La vita sessuale nella terza età

Anna Ghizzani

Anna Ghizzani
Laurea in Medicina e Chirurgia 1977. Specializzazione in Ostetricia e Ginecologia 1982, Università di Siena. Diploma Sexual Therapy Teaching Program, Cornell University Medical Center 1989) e Human Sexuality Program, Mt. Sinai School of Medicine, 1986, New York, USA. Gli interessi professionali includono dolore sessuale e riabilitazione sessuale dopo tumore

 

L’invecchiamento dipende da genetica, stile di vita, ambiente sociale, assetto psicologico e malattie. Erezione e lubrificazione dipendono dai sistemi endocrino, neurologico e vascolare e la diminuzione di estrogeni e testosterone dà atrofia vaginale e problemi sessuali. Il medico di famiglia cura e aiuta il paziente a cambiare abitudini, ma la terapia sessuale interviene se la disfunzione è su base emotiva.

 

Parole chiave:
invecchiamento, sessualità, uomini, donne, terapia sessuale

Che cosa è l’invecchiamento?

La definizione di un vecchio dizionario sembra calzante: “Deterioramento graduale di un organismo maturo che è provocato da cambiamenti inevitabili portati dal tempo” (Stedman’s Medical Dictionary, 25th ed.) La sfida della Medicina, che si deve occupare di un numero sempre crescente di anziani, è di distinguere l’invecchiamento fisiologico in buona salute da quello patologico. Come sappiamo, con l’aumentare dell’età aumenta l’incidenza delle patologie croniche e delle disabilità che peggiorano le condizioni dell’invecchiamento. È quindi necessario saper riconoscere i processi inevitabili, irreversibili, progressivi e programmati geneticamente che costituiscono l’invecchiamento primario e che avvengono anche in condizioni ottimali dai danni portati dallo stile di vita, dall’inquinamento ambientale e dalle patologie, cioè l’invecchiamento secondario.

Una volta escluse le patologie, i fattori che contribuiscono alla variabilità dei modi d’invecchiare sono il corredo genetico, lo stile di vita, l’ambiente sociale e l’assetto psicologico. Qui vale la pena di soffermarsi. Le abitudini di vita, l’influenza dell’ambiente e l’atteggiamento emotivo sono fattori modificabili che si può imparare a controllare per vivere meglio perché invecchiare non sia un processo subito ma un evento dinamico, per quanto possibile. Acquisire una consapevolezza riguardo al vivere positivo e salutare è particolarmente utile per le relazioni sessuali. La componente organica della risposta erotica subisce l’insulto del tempo, il deterioramento dei sistemi che la sostengono e del tono dell’umore, ma rappresenta una fonte di soddisfazione fisica ed emotiva per tutte le coppie armoniche fin nella tarda età. È dunque importante non accettare supinamente gli eventi negativi.

Sulle probabilità di invecchiamento più o meno positivo pesano alcune condizioni, come l’obesità, la sedentarietà e il fumo e patologie come il diabete, l’ipertensione e l’ipercolesterolemia. Tutte queste sono destinate a peggiorare con la vecchiaia, ma rispondono in maniera sorprendente ai cambiamenti dello stile di vita. L’attività fisica e un regime alimentare adeguato migliorano sensibilmente la regolazione della glicemia e della pressione che si riflettono sul senso di benessere e sulla capacità sessuale, soprattutto del maschio. Va da sé che la consapevolezza personale e una guida attenta possono cambiare il destino geriatrico e sessuale di alcuni pazienti.

