Le scelte tragiche in medicina

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Pierantonio Muzzetto

Pierantonio Muzzetto
Libero Professionista, già Medico Ospedaliero e Docente a contratto di Etica e Deontologia Medica, Università degli Studi di Parma. Medico ospedaliero Gastroenterologo Endoscopista-Internista. Dirigenza (Direttore) di Modulo e di Programma interaziendale (Direzione d’organizzazione). Ruolo Esecutivo e Direttivo di Ente ausiliario e sussidiario dello Stato

 

La domanda non è più cosa possiamo fare con la tecnica, ma cosa la tecnica può fare di noi
Guenter Anders

“La mia pena è durare in quest’attesa sorda, in questa cieca consunzione”
Mario Luzi, Pietra Oscura

 

La pandemia SARS-CoV-2 è stata di tale forza da determinare immani problemi non soltanto in ambito sanitario. In ambito medico, la numerosità e la gravità delle manifestazioni hanno costretto spesso a scelte delicate, definite – non a torto – tragiche, a garanzia della salute. In ambito rianimatorio e intensivistico, per la serietà dei quadri clinici, si è stati costretti a riflettere in merito alle decisioni terapeutiche intensive. Fin dalla prima ondata, il ciclone pandemico ha infatti alterato i normali canoni di giudizio clinico e generato un flusso decisionale correlato all’elevato numero dei pazienti coinvolti, con aspetti ripetutisi in questa cosiddetta terza fase pandemica. Ne sono scaturite importanti problematiche, che hanno investito la Consulta nazionale deontologica della FNOMCeO, chiamata a esprimersi sulla liceità delle posizioni assunte nella pubblicazione delle linee di etica medica della SIAARTI, diffuse nell’acme pandemico dello scorso anno. Un documento che ha indicato le modalità di scelta degli anestesisti rianimatori riguardo agli accessi in Terapia Intensiva in una situazione di carenza di risorse, anticipando la più recente proposta di linea guida presentata, in collaborazione con la SIMLA (Società Italiana di Medicina Legale), all’Istituto Superiore di sanità. Un documento dalla postulata connotazione etica, che non ha lasciato certo indifferenti, costituendo per taluni una vera fuga in avanti riguardo alle discriminanti di scelta per l’accesso alla Terapia Intensiva. Una serie di criteri di selezione per la pletora di pazienti gravi, conseguente alla carenza di risorse strumentali e umane, così da “rendersi necessario porre un limite di età all’ingresso in Terapia Intensiva”. Non si tratta di “scelte meramente di valore, ma di riservare risorse […] a chi ha in primis più probabilità di sopravvivenza e secondariamente a chi può avere più anni di vita salvata, in un’ottica di massimizzazione dei benefici per il maggior numero di persone”, poiché un accesso “first come, first served equivarrebbe comunque a scegliere di non curare gli eventuali pazienti successivi che rimarrebbero esclusi dalla Terapia Intensiva”. Una posizione che ha provocato un grande dibattito. Per questo motivo la FNOMCeO, attraverso una commissione mista comprensiva di anestesisti, ha prodotto un nuovo documento per riportare tale discussione nell’alveo del codice deontologico. Tuttavia, il dibattito sulle scelte necessarie e sulla carenza di risorse, anche per l’imponenza della pandemia, ha movimentato una discussione più ampia nel mondo medico-scientifico internazionale, e non da meno sono state le posizioni espresse: alcune estreme, come la lottery anglosassone, o discutibili come le linee guida, subito “secretate”, del Karolinska Instituted, che stabilivano i criteri dell’età e delle comorbidità per l’accesso alle Terapie Intensive, ponendo il medico di fronte a una scelta manichea su chi trattare e su chi escludere. Nella riflessione di metodo e di sostanza, la nostra posizione è ancora oggi vicina a quella dei medici tedeschi, che si richiamano al giudizio clinico formulato caso per caso, indispensabile anche in situazioni emergenziali, nel profondo rispetto della persona. Un’ideologia in linea col Codice Deontologico e con le dichiarazioni di volontà del paziente, secondo cui le azioni sono intraprese, ove possibile, col suo consenso. Tutto ciò adottando criteri clinici basati sull’efficacia delle cure e sulla loro proporzionalità e adeguatezza: in questo senso, l’età non può essere identificato come unico elemento di selezione per la Terapia Intensiva – anche se i parametri extraclinici non possono essere ignorati –, poiché appare limitativo e incoerente da un punto di vista etico-deontologico. L’età infatti, sebbene avanzata, certamente non indebolisce il diritto alla vita quale bene primario, né tantomeno sminuisce la dignità della singola persona. D’altra parte, in termini deontologici, anche il first come, first served suscita perplessità e va a confliggere col reale stato di necessità del paziente, con il Codice Deontologico, con il tema dell’equità sociale e delle disuguaglianze di cura, ma anche con la stessa Costituzione, soprattutto riguardo al diritto alla salute.

