La pandemia dimenticata, la cronicità

Benedetta Bellini

Benedetta Bellini
Funzionario statistico, Osservatorio di Epidemiologia, ARS Toscana

 

Paolo Francesconi

Paolo Francesconi
Dirigente Settore Sanitario, Osservatorio di Epidemiologia, ARS Toscana

 


Introduzione

Il Sistema Sanitario Nazionale è stato messo a dura prova dall’avvento del COVID-19, non solo per quanto riguarda la prevenzione e la cura del virus, ma anche riguardo al mantenimento di attività, terapie e prestazioni ordinarie. Per l’Italia, durante il lockdown della primavera 2020, si parla di quasi 18 milioni di servizi sospesi o non effettuati da parte dei cittadini per timore del contagio; numeri di tale portata richiedono un grande sforzo nella gestione, soprattutto in periodi di aumento repentino e importante dei casi.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha diramato delle linee guida sui servizi essenziali da fornire ai tempi del coronavirus. Oltre alle emergenze-urgenze per i pazienti con problemi acuti, l’OMS raccomanda di non dimenticare le malattie croniche, che peraltro espongono a un rischio più alto di sviluppare forme gravi di COVID. Le mancate visite, terapie e attività diagnostiche possono inoltre generare una maggiore progressione delle cronicità: in questo modo il sistema rischia di poter intervenire solo nelle fasi più gravi, con maggiori costi sia per la salute degli assistiti sia per la sostenibilità del sistema stesso.

Questo approfondimento propone una prima analisi sull’impatto che il COVID-19 ha avuto, nei primi mesi dell’anno, su una parte della gestione delle cure per gli assistiti residenti in Toscana e affetti da alcune delle principali patologie croniche.

Come sono stati seguiti i malati cronici toscani durante il lockdown? I servizi di assistenza primaria, venuti a mancare nella prima fase dell’emergenza, sono stati opportunamente pianificati, organizzati ed erogati nei mesi estivi, nei quali il virus è stato più sotto controllo?

Materiali e metodi

Alcuni indicatori di monitoraggio dei percorsi di cura per il diabete, per lo scompenso cardiaco e per la broncopneumopatia cronica ostruttiva sono stati calcolati sui primi mesi dell’anno per le corrispondenti coorti dei prevalenti in Toscana al primo gennaio, sia per il 2019 che per il 2020.

Il confronto dei risultati ha permesso di osservare se e come ciascuna misura sia cambiata nei due periodi, che sono costituiti uno dall’assenza, l’altro dalla presenza del coronavirus.
Per l’individuazione dei soggetti affetti dalla malattia si è fatto riferimento alla banca dati MaCro dell’Agenzia regionale di sanità della Toscana: ciascuna patologia cronica ha infatti un suo specifico algoritmo, che per ogni soggetto cerca indietro nel tempo le diagnosi, le prestazioni e le terapie nei flussi amministrativi regionali. Il paziente individuato come affetto dalla cronicità resta tale fino al decesso o eventualmente fino al cambio di residenza fuori dalla Toscana.

Gli indicatori scelti fanno parte del sistema di indicatori di processo, esito e costo, calcolati dall’Agenzia per il monitoraggio delle cure territoriali, di cui i medici di medicina generale sono i principali attori. I dati sono raccolti nella banca del portale web del Programma di Osservazione del Territorio: sulla base del patrimonio informativo regionale, vengono considerate le prestazioni sanitarie erogate agli assistiti dei medici di famiglia dai servizi pubblici o privati convenzionati nell’ambito del Sistema Sanitario Nazionale.

Le malattie e le misure scelte per l’analisi sono: ogni indicatore è stato calcolato, sia per il 2019 che per il 2020, sul periodo di un singolo mese o, laddove ha senso, di più mesi, di volta in volta cumulati da gennaio a settembre. Solo nei casi di una mancanza di qualità dei dati dai flussi sanitari amministrativi correnti regionali il tempo ultimo preso in considerazione è stato il mese di agosto.

Tab 1 Bellini

I livelli di aggregazione scelti, regionale o l’ASL di residenza, permettono di avere contemporaneamente informazioni su volumi e su trend annui, sul confronto tra valori calcolati in assenza e in presenza del virus e sulla loro variabilità territoriale.

I risultati

Le Figure 1-6 riportano, patologia per patologia, due tipi di risultati sugli indicatori raggruppati per processi, esiti e costi:

il trend dei valori mensili o mensili cumulati per gli anni 2019 e 2020, a livello regionale;

la variazione percentuale dei valori tra i mesi (singoli o cumulati) dell’anno 2019 e quelli corrispondenti dell’anno 2020, a livello di ASL.

