La presa in carico condivisa del paziente complesso tra ospedale e territorio: l’esperienza del GIROT all’interno della USL Toscana Centro

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Enrico Benvenuti

Enrico Benvenuti
Direttore SOC Geriatria Firenze-Empoli e Responsabile GIROT AUSL Toscana Centro. Medico Geriatra dipendente Ospedale “I Fraticini” INRCA dal 1999 al 2006 quando insieme al gruppo geriatrico è stato trasferito presso l’ASF 10. Dal 2009 Responsabile dell’Unità Funzionale di Ortogeriatria. Dal 2015 Responsabile della Geriatria ASF 10. Si è occupato dei disturbi del movimento nell’anziano fin dagli anni della specializzazione

Matteo Bulgaresi

 

Matteo Bulgaresi
Medico Strutturato SOC Geriatria Firenze-Empoli

 

La crisi sanitaria, determinata dalla pandemia SARS-CoV-2, ha repentinamente indotto a un ripensamento sul tema della cura e dell’organizzazione dei servizi del paziente in età geriatrica. L’ospedale del futuro deve poter abbattere i limiti mentali e strutturali così da potersi proiettare nel territorio. Tenendo conto di quanto espresso, l’Azienda USL Toscana Centro ha messo a punto un modello di cura integrato tra ospedale e territorio, chiamato GIROT (Gruppi di Intervento Rapido Ospedale Territorio). Il GIROT è composto da un’équipe multiprofessionale specialistica medica (geriatra, internista ecc.) e infermieristica che prende in carico i malati segnalati dal medico di medicina generale, dal medico dell’Ospedale e dall’ACOT.

Parole chiave:
ospedale e territorio, paziente complesso, SARS-CoV-2, RSA, Geriatria

La recente crisi sanitaria, determinata dalla pandemia SARS-CoV-2, ha repentinamente indotto a un ripensamento sul tema della cura e dell’organizzazione dei servizi del paziente in età geriatrica sul territorio e specialmente nelle RSA. È noto che l’approccio olistico multidimensionale e interdisciplinare rappresenta il miglior metodo per dare risposta alle molteplici necessità del paziente anziano. La maggiore difficoltà nell’organizzare un modello così strutturato risiede in un problema culturale, per cui medici e operatori sanitari sono abituati a lavorare in “comparti” di assistenza, non comunicanti tra loro. Seguendo, vice versa, un approccio olistico, le cure ospedaliere dovrebbero essere bilanciate e integrate in modo interdisciplinare con le cure domiciliari e territoriali, in cui il medico di medicina generale rimane il principale artefice. L’obiettivo è giungere a un’équipe unica di cura fra ospedale e territorio, per dare risposta in modo integrato ai bisogni del paziente anziano complesso.

Questi principi furono già espressi in un articolo pubblicato nel 2013 dal BMJ, che ha definito l’ospedale del futuro without walls (“senza muri”): un ospedale che non solo svolge la propria attività per le emergenze e ammissioni/dimissioni, ma anche si proietta nel territorio in modo da intercettare il paziente complesso a casa, con la possibilità di utilizzare già in questo setting una diagnostica strumentale di base e pianificare una cura proporzionata alla “resilienza” del paziente, evitando così lo stress di un’inutile ospedalizzazione, in modo da raggiungere un giusto equilibrio tra “ageismo” e “accanimento”.

Tenendo conto di quanto espresso, il Dipartimento delle Specialistiche Mediche della Azienda USL Toscana Centro ha messo a punto un modello di cura integrato tra ospedale e territorio, chiamato GIROT (Gruppi di Intervento Rapido Ospedale Territorio), rivolto al paziente complesso, di solito anziano.

Descrizione del GIROT

Il GIROT è composto da un’équipe multiprofessionale specialistica medica (geriatra, internista, cardiologo, neurologo, pneumologo ecc.) e infermieristica che prende in carico i malati segnalati dal medico di medicina generale, dal medico dell’Ospedale e dall’ACOT (in accordo con il medico di medicina generale). Il servizio è attivo dal lunedì al sabato. La sede fisica, dove è presente l’infermiere che coordina le attività, è situata presso le ACOT per tutte le zone dell’Azienda USL Toscana Centro, dove saranno presenti i GIROT. L’infermiere e il medico tutor del GIROT svolgono la funzione di triage/percorso. Le segnalazioni sono raccolte telefonicamente oppure attingendo direttamente a una mail di servizio (specificatamente dedicata) o alla cartella condivisa attraverso Caribell.

Strumentazione del GIROT

Per intervenire rapidamente al domicilio del paziente, il GIROT utilizza una diagnostica strumentale di primo livello, comprensiva di ecografia, ECG, emogasanalisi e radiografia portatile. Lo specialista di fronte al paziente anziano riacutizzato può avere accesso rapidamente a tutti i sistemi di cura e diagnosi dell’ospedale: day service, day hospital, Cure Intermedie, fino al ricovero diretto nei reparti per acuti, senza ricorrere al Pronto Soccorso. È possibile, inoltre, impostare un progetto di riabilitazione/riattivazione/supporto nutrizionale e socio-assistenziale. Il GIROT lavora in sinergia con il Servizio Specialistico di Cure Palliative.