Rifacendosi al concetto d’invecchiamento come deterioramento graduale e progressivo di un organismo e di tutti gli organi e sistemi che lo compongono, possiamo capire in che modo i cambiamenti metabolici influenzano la risposta sessuale. Sia nei maschi che nelle femmine, la trasformazione dei genitali che tutti possiamo osservare in risposta allo stimolo erotico è governata dai sistemi endocrino, neurologico e vascolare che sono soggetti al deterioramento dell’età. In queste circostanze è inevitabile che la capacità di risposta diminuisca e rallenti anche di fronte a uno stimolo erotico adeguato. Le alterazioni si manifestano in maniera diversa negli uomini e nelle donne, perché l’anatomia e la funzione dei genitali sono profondamente diverse. Nei due sessi è comunque sempre un processo sostenuto dal sistema endocrino, trasmesso dal sistema neurologico ed effettuato attraverso modificazioni locali del sistema vascolare, che sostiene erezione e lubrificazione.

Le differenze tra uomo e donna sono influenzate non solo dai processi biochimici, ma anche da condizionamenti culturali che mediano fattori quali l’esposizione al rischio, la percezione dei sintomi, il ricorso alle cure e l’aderenza alle terapie. In particolare, la suscettibilità per il rischio cardiovascolare rimarca la relazione tra fisiologia e stile di vita, che è diversa fra uomini e donne e che include elementi socioculturali come la nutrizione, l’attività fisica, il fumo e lo stress psicosociale che, in linea di massima, giocano a sfavore dell’uomo. Dall’altra parte, alla menopausa è associato un aumento del rischio cardio vascolare per il quale il clima estrogenico dell’età fertile aveva garantito protezione. Per questa ragione, la menopausa precoce è riconosciuta come un fattore di rischio per eventi come ictus o infarto che colpiscono le donne dopo i 70 anni, mentre il danno coronarico è il più frequente per uomini di tutte le età.

Le differenze di genere

Per vedere cosa succede con l’invecchiamento, possiamo partire dalla menopausa. Si presenta a un’età media di 52 anni, è caratterizzata da una diminuzione nella produzione degli estrogeni e rappresenta una specie di spartiacque endocrino per le donne; però i meccanismi veri e propri dell’invecchiamento che riguardano il sistema cardiocircolatorio e il metabolismo si presentano alla fine della VI decade, quando per convenzione inizia la vecchiaia. La ridotta produzione di estrogeni in menopausa si riflette sul funzionamento degli organi bersaglio: il sistema vasomotorio, il basso tratto genitale e il metabolismo osseo. Il malfunzionamento di questi sistemi e apparati dà rispettivamente le caldane, l’atrofia genitale e l’osteoporosi che si manifestano in tempi diversi: precocemente, entro qualche anno e in modo tardivo.

Le caldane sono un effetto vasomotorio molto disturbante per la vita sociale e per l’attività lavorativa. Quando capitano di notte, alterano la qualità del riposo con stanchezza, nervosismo e difficoltà di concentrazione.

L’atrofia peggiora la funzionalità dei genitali esterni e degli organi pelvici. Si istaura in modo lento e graduale, riguarda mucosa, muscoli e legamenti e va avanti nel tempo con un impatto negativo sia sul benessere che sulla sessualità. La mucosa atrofica perde la capacità di mantenere il pH vaginale e di difendersi contro batteri e miceti; per questo le vaginiti sono comuni nelle signore d’età. La riduzione degli estrogeni indebolisce i legamenti e i muscoli del pavimento pelvico, che sono le strutture di sostegno di utero e vescica; da qui originano l’incontinenza urinaria e il prolasso dell’utero, anch’esse condizioni ben note. L’assottigliamento atrofico della mucosa di rivestimento dei genitali comporta una riduzione della capacità funzionale con perdita di elasticità e di lubrificazione, qualità essenziali per una sessualità attiva. Quando i tessuti diventano meno elastici e la mucosa non produce una lubrificazione sufficiente, la penetrazione si fa difficoltosa, dolorosa o del tutto impossibile. L’alterazione dei tessuti avviene lentamente ma è inevitabile nel lungo periodo. A dare un quadro più o meno precoce o più o meno grave concorrono tanti fattori: l’età alla menopausa, lo stato di salute generale e l’assetto genetico. Anche lo stile di vita sessuale, cioè la frequenza dei rapporti, ha importanza per il mantenimento di queste funzioni. Infatti, il sistema “vagina” è mantenuto in attività dalla risposta erotica che produce la lubrificazione e dalla penetrazione che stimola i tessuti elastici.