Ogni atto medico e ogni decisione intrapresa, pur richiamando al consenso informato e all’autodeterminazione del paziente, sono sempre in capo al medico, anche quando il paziente stesso richieda una prestazione inadeguata e oggettivamente non esigibile. Nella drammaticità degli avvenimenti, i medici sono responsabili di fronte alla richiesta di cure, ed estensivamente lo sono tutti coloro che a vario titolo sono impegnati a gestire l’emergenza e coloro che sono impegnati clinicamente in processi decisionali. L’American Medical Association (AMA) ha espresso perciò i criteri che identificano i tre obiettivi primari della terapia medica, fatti propri dai rianimatori e intensivisti italiani, “per sollevare i clinici da una parte della responsabilità nelle scelte […] in un’ottica di massimizzazione dei benefici per il maggior numero di persone”. La valutazione delle risposte date dai comitati etici d’oltralpe e dal Comitato Nazionale di Bioetica (CNB) rimanda però sempre al valore della decisione del medico, di per sé eticamente rilevante.

Una situazione, quindi, che deve allontanare dai concetti di abbandono o di scarto, privilegiando invece la scelta consapevole e condivisa delle cure verso chi debba essere seguito e curato in modo appropriato, sulla base di una responsabilità che è in capo al singolo medico, al quale si deve la valutazione dell’idoneità delle cure e l’eventuale accesso alla Terapia Intensiva. Egli dovrà operare secondo i canoni etico-deontologici, che lo porteranno a continuare le cure pur in presenza di una prognosi infausta. A prevalere è sempre il concetto che qualsiasi decisione debba essere lontana da ogni autoreferenzialità e arbitrio, agendo il medico in piena libertà, ma nei limiti della scienza e della coscienza, in modo che ogni suo atto sia il più adeguato al suo “giudizio clinico ed extra-clinico” – ispirato sempre ai principi del Codice Deontologico – e al contempo eticamente giustificabile e responsabile. Tutto ciò tenendo conto anche delle risorse disponibili e pur sempre privilegiando e salvaguardando la vita del proprio assistito. Così facendo, sono fatte salve le pregiudiziali di garanzia degli interventi anche sul piano dell’equità delle prestazioni.

pimuzzetto@gmail.com


Nel 1978 Guido Calabresi e Philip Bobbitt avviarono con Tragic choice la riflessione sul problema delle decisioni in carenza di risorse. Non nel triage di guerra, quando si deve scegliere sul campo di battaglia chi tentare di salvare, bensì, quotidianamente, si pone il problema dei vincoli alle risorse. Di fronte a farmaci che costano decine di migliaia di euro, privi di dimostrate certezze, il medico può seguire la sua ispirazione o si atterrà a suggerimenti della scienza (e dell’amministrazione), di fatto indicazioni di comportamento? Valgono criteri clinici o anche extraclinici, quali la volontà del paziente o l’età “nel contesto della valutazione globale della persona malata” come scrive l’ISS? La FNOMCeO e la SIAARTI hanno concordato, nel giugno 2020, che “i criteri di accesso ai trattamenti … devono rispondere anche a esigenze di giustizia distributiva e di equa allocazione delle risorse disponibili … in relazione al bilancio fra costi e benefici di ogni pratica clinica commisurata agli esiti prevedibili di salute. A tal fine si applicano criteri rigorosi, espliciti, concorrenti e integrati, valutati caso per caso …”. Ci si basa sulla prospettiva di sopravvivenza in condizioni ragionevoli che non si trasformino in inutili aggravi di sofferenza tecnocratica. I cittadini e i medici hanno ben compreso che la tutela della salute si attua laddove l’universalità del diritto è resa possibile dall’equità. Le decisioni dei medici non sono avulse dalla valutazione delle risorse disponibili; la giustizia distributiva discende dal principio deontologico dell’equità nell’uso delle risorse.
A. P.

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