Un dramma nel dramma: l’oncologia

Gianni Amunni

 

Gianni Amunni
Medico Oncologo. Direttore Generale ISPRO con funzioni di Coordinamento della Rete Oncologica della Toscana

 

Riccardo Poli
Direttore Sanitario ISPRO, Firenze

“Ci sono regole economiche che sono risultate efficaci per la crescita ma non altrettanto per lo sviluppo umano integrale. È aumentata la ricchezza ma senza equità e così ciò che accade è che nascono nuove povertà”
Papa Francesco, Fratelli tutti

 

La pandemia COVID ha messo a dura prova la tenuta dei sistemi sanitari, sicuramente impreparati ad affrontare un carico così consistente e altrettanto imprevisto.

La diffusione della malattia ha riguardato tutti gli strati della popolazione, ma è stata clinicamente rilevante soprattutto tra le persone più fragili, di cui fa parte anche una quota di pazienti oncologici. Questi, infatti, presentano delle specificità importanti: sono pazienti spesso in condizioni generali compromesse, eseguono trattamenti che possono interferire sull’assetto immunitario e necessitano di frequenti accessi ospedalieri, sia per le terapie periodiche che per le diagnosi di controllo. Si tratta inoltre di persone fortemente legate al proprio curante e alla struttura di riferimento, con una “dipendenza” che ha pochi riferimenti in altri settori specialistici.

Nonostante ci sia stata, anche in fase di restrizione delle attività sanitarie programmate, la volontà di assicurare il mantenimento delle prestazioni oncologiche, la pandemia ha sicuramente prodotto i suoi effetti anche in questo settore.

Nella nostra regione la rete oncologica ha di fatto garantito il mantenimento della presa in carico dei pazienti, con particolare riferimento a quelli già in trattamento. Sono state messe in atto delle procedure volte a consentire l’accesso protetto alle strutture ospedaliere, e si sono realizzate modalità di gestione a “distanza” di alcune prestazioni. L’utilizzo della cosiddetta televisita, la sinergia con il medico di medicina generale e con il caregiver, la delocalizzazione a domicilio di alcune terapie e la posticipazione di procedure non urgenti hanno consentito di mantenere un buon livello di interazione con le strutture oncologiche del nostro territorio. Possiamo dire perciò che i casi già in carico alle oncologie hanno visto un sostanziale mantenimento delle terapie non rinviabili. Più complesse, invece, sono state le ricadute sui cittadini ancora in fase di diagnosi di un tumore.

Il fermo di due mesi delle attività di screening oncologico ha sicuramente prodotto effetti sulla diagnosi precoce dei tumori, fatto che, in una regione come la nostra, con alti livelli di partecipazione a questi interventi di sanità pubblica, ha pesato in maniera rilevante. Questi sono i numeri in termini di presunte mancate diagnosi:

• screening mammografico: 187 cancri;
• screening cervicale: 201 lesioni CIN 2+;
• screening colorettale: 46 cancri, 329 adenomi avanzati.

Occorre però precisare che solo il 30% delle diagnosi di tumore avviene attraverso gli screening: nella maggior parte dei casi sono gli approfondimenti strumentali sui sintomi suggestivi che producono la definizione di una neoplasia.

È evidente che, nel periodo pandemico, specie nella fase di riduzione delle attività non-COVID, l’accesso alla diagnostica è stato più difficile e i cittadini stessi hanno cercato di evitare l’utilizzo delle strutture ospedaliere. Questo aspetto ha aumentato sicuramente il numero delle mancate diagnosi, o comunque delle diagnosi più tardive.

L’ISPRO e il MES della Scuola Sant’Anna di Pisa hanno realizzato un’accurata valutazione – che sarà presentata a breve – sulle variazioni delle prestazioni oncologiche nel corso della pandemia. Alcuni dati generali consentono però di avere un quadro di riferimento significativo. Si è assistito infatti a una riduzione del 15-20% della chirurgia oncologica, a una riduzione analoga delle prime visite e dei codici di esenzione 48, con un sostanziale mantenimento dell’utilizzo di farmaci chemioterapici. Questi dati, insieme a quelli dello screening, mettono in evidenza una fondamentale salvaguardia della presa in carico dei pazienti con diagnosi e programma terapeutico in corso e, allo stesso tempo, una riduzione delle nuove diagnosi di tumore. Tale contesto, peraltro tra i migliori nel confronto nazionale, ci fa prevedere uno scenario di incremento della domanda oncologica, sia quantitativo (più casi, perché recuperati) che qualitativo (più casi in forma avanzata per diagnosi tardive).