L’osteoporosi è una condizione progressiva e rappresenta una patologia importante nell’età avanzata; trova il suo inizio nella ridotta produzione di estrogeni che rallenta la fissazione del calcio nelle ossa e indebolisce la struttura trabecolare.

La regolazione del profilo lipidico, della pressione sanguigna, della glicemia e del deposito di grasso addominale risentono della diminuzione degli estrogeni e tendono a peggiorare. Dipendono, però, anche da errori alimentari e dalla propensione femminile verso la sedentarietà che aumenta andando avanti negli anni. In questo senso possono essere considerati come fattori di rischio modificabile e quindi un campo dove l’aiuto del medico può essere cruciale per il benessere della paziente. Anche la tendenza all’ansia e l’instabilità dell’umore rispondono ai cambiamenti del clima estrogenico e colpiscono le donne con una frequenza doppia degli uomini; per questo le fluttuazioni ormonali tipiche della transizione menopausale accentuano la suscettibilità agli eventi stressanti e agli stati d’ansia e di depressione nelle persone predisposte.

L’invecchiamento nell’uomo sano si manifesta dopo i 60 anni e riguarda il metabolismo e i sistemi cardiocircolatorio, neurologico ed endocrino come nella donna. L’uomo, però, è più soggetto a patologie come il diabete, l’ipertensione e le malattie cardiache e ai danni del fumo. In specifico, il diabete, l’ipertensione e il fumo hanno un’azione diretta sull’endotelio vascolare e lo danneggiano in maniera sinergica quando sono associati in uno stesso individuo. Il loro meccanismo d’azione si esplica attraverso la ridotta capacità del vaso di dilatarsi e di assumere ossigeno dai polmoni. Alla minor disponibilità di ossigeno seguono la sofferenza ipossica di tutti i tessuti e organi irrorati da questo sangue impoverito e il danno cardiovascolare. In particolare, la relazione tra malattia cardiovascolare e disfunzione erettile passa per il danno a carico dell’endotelio che riduce la produzione di ossido nitrico e la capacità del vaso di dilatarsi. L’erezione che modifica i genitali maschili in risposta allo stimolo erotico ha bisogno di un sistema neurologico integro e di una produzione di ormoni androgeni adeguata, ma nell’ultima fase è principalmente un fenomeno su base vascolare. Per questo motivo, ci dobbiamo aspettare che nei pazienti con una patologia predisponente la funzione sessuale sia colpita più di quanto sarebbe normale aspettarsi per l’età.

I cambiamenti endocrini nell’uomo non sono segnalati da un evento macroscopico come la menopausa, ma il sistema coinvolto è sempre l’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi che regola la produzione degli estrogeni e quella degli androgeni. A differenza della donna, per la quale la produzione di estrogeni rimane stabile fino alla pre-menopausa, nell’uomo la riduzione di piccole quote di testosterone (1% annuo) inizia intorno ai quarant’anni, molto tempo prima dei fenomeni dell’invecchiamento che arrivano nella VI decade. Il testosterone ha un impatto positivo su vari aspetti del benessere e della sessualità maschile. Sostiene la capacità erettile, il desiderio sessuale, l’orgasmo e la soddisfazione erotica, oltre al senso soggettivo di benessere e aspetti metabolici come il trofismo della massa muscolare e la forza fisica che si riducono quando viene a mancare; lo stesso succede alla capacità cognitiva mentre peggiorano condizioni negative come la sarcopenia, la rarefazione ossea e l’anemia.

Caratteristica di estrogeni e testosterone è di essere prodotti in maniera ciclica, con il mantenimento di un certo ritmo nell’unità di tempo. A differenza degli estrogeni che sono liberati con un ritmo circa mensile, gli androgeni lo sono giornalmente con un ritmo circadiano che manca nell’invecchiamento: si perde il picco della mattina e le concentrazioni non variano nell’arco della giornata. Questo è il secondo fattore che, insieme alla ridotta quantità, influenza negativamente la funzione sessuale anche se le ampie variazioni tra individui suggeriscono che lo stato di salute generale, la presenza di malattie croniche e la qualità della relazione di coppia giochino un ruolo per la vita sessuale anche in questa fascia d’età.