Il girot in epoca COVID

Durante la pandemia Sars-CoV-2 il GIROT, insieme a USCA e medici di medicina generale, d’intesa con la task-force Socio-sanitaria dell’Azienda USL Toscana Centro, ha svolto il proprio servizio prendendo in carico i pazienti SARS-CoV-2 positivi all’interno delle RSA, in ottemperanza all’Ordinanza Regionale n. 28 del 7 aprile 2020. Le strutture colpite dalla pandemia sono state prese in carico dal GIROT costituito da specialisti dell’ospedale (geriatri e internisti dell’Azienda USL Toscana Centro e AOU Careggi) e da un’équipe infermieristica, indicata dal Dipartimento Infermieristico Ostetrico, con l’obiettivo di trasformare una parte della RSA in Cure Intermedie di tipo III, per accogliere i pazienti positivi all’interno di un “reparto bolla” di isolamento. Il GIROT ha organizzato i percorsi pulito-sporco all’interno delle strutture secondo un modello standardizzato, seguendo le indicazioni della valutazione igienico-sanitaria e del Servizio Prevenzione e Protezione Luoghi di Lavoro. Stante l’elevato numero di operatori colpiti dalla malattia, nelle strutture in cui il personale addetto all’assistenza risultava carente è stata attuata un’integrazione di infermieri e OSS della ASL per supplire al bisogno.

All’interno delle RSA colpite da SARS-CoV-2 vi è stata la presenza quotidiana del medico del GIROT e delle USCA. I pazienti sono stati sottoposti a una mini valutazione multidimensionale, che ha permesso di identificare quelli più fragili, suddivisi, poi, secondo un criterio di priorità clinica che ha previsto la presa in carico medica e infermieristica a seconda della gravità dei pazienti (codice rosso = paziente con sintomi respiratori o gastroenterici rilevanti, con valutazione clinica anche più volte al giorno; giallo = pazienti con sintomi clinici di tipo lieve con valutazione trisettimanale; verde = pazienti asintomatici con valutazione settimanale). In tempi brevissimi (inferiori a 24 ore) la struttura è stata rifornita di farmaci, ossigeno, integratori alimentari di tipo calorico e presidi sanitari; sono stati prescritti esami ematici e radiologici (con sistema di radiografia portatile). Il personale medico del GIROT ha utilizzato l’ecografo (per ecografia clinica bed-side), EGA ed elettrocardiografo per una diagnostica strumentale di primo livello. Le cure sono state pianificate in accordo con i medici dell’USCA e il medico di medicina generale (con comunicazioni nella fase acuta quotidiana), così come si è provveduto a una costante informazione dei familiari dei pazienti sintomatici.
In casi selezionati, quando si reputava fosse necessario elevare l’intensità delle cure, i pazienti sono stati trasferiti direttamente in ospedale o in Cure Intermedie.

I dati raccolti da ottobre 2020 al 15 febbraio 2021 indicano la presa in carico di oltre 50 strutture, per un totale di oltre 1.700 pazienti con una mortalità inferiore alla media nazionale e internazionale (18-20%) e un tasso di ricovero inferiore al 7% per tutta la durata di questo periodo, dimostrando che un modello di cura mantenuto all’interno del luogo dove l’anziano vive favorisce la guarigione e la ripresa in termini funzionali.

In conclusione, l’esperienza COVID nelle RSA mette in luce che un modello di cura multidimensionale e interdisciplinare che prenda gli anziani in carico all’intero del loro ambiente di vita e si serva di una diagnostica strumentale di primo livello, di assistenza infermieristica e di cure adeguate è la migliore risposta per il paziente anziano complesso riacutizzato.


enrico.benvenuti@uslcentro.toscana.it
matteo.bulgaresi@uslcentro.toscana.it


Riccardo Barucci, Ilaria del Lungo, Marina Cappugi
Medici Strutturati SOC Geriatria Firenze-Empoli

Donatella Calvani
Direttore SOC Geriatria Prato

Carlo Adriano Biagini
Direttore SOC Geriatria Pistoia

Andrea Ungar
Direttore Geriatria UTIG AOU Careggi e Università degli Studi di Firenze

Alberto Fortini
Direttore SOC Medicina Interna NSGD

Fiorella Piani
Responsabile f.f. SOC Medicina Interna OSMA

Giancarlo Landini
Direttore Dipartimento Specialistiche Mediche Azienda USL Toscana Centro

Marco Nerattini
Direttore SDS Firenze

Lorenzo Baggiani
Direttore SOS Cure Primarie Firenze

Paolo Zoppi
Direttore di Dipartimento Assistenza Infermieristica Ostetrica e Sanitaria

ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI della provincia DI FIRENZE


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