Si osserva che:

tutti gli indicatori di processo delle due malattie sono sempre più bassi nel 2020 a partire da febbraio. Le differenze tra un anno e l’altro non sembrano attenuarsi, se non leggermente, con l’aumentare dei mesi del periodo di osservazione. Settembre 2020, rispetto al 2019, registra il 20% in meno di diabetici con almeno un esame dell’emoglobina glicata e una visita diabetologia, il 20% in meno di individui affetti da scompenso con almeno un ECG e una visita cardiologica, percentuali minori di oltre il 50% di individui affetti da BPCO con almeno una spirometria e una visita pneumologica;

Fig 1 Bellini

Fig 2 Bellini

la presa in carico tramite esami e visite specialistiche varia tra le ASL di residenza, pur rimanendo comunque inferiore per il 2020 a partire dal mese di marzo. In particolare, l’ASL Centro ha erogato più visite specialistiche ed esami di follow-up diagnostico in caso di diabete e scompenso cardiaco, mentre l’ASL Nord-Ovest ha sempre registrato meno visite specialistiche;

il tasso di accesso al Pronto Soccorso e quello di ricovero ospedaliero si riducono nel 2020, con differenze notevoli nei mesi di marzo e aprile (della metà o più) che si attenuano durante il periodo estivo. Permane variabilità tra le ASL, ma con differenze tra i trend di variazioni percentuali meno nette rispetto a quelle degli indicatori di processo;

la mortalità prematura deve essere analizzata in base alla patologia: per il diabete è sempre più alta nel 2020 a partire da febbraio; per lo scompenso ha un andamento simile fino a maggio, quando cambia tendenza e risulta maggiore nel 2019; per la BPCO è sempre inferiore nel 2020 tranne nel mese di agosto. La variabilità tra le ASL risulta molto elevata;

la spesa pro capite per assistenza ospedaliera segue, come atteso, l’andamento del tasso di ricovero: è sempre minore per il 2020, con differenze tra un anno e l’altro che diminuiscono nel periodo estivo. Di entità ancora più piccole sono le differenze per la spesa pro capite per assistenza territoriale.

Fig 3 Bellini

Fig 4 Bellini

Fig 5 Bellini

Conclusioni

Gli assistiti affetti da condizioni croniche sono stati seguiti a livello territoriale con minore intensità nei primi cinque mesi del 2020 rispetto allo stesso periodo del 2019, con particolare riguardo all’assistenza specialistica e al follow-up diagnostico. Questa forbice non sembra essersi ristretta nella fase estiva, nonostante la diminuzione dei contagi e la conseguente ripresa di alcune attività ambulatoriali routinarie. Le motivazioni possono essere tante: ad esempio, un aumentato timore di contrarre il virus da parte dei pazienti, che li ha spinti a rimandare le cure per evitare ambienti ambulatoriali e ospedalieri o, per contro, l’implementazione di servizi alternativi alla classica medicina in presenza, come le televisite e i teleconsulti.

Con il prossimo aggiornamento dei flussi sanitari sarà possibile estendere l’osservazione nel tempo a tutto il 2020 e capire così se i trend rilevati sono cambiati o meno negli ultimi mesi dello stesso anno.

La notevole diminuzione dei tassi di accesso al Pronto Soccorso e dei ricoveri ospedalieri nei mesi del lockdown si è attenuata nel periodo successivo, pur rimanendo sempre minore per l’anno 2020. Non possiamo interpretare queste differenze come esito positivo di salute, ma come una ridotta accessibilità ai servizi.

Fig 6 Bellini

L’attuale fase della pandemia vede un notevole aumento di nuovi casi: è quindi fondamentale che i servizi si organizzino per garantire sia le cure per i malati di COVID-19 sia la continuità di assistenza per i malati cronici. In caso contrario, il “rallentamento” della presa in carico per le cronicità si sommerebbe all’impatto diretto della pandemia sulla salute dei cittadini, con un esito fortemente negativo: le malattie croniche, infatti, rendono più suscettibili a forme gravi di COVID e, viceversa, è probabile che il COVID-19 predisponga a peggioramenti di preesistenti condizioni croniche. A conferma di queste considerazioni si rimanda a un commento recentemente pubblicato su Lancet: COVID-19 is not a pandemic. It is a syndemic […] A syndemic is not merely a comorbidity. Syndemics are characterised by biological and social interactions between conditions and states, interactions that increase a person’s susceptibility to harm or worsen their health outcomes. In the case of COVID-19, attacking NCDs will be a prerequisite for successful containment.

Dare un nuovo peso alle cronicità, ripensando e riorganizzando i modelli di assistenza, è fondamentale per continuare ad affrontare l’emergenza.


paolo.francesconi@ars.toscana.it

Fig riempimento finale Bellini


“La mortifera pestilenza, per operazion dei corpi superiori o per le nostre inique opere, da giusta ira di Dio a nostra correzione mandata sopra i mortali, alquanti anni davanti nelle parti orientali incominciata, quelle di innumerabile quantità di viventi avendo private, senza ristare, d’un luogo in un altro continuandosi, verso l’Occidente miserabilmente si era ampliata”
Boccaccio, Il Decamerone

Fig 1 Rogasi Voller