Che cosa può fare il medico?

Le patologie che incidono sul sistema cardiocircolatorio sono considerate fattori di rischio modificabili perché rispondono ai cambiamenti di stile di vita. Purtroppo è difficile che una persona riesca a cambiare abitudini senza aiuto. Chi la può consigliare con autorevolezza sulle scelte per il benessere e la sessualità è il medico di famiglia che conosce lo stato di salute, lo stile di vita e l’ambiente familiare e che può inquadrare al meglio un problema. Bisogna però riconoscere che parlare di sessualità con il proprio medico non è facile perché la tanta familiarità può costituire un deterrente. Pensiamo all’esistenza di una relazione extraconiugale o a un comportamento intimo che non si vogliono rivelare, pensiamo al medico che si sente inopportuno ad affrontare per primo un argomento delicato oppure a un certo divario d’età: la persona d’età verso il medico giovane, l’adolescente verso quello più anziano. L’argomento della sessualità può essere affrontato più facilmente da uno specialista come il ginecologo o l’urologo perché è consequenziale agli argomenti che trattano. Infatti, è del tutto pertinente far seguire alla visita urologica o ginecologica una domanda come “va tutto bene ai rapporti?” Una frase semplice da parte del medico che potrebbe essere cruciale per aiutare il paziente a superare il suo imbarazzo e ottenere l’aiuto di cui ha bisogno.

Per mantenere la capacità sessuale, il ginecologo cura il trofismo del basso tratto vaginale e ha molti strumenti a sua disposizione: i farmaci locali, la terapia ormonale sostitutiva, i SERM specifici per i genitali esterni e le nuove terapie fisiche per la ricostruzione dell’epitelio vaginale. A questi si aggiunge il dilatatore vaginale che è usato in Medicina Sessuale per risolvere le difficoltà di penetrazione in disfunzioni senza causa organica apparente, come sono il vaginismo e la vulvo vestibolite (o vulvodinia). La sua associazione con i farmaci specifici ne migliora l’efficacia contro il dolore sessuale da atrofia.

L’urologo cura la difficoltà erettile su base organica con la somministrazione di farmaci orali o transuretrali, con le iniezioni intracavernose oppure con interventi più complessi.

La terapia sessuale

Non sempre l’intervento medico è sufficiente a risolvere le difficoltà del comportamento sessuale perché non può curare il senso di inadeguatezza e l’aspettativa del fallimento che accompagnano la disfunzione organica e neppure i conflitti relazionali. Tanto più l’inefficacia dei farmaci è provata quando manca una patologia e la causa risiede in un disagio psicologico nei confronti della sessualità o nella difficoltà di accettare se stessi come partner desiderabili. Qui si entra nel campo della terapia sessuale che interviene sulla disfunzione con esercizi mirati per modificare il comportamento disfunzionale e ricreare interazioni intime emotivamente soddisfacenti. Gli interventi di terapia sessuale comportamentale si possono proporre a coppie che mantengono un legame emotivo nonostante le difficoltà sessuali. In corso di terapia spesso vediamo che la relazione intima migliora perché si rimuovono gli ostacoli che impediscono di esprimere amore. Com’è ovvio, l’armonia promuove e rinforza l’esperienza della sessualità e la soddisfazione emotiva. Per l’importanza che gioca l’equilibrio diadico, non è auspicabile proporre un intervento di terapia sessuale in coppie che hanno una relazione ostile, quando c’è risentimento o rifiuto del partner o quando, pur senza un’ostilità evidente, c’è indifferenza. In questi casi, è indicato un intervento di psicoterapia per rendere consapevole la coppia dei conflitti alla base delle interazioni negative.


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