L’attività del medico nel post COVID: un cambiamento in divenire

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Gianfranco Gensini

 

Gianfranco Gensini
Direttore Scientifico dell’IRCCS MultiMedica

 

“Ciò che è inquietante non è che il mondo si trasformi in un completo dominio della tecnica ma che l’uomo non sia affatto preparato a questo radicale mutamento e, ancor peggio, che non sappia, attraverso la riflessione, confrontarsi con ciò che sta emergendo nella nostra epoca”
Martin Heidegger

 

Se è indubbio che l’attività del medico sta cambiando, quello che sta avvenendo fino ad adesso non può ancora definirsi una vera trasformazione. Alla domanda: “Come lavorerà il medico fra due anni?” dobbiamo rispondere che è probabile lavorerà sostanzialmente come oggi.

Per attuare una qualsiasi variazione di assetto significativa delle attività del medico occorrono tempi più lunghi, sebbene COVID-19 abbia dato un importante impulso al cambiamento.

La strada è stata comunque tracciata, con la tendenza a un’evoluzione della funzione del medico, con l’informatizzazione che sicuramente sarà un elemento di rafforzamento e di miglioramento della sua efficienza. Le tecnologie digitali avranno un’importanza molto ampia nel ridisegnare e nel velocizzare i processi operativi della professione medica.

Ma non basterà il cambiamento del medico. Anche il cittadino-paziente dovrà essere accompagnato in un’evoluzione del suo rapporto con la sanità e con il medico.

Prima di prendere in esame il cambiamento dell’attività professionale nella pratica occorre però fare alcune riflessioni sul momento storico che stiamo vivendo e sul cambiamento che sta investendo più in generale la Medicina e i processi di cura.

La pandemia da SARS-CoV-2 è il più grande shock a livello globale degli ultimi decenni. Un vero e proprio tsunami che ha causato milioni di vittime, devastato l’economia e portato a conseguenze molteplici.

Come spesso accade nei momenti di crisi occorre rimettersi in discussione, nel caso specifico facendo un’analisi dello stile di vita, del concetto di salute e del modo di gestire la sanità. Non è più il tempo di un concetto di salute di tipo individuale ma è necessario acquisire un concetto di salute globale, una salute unica, la one health degli anglofoni. Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità, l’Organizzazione mondiale del mondo animale (OIE) e la Food and Agriculture Organization (FAO) la salute degli uomini è necessariamente connessa con la salute degli animali, dell’ambiente e ancora più in generale del pianeta. In una nota di Lancet Planetary Health dell’agosto 2020 si tracciano linee di connessione fra la pandemia da SARS-CoV-2, la crisi ambientale e la crisi climatica in corso.

Lo shock che abbiamo vissuto e che stiamo ancora vivendo con la pandemia ci sta portando alla consapevolezza che viviamo all’interno di un sistema di cui fanno parte persone, animali, piante e in generale l’ambiente in cui tutti siamo immersi.

D’altra parte, se è vero che COVID-19 ha dato un grande impulso alla riflessione e al cambiamento, molti dei processi e degli sviluppi che stiamo toccando con mano stavano già maturando.

Una medicina precisa

Grazie allo sviluppo delle conoscenze e delle tecnologie nell’ambito della genomica e di tutte le medomiche (proteomica, metabolomica, radiomica ecc.) possiamo ad esempio analizzare il nostro genoma e possiamo anche capire la risposta del nostro genoma all’ambiente (epigenomica).Questa è già di per sé una rivoluzione. In passato le malattie si curavano alla comparsa dei sintomi, mentre oggi è possibile conoscere non solo la predisposizione, ma anche in molti casi la capacità di risposta alle terapie e quindi l’efficacia e il rischio di effetti collaterali.

Ci si è accorti che le prove di efficacia dei farmaci, basate su studi condotti su grandi numeri ma su pazienti sostanzialmente standardizzati, non sempre sono rappresentative di ciò che accade nel singolo paziente. Si sta affermando quindi un concetto di medicina cucito sulle differenze individuali, che tiene conto delle differenze genetiche, dell’ambiente, delle caratteristiche del microbioma e dello stile di vita delle singole persone. La Medicina diventa quindi Medicina di precisione o Medicina delle 4 P in quanto: personalizzata, perché ciascun individuo ha caratteristiche proprie ed è geneticamente unico, preventiva, predittiva e partecipativa. Infatti, anche il paziente può e dovrebbe assumere un ruolo attivo e decisivo nella gestione della propria salute e partecipare alle scelte diagnostiche e terapeutiche.

In prospettiva, quindi, la Medicina di precisione acquisirà sempre più spazio e rilevanza anche grazie al parallelo sviluppo del mondo digitale. Con la possibilità di raccogliere e registrare in maniera automatica i dati attraverso il riconoscimento vocale e le interconnessioni delle raccolte di dati, le caratteristiche del paziente e le osservazioni del medico avremo quindi la possibilità di prevedere nell’ambito della popolazione generale gli elementi distintivi che possono portare a un diverso andamento clinico per il singolo paziente. Si andrà verso la creazione di un deposito generale di dati clinici di riferimento nel quale confluiranno i dati raccolti durante la visita e quelli raccolti automaticamente in relazione alle indagini a cui il paziente si sottopone o in occasione dei ricoveri in ospedale.

Grazie al supporto della tecnologia, i medici avranno a disposizione un’analisi dei fattori di rischio, degli stili di vita, dei sintomi, delle caratteristiche genetiche e degli esami diagnostici del paziente e potranno scegliere il migliore percorso terapeutico per quel particolare paziente. In questa direzione esistono, molto opportunamente, iniziative del Ministero della Salute sul modello predittivo utile a disegnare, avendole in precedenza previste, le necessità future nel breve, medio e lungo periodo.

