L’etica degli algoritmi e il futuro della formazione medica

Pietro Claudio Dattolo

Pietro Claudio Dattolo
Presidente OMCeO Firenze

 

Chiara Somma

Chiara Somma
Nefrologa, Firenze

 

Qualsiasi prestazione deve essere considerata inefficace finché non si è dimostrato il contrario
Gianfranco Domenighetti, L’Arco di Giano, 1996


Lo sviluppo tecnologico può cambiare la percezione che l’uomo ha di se stesso e del mondo. È già accaduto in passato con l’invenzione del telescopio e del microscopio che hanno modificato la comprensione dell’universo e del nostro corpo, rendendo visibile l’infinitamente lontano e l’infinitamente piccolo. Oggi il computer che lavora sui dati genera uno strumento che è stato definito “macroscopio”, perché consente di ottenere una panoramica e, al tempo stesso, una visione approfondita delle raccolte di big data. La nascita dell’intelligenza artificiale (AI) sta modificando la percezione che abbiamo di noi stessi: basti pensare alle neuroscienze o ai modelli di fisica teorica o di astrofisica. La creazione di AI capaci di avvicinare sempre più il modo di “pensare” di una macchina a quello umano è probabilmente una delle sfide più impegnative che attendono l’uomo nei prossimi anni. Quando si parla di AI si parla sostanzialmente di algoritmi; dalla complessità e potenza degli algoritmi e delle loro sequenze deriva un AI più o meno evoluta. Droni, robotica, stampa 3D; logistica, edilizia e biotecnologia; diagnostica, chirurgia robotica sempre più avanzata, esoscheletri indossabili per riabilitazione motoria, automobili a guida autonoma: sono questi i principali campi di applicazione. La AI è una tecnologia che cambia il modo con cui facciamo tutte le cose, tuttavia “può surrogare la presenza umana in alcune azioni, ma non può certo sostituire l’uomo” (P. Benanti, bioeticista). Bisognerà affiancare etica e tecnologia per un AI che ponga sempre al centro l’uomo e sia al servizio di un autentico sviluppo. Ma servono nuovi criteri, categorie e linguaggi. E occorre sviluppare un’etica degli algoritmi. Si pone con forza anche la questione ambientale. Un aspetto essenziale della professione medica è la tutela dell’ambiente e, collegata a questa, la promozione della salute.

Nel settore della telemedicina vengono realizzati e monitorati servizi sanitari e socio-sanitari fornendo collaborazione agli enti e alle organizzazioni nel territorio; elaborati e aggiornati metodi per gestire la sicurezza informatica e il rischio clinico, nonché per valutare il costo-efficacia di tali servizi. Inoltre, vengono sviluppati modelli di progettazione e conduzione dei servizi in telemedicina, di utilizzo dei real world big data di coordinamento di trial clinici nazionali e internazionali in telemedicina e medicina di precisione. Tutte le attività si svolgono con competenze multidisciplinari. Si affacciano visioni nuove derivanti essenzialmente da nuove necessità di organizzazione dei servizi tra ospedale e territorio. Gli ospedali sono sempre più organizzati in reti collaborative e i servizi territoriali tendono sempre più a spostare il loro ambito di azione verso il domicilio del paziente. Allo stesso tempo, la deospedalizzazione dei trattamenti, basata sul concetto che la mini-invasività dell’intervento specialistico consente di concentrare in un tempo limitato tutta la fase acuta (che necessiterebbe di un setting ospedaliero), prevede la successiva presa in carico del paziente da parte dei servizi territoriali, in post-acuzie e/o cronicità.

La pandemia ha fatto emergere ciò che molti sospettavano: la Medicina si appoggia ormai non solo sulle figure del medico e del cittadino, ma anche su figure come amministratori, finanziatori e produttori di beni che tutto sommato sono poco rilevanti col bisogno di salute. Questo comporta che le decisioni sulla “riforma della sanità” discendano non solo da esigenze sanitarie ma (ancor di più) da quelle politiche ed economiche. La questione fondamentale sollevata dalla pandemia è quella dei limiti delle risorse e del nostro sistema sanitario e impone come necessaria una serie di riforme che riguardano i diversi livelli di articolazione del sistema.
È stato un drammatico errore avere consentito, con la riforma del Titolo V, che le Regioni acquisissero competenze concorrenti in tema di sanità. Le difformità seguite dalle diverse Regioni nella gestione della pandemia hanno evidenziato tutte le carenze dovute alla mancanza di un unico centro di organizzazione e raccordo.

Bisognerà analizzare nel dettaglio e a mente fredda cosa non ha funzionato nei singoli sistemi sanitari regionali. Probabilmente le responsabilità sono a livello sia nazionale sia regionale sia delle associazioni di categoria, che hanno spinto per un modello dimostratosi inadeguato, solo in parte accettando le proposte di casa della salute e medicina territoriale di aggregazione.

