osservata in precedenza su casistiche più limitate. Nella Figura 3 si può osservare quanto è stato riferito in relazione alle attività svolte dopo il rientro a domicilio: si evidenzia come nel primo mese solo poco più della metà dei pazienti avesse ripreso le abituali attività quotidiane all’interno della propria abitazione.

Un dato del tutto originale riguarda invece la persistenza dei sintomi nel corso del tempo. Nella Figura 4 è rappresentata la prevalenza dei sintomi riportata dai 230 pazienti per i quali al momento attuale è disponibile l’intervista a 1, 3, 6 e 9 mesi dalla dimissione. Si nota che i sintomi “fatica” (marcata astenia, stanchezza), “dispnea da sforzo” e “disturbi del sonno” unitamente a “confusione mentale” (che include difficoltà di concentrazione) sono i più rappresentati. Risulta evidente che a 3 mesi questi sintomi si riducono in modo significativo, ma anche dopo 9 mesi sono ancora presenti in circa un soggetto su quattro. Invece altri sintomi quali “tosse”, “dolore toracico”, “palpitazioni”, “alterazioni di gusto e olfatto” a distanza sono riferiti in misura molto ridotta.

Fig 3 Fattirolli

Fig 4 Fattirolli

Tab 2 Fattirolli

Questa – in parte inattesa – persistenza di alcuni sintomi non ha al momento spiegazioni compiute. Occorreranno informazioni su un campione più ampio, per un tempo ancora più prolungato e con la ricerca di correlazioni con le variabili cliniche e strumentali per tentare di interpretare le multiformi caratteristiche della sindrome Long-COVID-19 e le eventuali strategie di trattamento. A questo proposito, non sorprende che le citate Linee Guida NICE abbiano stilato un lungo elenco dei numerosi interrogativi ancora aperti relativi alla “Sindrome post-COVID” (Tabella II).


francesco.fattirolli@unifi.it


Gruppo multidisciplinare follow-up COVID-19, AOU Careggi

Alessandro Bartoloni, Federico Lavorini, Iacopo Olivotto, Lorenzo Zammarchi, Michele Spinicci, Laura Rasero, Rossella Marcucci, Andrea Ungar, Fabio Almerigogna, Francesco Annunziato, Betti Giusti, Niccolò Marchionni, Iacopo Vellere, Lucia Graziani, Marta Tilli, Beatrice Borchi, Jessica Mencarini, Irene Campolmi, Leonardo Gori, Carlo Fumagalli, Maria Vittoria Silverii, Luca Ciani, Chiara Zocchi, Luigi Tassetti, Luca Livi, Lorenzo Giovannoni, Luca Pietrini, Carla Amato, Paola Parronchi, Alessio Mazzoni, Laura Maggi, Francesco Liotta, Lorenzo Cosmi, Alessandra Vultaggio, Andrea Matucci, Silvia Sticci, Anita Nannoni, Martina Donati, Cecilia Defraia, Fabrizio Giansanti, Daniela Bacherini

Fig 5 Fattirolli