Nella stessa direzione vanno anche i bandi di ricerca emanati nell’ambito del Piano Operativo Salute, sulle traiettorie prevedibili in vari settori della salute quali, appunto, l’e-health, la medicina predittiva e personalizzata, la bioinformatica e l’impegno per l’invecchiamento attivo.

Allo stesso tempo la possibilità di utilizzare tecnologie digitali nella gestione dei percorsi di cura può rappresentare un altro elemento di estrema importanza nel favorire l’aderenza terapeutica e nell’individuare indicatori adatti a capire se e quanto i piani diagnostico terapeutici possano essere realizzati nei diversi contesti. Al riguardo uno strumento di estrema importanza potrà venire anche dall’applicazione ai PDTA della tecnica HACCP, Hazard Analysis of Critical Control Points. Tale sistema, sviluppato nell’ambito della qualità totale di processo, viene oggi introdotto nella Sanità, con l’obiettivo di individuare e affrontare in modo focalizzato le fasi dei processi sanitari a maggiore complessità, incertezza e rischio di errori, consentendo quindi di individuare gli snodi a maggiore densità decisionale e a maggiore rischio di comportamenti inappropriati. Conseguentemente, si creano indicazioni precise, stringenti per quanto possibile, di come comportarsi anche in aree che possono non essere ricche di elementi di evidenza di alto profilo.

Tecnologie e trasformazione digitale sono in grado non solo di offrire un solido sostegno all’attività del medico, ma anche di aprire orizzonti diversi e più ampi.

Un mondo globale

Viviamo in un mondo sempre più connesso e globale. Ciascuno di noi può contribuire a un sapere più ampio. La pandemia anche su questo ha fatto scuola: fin dai primi mesi c’è stata una collaborazione collettiva globale e questo lavoro di squadra è stato fondamentale per imparare insieme ad acquisire conoscenze sul nuovo coronavirus e a individuare comportamenti appropriati.

Quel che è successo per la pandemia è la dimostrazione di un cambiamento che è in atto fin dall’avvento del digitale. Un tempo il medico lavorava principalmente da solo, in un rapporto 1 a 1 con il paziente, oggi invece si sta trasformando il modo di lavorare e di organizzarsi. Il confronto tra colleghi della stessa specialità ma ancora più spesso di altri ambiti della Medicina è all’ordine del giorno. La Medicina contemporanea, infatti, si trova di fronte sempre più spesso a pazienti complessi in cui le comorbilità o le multimorbilità richiedono di essere affrontate da team, squadre multidisciplinari. È questa la ragione della nascita di molteplici squadre come per esempio Heart Team, Stroke Team o Breast Team. Anche su questo è verosimile ma soprattutto necessario che in futuro si realizzino sviluppi ulteriori.

La pratica quotidiana

Questi cambiamenti che stanno interessando la Medicina si traducono inevitabilmente in una nuova organizzazione del lavoro e del rapporto medico-paziente. Grazie ai nuovi strumenti digitali il medico si troverà sempre più sgravato da ripetitive attività di tipo burocratico e cambierà la modalità di gestione del paziente, in particolare di quello cronico.

Lo sgravio delle operazioni ripetitive dovrebbe tradursi nella possibilità di dedicare più tempo al paziente. Eric Topol, il principale esperto al mondo di Medicina Digitale, afferma che il digitale aiuterà il medico a riguadagnare il lato umano della Medicina favorendo lo sviluppo di una maggiore empatia.

Questo tempo guadagnato dovrà essere speso a favore di un costante aggiornamento professionale e per una maggiore interazione e collaborazione con gli altri colleghi in modo che si sviluppi una più ampia interscambiabilità dei medici nei diversi ruoli.

Cambierà anche il modo di fare le visite: non solo tecnologie per effettuare valutazioni diagnostiche in tempi più rapidi ma sempre più spesso cura del paziente a distanza, mediante telemedicina.

La pandemia ha indotto una forte accelerazione per questo strumento ed è stata una importante palestra per i medici. Si è rivelata lo strumento più adeguato alla gestione delle cronicità, in quanto i pazienti hanno potuto proseguire i controlli terapeutici e sono stati tutelati dal rischio di infezione. Dal punto di vista regolatorio lo sviluppo delle linee guida ha dato un supporto ai medici che si sono sentiti tutelati sia in termini di responsabilità sia per quanto riguarda il riconoscimento economico della prestazione erogata. Sulla base del nuovo documento, infatti, le prestazioni on line saranno tariffate, rendicontate e se previsto saranno anche sottoposte a ticket. Nel post pandemia quindi il teleconsulto e la televisita diventeranno strumenti di sorveglianza clinica e di valutazione a distanza dell’effetto e dell’efficacia terapeutici, ma se si riuscirà a creare una maggiore integrazione e collaborazione tra ospedali e medici di Medicina Generale cambierà anche il concetto di ospedale. “Ospedali senza pareti”, slogan semplice ma di effetto, con un numero sempre più ampio di persone curate a casa, come preconizzato, e proiettato verso l’anno 2000 da Florence Nightingale, che sognava un mondo della sanità in cui venissero aboliti gli ospedali e i pazienti fossero assistiti nelle loro case, fra le pareti domestiche e con minori costi per il servizio sanitario.

Per realizzare questo occorrerà una grande applicazione del lavoro collettivo, una grande attenzione all’empatia e alla comunicazione con il paziente ma anche la volontà da parte del medico di crescere professionalmente. Il medico dovrà porsi nei confronti dei nuovi strumenti con un atteggiamento positivo: la tecnologia sarà un aiuto, non dovrà più essere considerata una rivale dalla quale guardarsi con sospetto.

gfgensini@gmail.com

Fig 1 Gensini

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