L’inadeguata risposta al dilagare dell’infezione da COVID-19 è la dimostrazione che in tema di prevenzione e cure primarie abbiamo perso almeno 10 anni. Questo è il risultato del mancato rilancio sia dei temi di prevenzione collettiva che di una reale integrazione tra medici di medicina generale, strutture ospedaliere e operatori del Sistema Sanitario Nazionale. L’epidemia insegna che il sistema ospedaliero è in grado di rispondere alle emergenze sapendo mobilitare mezzi, personale e iniziative. L’opposto di quanto hanno dimostrato i servizi di prevenzione a livello nazionale e regionale e il sistema di cure primarie. E questo nonostante il valoroso esempio di tantissimi medici di famiglia che hanno sacrificato la propria vita per fare il proprio lavoro e dare l’assistenza che potevano.

Servono proposte che vadano oltre le recriminazioni. Potrebbe essere utile attribuire allo Stato la competenza esclusiva in tema di sanità e protezione civile; adeguare il finanziamento per la sanità con l’indicazione di un valore rispetto al PIL sotto cui non scendere; realizzare una reale integrazione tra i medici di medicina generale per creare modelli territoriali multiprofessionali e multidisciplinari; reintrodurre negli ospedali e nei servizi sanitari degli organici predefiniti superando la formulazione delle dotazioni organiche attraverso cui si sono drammaticamente impoverite le consistenze numeriche di reparti e divisioni. Superare i modelli ormai fallimentari di ospedali per intensità di cure e dare spazio alle specializzazioni magari in chiave moderna, progettando ospedali con letti di area e cogestione specialistica delle complessità delle patologie.

Negli anni ’90 i corsi di Medicina cercarono di passare non senza resistenze e difficoltà (peraltro tuttora presenti) da un approccio teacher centered a uno student centered. Sembrava una rivoluzione copernicana: mettere al centro dell’universo formativo non il maestro che insegnava, ma lo studente che doveva apprendere. Oggi tutto ciò appare certamente utile, ma decisamente insufficiente. In uno scenario nel quale prepotentemente entrano la prevenzione e la riabilitazione, è fondamentale promuovere una mentalità capace di valorizzare la relazione con il paziente: servono nuovi modelli di comunicazione, che facciano partecipare il paziente a tutto il processo di tutela e di cura della sua salute. In altri termini, occorre fare un passo avanti e integrare il modello student centered con quello patient centered o, ancor meglio, con un approccio che anticipa lo status di malato e di malattia. Si pensi a tal riguardo alla Medicina Genetica e alla possibilità nei prossimi anni di disporre di profili di rischio sulla base di un esame del genoma individualizzato.

Si pensi a come già sono cambiate alcune modalità relazionali importanti, perché cresce la conoscenza e la cultura medica del cittadino che cerca sul web risposte ai suoi dubbi e alle sue paure, prima ancora di sottoporli al medico. Non si accontenta delle proposte del medico e cambia medico con grande facilità quando ciò che ascolta non è di suo gradimento nella sostanza o anche semplicemente nel modo. È il nuovo paziente esperto con cui molti medici non riescono a stabilire la giusta relazione di empatia, per ottenerne l’indispensabile compliance al trattamento. Eppure, è proprio con questa convergenza di fattori che avrà a che il fare il medico che dovremo formare nel corso di studio di Medicina e Chirurgia dei prossimi anni.

Risulta quindi evidente che nei prossimi anni sarà inevitabile progettare un cambiamento strategico della formazione dei medici. Cogliere le nuove sfide formative è la responsabilità a cui non ci si può sottrarre se si vuole continuare a garantire un’assistenza di qualità ai malati, attraverso una nuova consapevolezza degli obiettivi che la formazione dei medici deve raggiungere. C’è un urgente bisogno di ricerca clinica indipendente, per affrontare temi e problemi che assillano nuove generazioni di malati, a cominciare da quelli affetti da malattie rare. C’è bisogno di rivedere trattamenti terapeutici in parte obsoleti o comunque scarsamente efficaci nel contrastare malattie sempre più complesse e spesso concomitanti. Accanto alla tradizionale competenza clinica, che deve tendere verso una direzione sempre più specialistica, occorrerà mantenere fermo l’obiettivo di una formazione di base che consenta al medico di avere una visione del malato il più ampia possibile. Ripensare totalmente i corsi di laurea in Medicina e Chirurgia e di formazione specialistica potrebbe essere una sfida difficile ma coraggiosa: sarebbe auspicabile seguire altri modelli incentrati su un percorso formativo, per gli studenti di Medicina, comune per i primi anni e poi orientato al futuro specialistico in ospedali di formazione dove sarà per loro possibile continuare poi a lavorare. Un mix virtuoso di passato e futuro.

Sono questi i temi più importanti su cui la Scuola di Medicina è chiamata a riflettere, anche considerando le forti implicazioni di natura economica e l’ormai indifferibile necessità di ripensare gli assetti organizzativi della salute, con l’obiettivo di una sanità sostenibile e accessibile.

A proposito di ricerca. Siamo proprio sicuri che la ricerca scientifica sia indipendente? Attualmente il 92% delle pubblicazioni scientifiche, anche su riviste di grande prestigio, sono “sostenute” dalle case farmaceutiche e molti medici e scienziati illustri che spesso redigono linee guida internazionali hanno enormi conflitti di interesse, anche se dichiarati. Nessuna insinuazione, ma una piccola riflessione va fatta.

pcdattolo@gmail.com

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