Occorre quindi partire proprio da questo scenario per ricostruire l’agenda delle cose da fare fin da subito. Sicuramente sarà necessario garantire un rapido recupero degli screening non eseguiti, evitando così di portarsi dietro un fardello di mancate diagnosi precoci. Può essere questa l’occasione per rilanciare, anche sul piano comunicativo, nuovi livelli di adesione e di omogeneità sul territorio, insieme a esperienze innovative come l’auto-prelievo per il test HPV o l’individuazione di più fasce di rischio per le neoplasie colorettali. Dovremo essere pronti ad accogliere gli approfondimenti diagnostici rinviati per la sottovalutazione dei sintomi nel periodo pandemico.

In questo ambito sarà centrale una sinergia tra gli specialisti oncologi e i medici di medicina generale, per delle azioni congiunte di recupero di una casistica ancora non emersa.

Ancora una volta torna centrale il tema della medicina territoriale e di una reale integrazione ospedale-territorio anche per l’oncologia. In questo settore, nella fase pandemica, sono state sperimentate alcune esperienze che non solo hanno consentito il mantenimento della presa in carico del paziente oncologico fuori dall’ospedale, ma hanno, soprattutto, aperto la strada a un nuovo modello organizzativo stabile, da attuare una volta fuori dall’emergenza.

In Italia ci sono 3.600.000 (circa 210.000 in Toscana) casi prevalenti oncologici (in terapia, in follow-up, guariti, cronicizzati), i quali esprimono bisogni molto articolati, che vanno dall’alta intensità assistenziale fino a domande prevalentemente di tipo sociale. Non è corretto pensare che questo mondo così rilevante possa avere dei riferimenti strutturati soltanto nelle oncologie ospedaliere, in una fase in cui, peraltro, gli ospedali si caratterizzano sempre di più come strutture “per acuti”.

La storia naturale del paziente oncologico è fatta di brevi fasi ospedaliere e di lunghi periodi territoriali e domiciliari, in cui non sempre si rilevano dei riferimenti strutturati, se non quelli del medico di medicina generale. Proprio da queste considerazioni nasce la proposta di una nuova organizzazione territoriale per l’oncologia, che l’ISPRO ha portato in Regione e per la quale si sta avviando una originale sperimentazione.

Occorre prevedere la presenza di specialisti oncologici che operino sul territorio e lavorino in contiguità con il medico di medicina generale e con l’oncologia ospedaliera. I letti di cure intermedie, il domicilio assistito e le articolazioni del chronic care model sono setting assistenziali in cui si può declinare una parte del percorso oncologico, evitando ricoveri inappropriati e difficoltosi sia per il paziente che per la struttura. Alcuni trattamenti a basso impegno assistenziale possono essere eseguiti a domicilio, così come il follow-up oncologico (come esempio di medicina di iniziativa) può essere modulato tra lo specialista e il medico di medicina generale. Troverebbero sicuramente una più logica collocazione territoriale la psiconcologia, la riabilitazione oncologica, il supporto nutrizionale, il sostegno sociale e la promozione degli screening istituzionali o di quelli su bersaglio di popolazione a rischio.

Le esperienze fatte durante il periodo pandemico hanno inoltre rafforzato la necessità di una infrastruttura telematica efficiente, in grado di fornire una cartella clinica unica, alimentata da tutti gli attori e da tutti gli strumenti di colloquio a distanza (televisite, teleconsulto, teleaudit). Non si tratta ovviamente di creare due oncologie (quella territoriale e quella ospedaliera), ma semmai di rafforzare l’unico dipartimento oncologico (allargato anche ai caregiver e al volontariato), che disponga di più setting assistenziali quali nuove opportunità per declinare i PDTA.

Con la Delibera Giunta Regionale n. 167 del 08/03/2021, la Regione Toscana ha affidato ad ISPRO la sperimentazione di una organizzazione territoriale per l’oncologia secondo i criteri dello studio di fattibilità. La sperimentazione, che avrà la durata di un anno, si svolgerà su 3 AFT (una per ogni area vasta, con il coinvolgimento di oltre 300.000 assistiti) e, facendo riferimento a quanto sopra delineato, fornirà indicazioni oggettive per la realizzazione di un nuovo modello di integrazione ospedale/territorio per l’oncologia.

g.amunni@ispro.toscana.it


“È possibile che siano giunti a guardare al di là del paziente, alla sua famiglia e ai suoi vicini… la classe medica non sta forse dimostrando… di avere almeno capito che per vincere la tubercolosi è necessario qualcosa di più del trattamento del singolo paziente, qualcosa di più dell’applicazione delle illuminate regole sanitarie?… Chiederemo alle massime autorità della giurisprudenza e della medicina di discutere i principi su cui lo Stato dovrebbe esercitare il suo potere per la tutela della salute… La campagna contro la tubercolosi deve essere estesa anche in questi ambiti”
Dalla Prolusione di Edward Devine al I Congresso Internazionale contro la TBC Londra 1901